急性胰腺假性囊腫的外科治療

楊秀峰++白化天++呂瑞光++張業(yè)偉++陳浩偉++折占飛++楊哲

[摘要] 目的 探討急性胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）的治療方法。 方法 對我院自2001年1月～2014年1月收治52例胰腺假性囊腫病例的臨床資料進行回顧性分析，比較非手術(shù)治療與手術(shù)治療（內(nèi)引流、外引流及經(jīng)皮穿刺置管引流）的臨床療效，總結(jié)急性胰腺假性囊腫的最佳治療方法。 結(jié)果 急性PPC非手術(shù)治療19例，其中2例因治療后無效改行內(nèi)引流手術(shù)；17例患者近期治愈并隨訪觀察，其中1例1.5年后并發(fā)結(jié)腸脾區(qū)梗阻行梗阻結(jié)腸及囊腫切除，1例于3年后合并區(qū)域性門脈高壓癥并脾大食管靜脈曲張破裂出血行胰腺體尾脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)痊愈。急性PPC行內(nèi)引流術(shù)25例，其中PPC-胃吻合術(shù)2例，PPC-十二腸吻合術(shù)1例，急性PPC-空腸Roux-en-Y吻合22例；急性PPC影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PTCD）5例，其中1例拔管后復(fù)發(fā)改行內(nèi)引流。急性PPC外引流術(shù)5例，4例痊愈，1例并發(fā)胰瘺行瘺管空腸內(nèi)引流術(shù)。與非手術(shù)治療相比，外科手術(shù)治療的術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，治療效果理想；非手術(shù)治療的遠期并發(fā)癥常需要后期的外科手術(shù)來治療。 結(jié)論 胰腺假性囊腫的外科手術(shù)治療對急性PPC的治療效果確切，按照個體化治療原則，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 胰腺；假性囊腫；置管；引流

[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）26-0044-04

Surgical treatment of acute pancreatic pseudocyst

YANG Xiufeng BAI Huatian LV Ruiguang ZHANG Yewei CHEN Haowei SHE Zhanfei YANG Zhe

Department of General Surgery， Erdos School of Clinical Medicine， Inner Mongolia Medical University， Erdos Central Hospital， Erdos 017000， China

[Abstract] Objective To study the treatment of acute pancreatic pseudocyst（PPC）. Methods The clinical data of 52 cases of pancreatic pseudocysts who were admitted to our hospital from January 2001 to January 2014 were retrospectively analyzed. The clinical efficacy of non-surgical treatment and surgical treatment（internal drainage， external drainage and percutaneous catheter drainage） were compared. The best treatment for acute pancreatic pseudocyst was summarized. Results There were 19 cases receiving acute PPC non-surgical treatment， among whom 2 cases were given internal drainage due to ineffective treatment； 17 patients were recently cured and followed up for observation. Among them， 1 case was complicated with colon obstruction at spleen section and given resection of obstructed colon and cyst after 1.5 years. 1 case was complicated with regional portal hypertension combined with splenic esophageal variceal bleeding and given pancreatic gyrus resection+pericardial devascularization surgery after 3 years before being cured. 25 cases were given internal drainage due to acute PCC， among whom PPC-stomach anastomosis was in 2 cases， PPC-duodenostomy was in 1 case， acute PPC-jejunum Roux-en-Y anastomosis was in 22 cases； there were 5 cases receiving percutaneous catheter drainage（PTCD） guided by acute PPC imaging， among whom one case was given internal drainage due to recurrence after extubation. There were 5 cases receiving acute PPC external drainage. Among them， 4 cases were cured， and 1 case was complicated with pancreatic fistula and further given fistula jejunal internal drainage. Compared with non-surgical treatment， the postoperative recurrence rate was lower in surgical treatment， and the treatment effect was ideal； the long-term complications of non-surgical treatment often required surgical treatment in a later date. Conclusion The surgical treatment of pancreatic pseudocyst is effective in the treatment of acute PPC. In accordance with the principle of individual treatment， it is worthy of clinical promotion.endprint

[Key words] Pancreas； Pancreatic pseudocyst； Catheterization； Drainage

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）是指由各種原因（急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰管梗阻及胰腺創(chuàng)傷等）導(dǎo)致的胰腺內(nèi)或胰腺周圍的異常物質(zhì)（外漏的胰液、血液、壞死組織等）存留形成的囊腔，其囊壁由腹膜、網(wǎng)膜或炎性纖維組織構(gòu)成，因其囊壁內(nèi)無上皮細胞襯托故稱之為假性囊腫[1]。由于該病常伴隨較為復(fù)雜的并發(fā)癥，早期選擇合適的治療方案尤為重要。我院自2001年l月～2014年1月收治了52例胰腺假性囊腫病例，經(jīng)綜合治療取得良好的療效，現(xiàn)將治療經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2001年1月～2014年1月期間收治的胰腺假性囊腫病例52例，患者年齡15～79歲，男女比例為39：13；病因構(gòu)成為急性胰腺炎合并癥41例（78.8%），胰腺外傷所致11例（21.2%）。所有入組患者均由影像學(xué)檢查（腹部B超或CT）確診。31例患者有上腹疼痛不適；7例表現(xiàn)為腹部腫塊，惡心、嘔吐，黃疽3例，發(fā)熱1例，腹膜炎1例。囊腫并發(fā)癥如PPC感染1例，破裂1例，出血1例，胰源性胸腹水1例，十二指腸梗阻3例，區(qū)域性門脈高壓癥并脾大食管靜脈曲張破裂出血1例，橫結(jié)腸脾曲梗阻1例。囊腫位于胰尾部12例，下縱隔及網(wǎng)膜囊1例，網(wǎng)膜囊內(nèi)7例，胰頭部6例，胰體部26例。囊腫直徑>15 cm者8例，10～15 cm者17例，6 ～10 cm者12例。血尿淀粉酶增高21例，血糖增高3例，貧血4例，低蛋白5例，脾功能亢進1例。

1.2 PPC治療方法

入組的52例PPC患者結(jié)合病情和患者的主觀意愿，首次治療選擇非手術(shù)治療19例（非手術(shù)治療組）。余33例PPC患者為手術(shù)治療組，先期選擇外科手術(shù)治療，其中經(jīng)皮穿刺置管外引流術(shù)5例，手術(shù)外引流5例，手術(shù)內(nèi)引流23例。對于先期非手術(shù)治療、外引流和穿刺置管引流效果不滿意或無效者（非手術(shù)治療無效2例，外引流和穿刺置管引流無效各1例），二次治療選擇了手術(shù)內(nèi)引流術(shù)。

1.3 PPC的治愈標準

本研究采用的臨床治愈標準按照朱艷麗等[2]2011年提出的PPC治愈標準，即胰腺假性囊腫明顯縮小或消失且患者一般情況好轉(zhuǎn)為治愈；囊腫無縮小，或進行性增大，或合并感染、出血等，或縮小后再次增大為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，參數(shù)檢驗計量資料組間比較采用Students t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用Chi-square卡方檢驗。檢驗水準為α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

非手術(shù)治療組中2例囊腫增大被評判為無效，隨即行外科手術(shù)內(nèi)引流，術(shù)后治愈。余17例患者在治療后3～6個月內(nèi)胰腺假性囊腫外形明顯縮小，腹痛、腹脹等臨床癥狀明顯減輕，評判為臨床治愈。在其后3年隨訪期間，1例于3年后出現(xiàn)區(qū)域性門脈高壓癥并脾大食管靜脈曲張破裂出血行胰腺體尾脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)后治愈。另1例于1.5年后并發(fā)結(jié)腸脾區(qū)梗阻行梗阻結(jié)腸及囊腫切除，術(shù)后有少量胰瘺，經(jīng)保守治療后痊愈。

手術(shù)治療組中，先期選擇PTCD的5例患者中，4例痊愈，1例拔管后復(fù)發(fā)后改行內(nèi)引流術(shù)治愈；先期選擇PPC外引流術(shù)的5例患者中，4例痊愈，1例并發(fā)胰瘺行內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后治愈。先期選擇急性PPC內(nèi)引流術(shù)23例一次性治愈。其他方法無效或出現(xiàn)并發(fā)癥的4例患者二次選擇外科內(nèi)引流治療，均獲得理想的治療效果。

急性PPC患者行內(nèi)引流術(shù)共25例，其中PPC-胃吻合術(shù)2例，PPC-十二指腸吻合術(shù)1例，急性PPC-空腸Roux-en-Y吻合22例；急性PPC影像學(xué)PTCD 5例，其中1例患者在術(shù)后拔除引流管后復(fù)發(fā)改行內(nèi)引流術(shù)。

與非手術(shù)治療相比，外科手術(shù)治療的術(shù)后3年隨訪期的復(fù)發(fā)率較低（P=0.02<0.05），治療效果理想；但部分先期接受了非手術(shù)治療的患者在隨訪期間出現(xiàn)了并發(fā)癥或復(fù)發(fā)情況，非手術(shù)治療的遠期并發(fā)癥常需后期外科手術(shù)治療，后期外科手術(shù)治療方法中內(nèi)引流術(shù)的治愈率較高（P=0.01），見表1。

3討論

3.1 急性PPC的發(fā)病機制

急性PPC發(fā)生在急性炎癥反應(yīng)的成熟時期，胰腺分泌的液體積聚，伴或不伴胰管的破裂[3]。胰腺表面液體滲漏可引起胰周液體的積聚。起初，液體積聚無邊界，無固定結(jié)構(gòu)，沿胰腺周圍和腎旁間隙分布，稱為急性液體積聚。如果無繼發(fā)感染或不含大量壞死組織，液體大多會自行吸收。當(dāng)急性液體積聚持續(xù)超過4～6周，被纖維或肉芽組織包裹時，則形成慢性PPC。在囊腫形成初期，囊腫與胰管相通。隨著囊腫的形成和炎癥反應(yīng)，內(nèi)瘺阻塞囊腫與胰管不再相通。本研究入組的52例患者按照病因構(gòu)成囊括了急性和慢性PPC的病例。

3.2 PPC的分類

1981年Crass RA等[4]首先提出PPC分為急性和慢性兩種類型，急性PPC通常認為是急性胰性積液，常見于急性胰腺炎或急性胰腺外傷后，囊壁一般不成熟，有時與胰管交通，無胰管狹窄。慢性PPC是在慢性胰腺炎的基礎(chǔ)上由胰管梗阻后破裂所致，故大多為胰腺內(nèi)囊腫，囊壁多成熟，與胰管交通，伴胰管狹窄。

3.3 急性PPC治療

3.3.1 非手術(shù)治療 國內(nèi)的李兆申[5]認為發(fā)生于急性胰腺炎的胰腺假性囊腫有85%可自行消散，而伴發(fā)于慢性胰腺炎的胰腺假性囊腫90%以上不能自行消散。因此，對患者一般情況較好、無感染征象；急性PPC形成小于6周、囊腫無進行性增大且為不規(guī)則、長徑大于橫徑、囊腔與胰管無溝通者行保守治療。本研究中19例PPC患者行非手術(shù)治療，經(jīng)治療后17例囊腫明顯吸收且臨床癥狀減輕，其中1例囊腫為18 cm，經(jīng)6周觀察后發(fā)現(xiàn)假性囊腫體積明顯縮小，6個月后假性囊腫消失，本例治療過程說明囊腫能否吸收與囊腫的大小不成比例，事實證明，只要囊腫與胰管不相通就有被吸收的可能[6]。endprint

3.3.2 外科治療 PPC的外科治療方式主要包括：經(jīng)皮置管穿刺引流術(shù)，外科手術(shù)外引流、外科手術(shù)內(nèi)引流、外科假性囊腫切除以及內(nèi)窺鏡手術(shù)治療等。

3.3.2.1 急性PPC的外科治療適應(yīng)證 ①囊腫直徑>6 cm；②多發(fā)性囊腫；③囊腫形成>6周；④囊腫壁厚及胰管狹窄；⑤囊腫合并出血感染破裂壓迫等并發(fā)癥；⑥保守治療時囊腫無縮小反而增大。

3.3.2.2 影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PTCD） 在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，手術(shù)操作較為簡單、方便、安全微創(chuàng)、且快速改善患者臨床癥狀；凡急性PPC經(jīng)B超、CT證實為單房性，出現(xiàn)以下情況適用PTCD[7]：（1）囊腫快速增大有破裂可能：（2）囊腫并發(fā)感染；（3）囊腫巨大壓迫周圍臟器造成功能障礙。拔管的指征通常為[8]：囊腫塌陷且24 h引流液小于5 mL，同時要有影像學(xué)資料證實囊腫與胰管或消化道沒有交通，否則有形成腹壁胰漏的風(fēng)險。本研究中手術(shù)治療組中的5例患者先期行PTCD，其中4例獲得痊愈，1例因復(fù)發(fā)而改行外科內(nèi)引流手術(shù)。

3.3.2.3外引流術(shù) 隨著經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)的成熟，單純以引流為目的的外引流術(shù)很少應(yīng)用，主要應(yīng)用于多PPC房性囊、腫壁不成熟并伴有感染、出血囊腫迅速增或囊腫內(nèi)壞死組織較多者。本組PPC外引流術(shù)5例同時清除壞死組織，置多根引流管沖洗引流；其中1例胰瘺形成經(jīng)久不愈的胰瘺和竇道，最終再次開腹行竇道-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治愈；胰瘺1例保守治療痊愈。

3.3.2.4 內(nèi)引流術(shù) 內(nèi)引流術(shù)是目前治療PPC眾多方法中療效確切且使用廣泛的一種方式，包括PPC-胃吻合術(shù)、PPC-空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)、PPC-十二指腸吻合術(shù)，根據(jù)PPC的部位選擇合理的吻合方式。

PPC-胃吻合術(shù)：對于PPC位于小網(wǎng)膜內(nèi)的前壁與胃后壁緊貼者，囊腫主要向胃腔突出者，行PPC-胃吻合術(shù)，一般很難做囊腫低位吻合，術(shù)后可能引流不暢，國內(nèi)較少應(yīng)用；本研究中2例應(yīng)用此術(shù)式。

PPC-十二指腸吻合術(shù)：對于囊腫十二指腸降部毗鄰，可行十二腸吻合術(shù)；本研究中1 例行此術(shù)式。

PPC-空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)：囊腫-空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)適用于各種部位的囊腫，療效確切且并發(fā)癥少，是目前首選而理想的內(nèi)引流術(shù)式。要求囊腫最低位與空腸側(cè)Roux-Y吻合，引流空腸襻[9-11]>30～50 cm，囊腫與空腸吻合口直徑>4～5 cm[10-11]。本組24例行此術(shù)式，引流空腸襻為50 cm，囊腫與空腸吻合口直徑5 cm，空腸-空腸吻合按曾憲九等[12]提倡的“半口徑同步吻合法”，無逆行性感染發(fā)生，無囊腫復(fù)發(fā)，臨床療效確切，值得臨床推廣。

3.3.2.5 PPC切除 術(shù)單純囊腫切除，適應(yīng)于局限胰腺尾部較小而游離的囊腫；分離囊腫與胰腺時勿損傷胰管，否則須行保留脾臟的胰腺體尾部切除；防止胰漏發(fā)生。本組1例胰腺尾部囊腫合并區(qū)域性門脈高壓癥、上消化道出血，行胰尾PPC+脾臟切除+賁門周圍血管離斷術(shù)痊愈；1例并發(fā)結(jié)腸脾區(qū)梗阻行梗阻結(jié)腸切除+囊腫單純切除，術(shù)后有少量胰瘺，術(shù)后1例發(fā)生胰漏，經(jīng)保守治療后痊愈。

腹腔鏡術(shù)是一種安全、可靠的微創(chuàng)技術(shù)，用于治療胰腺假性囊腫手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快，值得推廣[13]。

3.3.3內(nèi)鏡治療 隨著內(nèi)鏡技術(shù)日趨成熟，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺置管引流術(shù)以及經(jīng)十二指腸乳頭胰管內(nèi)置管引流已成為治療PPC的主要方法之一，且安全、有效[14]。根據(jù)假性囊腫與消化道及胰管位置關(guān)系的不同，可分為經(jīng)壁囊腫引流（transmural drainag）和經(jīng)十二指腸乳頭囊腫引流（transpapillary cyst drainage，TCD）。對與主胰管相通的胰腺假性囊腫的患者，也可采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）后十二指腸鏡下胰管支架置人聯(lián)合超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺支架置入引流的方法，此方法安全可靠，療效更佳[15]。

綜上所述，胰腺假性囊腫的外科手術(shù)治療對急性PPC的治療效果確切，按照個體化治療原則，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-05-11）endprint