低出生體質(zhì)量兒PICC置管并發(fā)癥比較及細節(jié)管理策略

周潔玉, 畢榮華, 陶　鶯, 陳　穎

(江蘇大學附屬醫(yī)院 兒科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001)

低出生體質(zhì)量兒PICC置管并發(fā)癥比較及細節(jié)管理策略

周潔玉, 畢榮華, 陶鶯, 陳穎

(江蘇大學附屬醫(yī)院 兒科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001)

摘要:目的分析低出生體質(zhì)量兒PICC并發(fā)癥，探討最佳置管途徑，提出置管細節(jié)管理策略。方法回顧性分析80例低出生體質(zhì)量兒PICC置管情況，比較上肢靜脈及下肢靜脈穿刺針數(shù)以及堵管率、靜脈炎、導管異位、送管困難等并發(fā)癥發(fā)生情況，探討穿刺細節(jié)，提出置管細節(jié)管理策略。結(jié)果上肢靜脈置管相對下肢靜脈并發(fā)癥少，但導管異位率和送管困難較下肢靜脈多；下肢靜脈的靜脈炎發(fā)生率和堵管率高于上肢靜脈。結(jié)論選擇最佳穿刺部位，掌握不同靜脈的解剖特點和穿刺技巧，加強細節(jié)管理，可減少PICC并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高工作效率。

關鍵詞:低出生體質(zhì)量兒; 經(jīng)外周中心靜脈置管術; 置管

低出生體質(zhì)量兒(LBWI)在各系統(tǒng)發(fā)育不成熟、喂養(yǎng)不耐受以及各種嚴重并發(fā)癥等因素的影響下，需要接受較長時間的胃腸外營養(yǎng)[1]。LBWI的靜脈輸液是臨床護理技術中的難題，如何給LBWI建立一個安全、有效、方便、較為長期的靜脈輸注通路一直是臨床護理關注的熱點問題。經(jīng)外周中心靜脈置管術(PICC)是一種從外周靜脈導入、前端位于中心靜脈的靜脈置管技術[2]。PICC能夠有效提高靜脈留置時間、減少患兒靜脈穿刺次數(shù)、減輕患兒痛苦，目前已廣泛用于新生兒重癥監(jiān)護病房[3]，PICC也為早產(chǎn)LBWI提供了一條安全、可靠的靜脈通路[4]。PICC常見靜脈穿刺部位為貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈等[5]，統(tǒng)稱為上肢靜脈；但當患兒雙上肢靜脈不明顯或被破壞無法進行靜脈置管時，將選擇大隱靜脈、腘靜脈、股靜脈等其他靜脈通路進行穿刺[6]，也有文獻[7]報道，極低出生體質(zhì)量兒進行 PICC 置管評估時顳淺靜脈應作為備選靜脈。本研究分析了LBWI不同途徑PICC的并發(fā)癥，探討最佳置管途徑，并提出置管細節(jié)管理策略，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

以2012年4月—2014年10月本院新生兒重癥監(jiān)護病房80例行PICC置管的LBWI為研究對象。納入標準：出生體質(zhì)量<2 500 g; 孕周<34周；置管時間>24 h; 出生時無血流感染、宮內(nèi)感染；家屬簽署知情同意書；排除肝腎功能不全和母體傳染性疾病者。將所有患兒分成上肢靜脈穿刺組58例和下肢靜脈穿刺組22例。上肢靜脈穿刺包括貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈，其中男32例、女26例；體質(zhì)量低于1 000 g的6例，1 000～1 499 g的36例，1 500～2 500 g的16例；胎齡小于30周的12例，胎齡30～34周46例；日齡小于3 d置管的21例，日齡在4～10 d置管的37例。下肢靜脈穿刺包括大隱靜脈、股靜脈，其中男12例、女10例；體質(zhì)量低于1 000 g的3例, 1 000～1 499 g的14例, 1 500～2 500 g的5例；胎齡小于30周的5例，胎齡30～34周17例；日齡小于3 d置管的7例，日齡在4～10天置管的15例。2組在體質(zhì)量、性別、胎齡及置管時日齡等基本資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2　方法

采用美國BD公司生產(chǎn)的1.9 Fr規(guī)格的PICC穿刺包，由具備 PICC穿刺資質(zhì)的護士穿刺置管。穿刺針順利進入血管，見回血并送管順利，直達預計長度。置管后常規(guī)行X線檢查，確定導管尖端位置。胸片顯示導管前端到達上腔靜脈中下段或下腔靜脈為置管成功[8]。如穿刺針未能進入血管，未見回血或血管破裂拔出為穿刺失敗。導管留置期間，嚴格按常規(guī)進行導管維護并監(jiān)測并發(fā)癥。常見并發(fā)癥包括: ① 送管困難[9]，指穿刺成功，導管送入不暢、有阻力無法送達上下腔靜脈，需要采用其他輔助措施; ② 導管異位[10], 指導管前端出現(xiàn)打折、彎曲或未達上腔靜脈中下段或下腔靜脈，或?qū)Ч芪恢眠^深進入右心房; ③ 導管堵塞[11]，指排除機械性因素，出現(xiàn)血栓性堵塞或非血栓性堵塞造成輸液不暢; ④ 靜脈炎[12]，指被穿刺血管出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或條索狀改變甚至有膿液滲出。

2結(jié)果

2.1　上肢靜脈和下肢靜脈穿刺針數(shù)比較

上肢靜脈和下肢靜脈相比，穿刺針數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明在穿刺置管方面上下肢靜脈無顯著差異。見表1。

表1　上肢靜脈和下肢靜脈穿刺針數(shù)比較[n(%)]

2.2　上下肢靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率匯總

置管后相關并發(fā)癥有很多種，1條靜脈可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥，本研究以相關靜脈具體并發(fā)癥和每條靜脈并發(fā)癥總發(fā)生率(1條靜脈上多種并發(fā)癥算1種)兩種方式來統(tǒng)計。結(jié)果顯示，貴要靜脈和肘正中靜脈并發(fā)癥的總發(fā)生率最低，頭靜脈導管異位送管困難、靜脈炎發(fā)生率最高，與其他部位比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。上肢靜脈置管相對下肢靜脈并發(fā)癥少，但導管異位率和送管困難較下肢靜脈多；下肢靜脈的靜脈炎發(fā)生率和堵管率高于上肢靜脈。見表2。

表2　上下肢靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3討論

隨著PICC技術在NICU的應用，低出生體質(zhì)量兒及危重新生兒的靜脈輸液也隨之得到了很好的解決[13]。PICC穿刺首選貴要靜脈和肘正中靜脈[4], 本研究結(jié)果顯示，上肢靜脈尤其是貴要靜脈和肘正中靜脈穿刺例數(shù)最多，一針成功率最高；出現(xiàn)堵管、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于其他靜脈，故可將貴要靜脈和肘正中靜脈作為首選靜脈。在本研究中，選擇頭靜脈置管的患兒有8例出現(xiàn)靜脈炎、導管異位、送管困難等，顯著高于其他靜脈，排在首位，故不宜將頭靜脈作為PICC首選上肢靜脈。假使貴要靜脈和肘正中靜脈未能成功置管，可以選擇同側(cè)的腋靜脈進行PICC置管。但由于腋靜脈自身的結(jié)構(gòu)特點等因素會導致一些不良事件的發(fā)生[14], 主要表現(xiàn)為: ① 因腋靜脈位置較深，靜脈炎不易觀察; ② 腋靜脈血管相對粗大，置換后容易出血送管不暢、導管異位; ③ 由于腋靜脈處于腋窩，會造成貼膜不平整和導管打折而導致輸液不暢、導管斷裂的風險，同時，腋窩局部出汗較多而增加PICC置管后感染的風險; ④ 也可能出現(xiàn)送管不暢、導管異位。因此，腋靜脈往往作為同側(cè)肢體無法置管的補救措施，而非PICC置管首選上肢靜脈。由于本研究病例數(shù)較少，此結(jié)論尚需進一步研究。

研究報道，經(jīng)大隱靜脈穿刺置管一次性成功率高、導管異位率低，大隱靜脈宜作為早產(chǎn)兒PICC首選下肢血管[15]。本研究顯示，大隱靜脈置管的20例患兒中，出現(xiàn)靜脈炎8例、堵管3例、送管困難1例、導管異位1例，靜脈炎發(fā)生率高于上肢靜脈；但并發(fā)癥總發(fā)生率40%, 低于頭靜脈。大隱靜脈由于靜脈壁薄、置管長度最長而易發(fā)生機械性靜脈炎[16]; 同時由于下肢靜脈血流壓力低、靜脈瓣多，當內(nèi)皮細胞受損時易引起血小板聚集而造成堵管，故應盡量減少大隱靜脈作為置管通路[5]。在本研究中，上肢靜脈條件不好時選擇大隱靜脈；上呼吸機的患者為避免導管滑脫也可以將大隱靜脈作為PICC的首選靜脈。

置管成功的關鍵是選擇好的穿刺部位。骨隆突和關節(jié)部位、靜脈瓣處、血管損傷等都可導致穿刺失敗，本研究上肢靜脈一針成功率58.62%。淺靜脈內(nèi)靜脈瓣多，穿刺時應避開，以免引起回流不暢[15]。貴要靜脈在肘窩下方轉(zhuǎn)向前臂前面，在前臂不受關節(jié)活動的影響，多選此部位行貴要靜脈穿刺[17]。因其走向傾斜，進針的角度和距離是穿刺成功的關鍵，在貴要靜脈顯露部分的下端0.4～0.8 cm處以15～30°角度進針，距離太遠，穿刺鞘入貴要靜脈太淺，容易滑脫，造成送管失敗，距離太近，則低出生體質(zhì)量兒貴要靜脈顯露部分短，上行角度較大，穿刺鞘進入血管太深容易刺破血管壁，造成送管失敗。肘正中靜脈相對直，把握好穿刺距離易穿刺成功。腋靜脈位置隱蔽，不容易觀察，貼膜固定不平坦，常在上肢靜脈穿刺失敗時作為候選部位。大隱靜脈在股骨內(nèi)側(cè)髁部位血管比較顯露，但位置正好居于膝關節(jié)內(nèi)側(cè)，因穿刺針有2.5 cm左右的長度，極低出生體質(zhì)量兒下肢短，穿刺針末端易受到內(nèi)踝關節(jié)的影響而導致進針角度太大，選擇股骨內(nèi)側(cè)髁附近大隱靜脈最高點為穿刺點，一針成功率達68.18%。股靜脈位置深，需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達股靜脈，創(chuàng)傷較大，且靠近股動脈，臨近會陰部，本研究中的2例也是不得已的選擇。

提高置管成功率、減少并發(fā)癥除要掌握局部解剖特點，把握進針角度和距離外，還需注意以下細節(jié)[18]: ① 用物的準備。壓脈帶選用無菌手套修剪制成，一次性使用，保證無菌，方便快捷。鑷子用一次性頭皮針中間的塑料軟管包裹,可減少和導管的摩擦，無外力造成的磨損，減少導管斷裂的可能; ② 導管準備。生理鹽水沖洗導管，檢查導管有無沙眼和滲漏，將導管浸泡在有生理鹽水的無菌碗中，用鑷子直接送管，避免了撕拉導管外套造成穿刺鞘脫出，減少置管時間和出血量; ③ 長度測量。導管長度在常規(guī)所測長度基礎上加2 cm, 利于置管后導管固定打彎，不形成銳角，避免導管斷裂，也防止首次置管不順需要更換穿刺部位，導管長度不夠，保障安全; ④ 體位的配合。上肢置管時當導管送入5 cm左右，助手將患兒頭偏向穿刺側(cè)，下頜貼近鎖骨，并且抬高患兒上半身，可減少導管異位。大隱靜脈置管在送管3～4 cm后，抬高臀部將患兒的腿外展擺放成蛙狀，血管呈直線走向，導管可順利進入股靜脈，從而到達下腔靜脈。

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The complications comparison and detailed catheter management strategiesof PICC in the low birth weight infants

ZHOU Jieyu, BI Ronghua, TAO Ying, CHEN Ying

(DepartmentofPediatrics,AffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang,Jiangsu, 212001)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the complications of PICC in the low birth weight infants (LBWI)and to explore the optimal catheter-indwelling approach so as to put forward the detailed management strategies on catheter. MethodsThe conditions 80 low birth weight infants with PICC were retrospectively analyzed. The stitch counts, tube plugging rate, phlebitis, catheter misplacement and difficulties in injection pipelines of venipuncture in upper and lower limbs were compared. ResultsThe vein catheterization complications in upper limbs were relatively lower than those in the lower limbs, but the catheter misplacement rate and tube feeding difficulty was more than lower limbs vein. The rate of phlebitis and tube plugged in lower limbs were higher than that in upper limbs. ConclusionChoosing the best puncture position, grasping the anatomical characteristics and skills of different vein and strengthening detailed managements can effectively reduce the complications of PICC, relieve pain and improve efficiency.

KEYWORDS:low birth weight infant; peripherally inserted central catheter; catheterization

基金項目:鎮(zhèn)江市社會發(fā)展(衛(wèi)生重點)項目(SH2013077); 江蘇省科技創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化(生命健康科技)專項資金(BL2012058)

收稿日期:2015-03-08

中圖分類號:R 473.72

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-120-03

DOI:10.7619/jcmp.201514038