長期誤診的疣狀皮膚結(jié)核1例

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長期誤診的疣狀皮膚結(jié)核1例

*貴陽醫(yī)學院2012級皮膚科研究生

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2015-03-19網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150319.1010.022.html

沙璐瑩*， 汪宇， 魏羽佳**

(貴陽醫(yī)學院附院 皮膚科， 貴州 貴陽550001)

[關(guān)鍵詞]皮膚結(jié)核； 疣狀； 臨床表現(xiàn)； 皮膚組織病理

皮膚結(jié)核為結(jié)核桿菌侵犯皮膚或其它臟器的結(jié)核病灶所繼發(fā)的皮膚損害，病程緩慢，可遷延數(shù)十年或更久。臨床分為原發(fā)性皮膚結(jié)核、再感染性皮膚結(jié)核及血行性皮膚結(jié)核或結(jié)核疹3大類，其中原發(fā)性皮膚結(jié)核好發(fā)于暴露部位?，F(xiàn)報告1例疣狀皮膚結(jié)核。

1臨床資料

患者，男性，61歲，農(nóng)民。因右側(cè)面部皮疹20余年，于2014年1月就診。20余年前無明顯誘因，患者右耳垂部出現(xiàn)一黃豆大小紅色丘疹，無明顯自覺癥狀，繼而變成小硬結(jié)，當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷不詳，給予激光治療后皮疹加重，右側(cè)耳垂部皮膚潰爛、流膿、壞死，皮膚組織缺損；其后皮疹緩慢向周圍擴大，并逐漸蔓延至右耳及右側(cè)面部，主要表現(xiàn)為浸潤性紅斑、斑塊，期間皮疹破潰，可自愈，愈合后局部形成疤痕及結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)逐漸增大，表面角質(zhì)增厚，粗糙不平，有痂皮覆蓋，可相互融合呈疣狀，曾多次于當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“濕疹、真菌感染”等，對癥治療但療效不佳，皮疹遷延不愈。近幾年皮損逐步擴大，表面凹凸不平，有較多疣狀結(jié)節(jié)，偶有輕微瘙癢，患者無午后低熱、盜汗、咳嗽、咳痰、體重減輕等癥狀，否認結(jié)核病史及結(jié)核接觸史。體格檢查示：一般情況可，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查示右耳及右側(cè)面部見境界清楚的浸潤性暗紅色斑塊，形狀不規(guī)則、呈弧形、高出皮膚約5 mm、疣狀邊緣、四周呈領(lǐng)圈樣、暗紅色紅暈、表面凹凸不平且角化明顯，見較多灰白色鱗屑、深褐色痂殼及疣狀結(jié)節(jié)，疣狀結(jié)節(jié)質(zhì)硬、無壓痛、邊緣清楚、呈堤狀，皮損部分疣狀增殖結(jié)痂脫落，留有萎縮性網(wǎng)狀瘢痕(圖1-A)。實驗室及輔助檢查示血、尿常規(guī)，肝腎功均正常。胸片未見活動性及陳舊性結(jié)核病灶，未見其他異常，皮損處組織液真菌鏡檢及真菌培養(yǎng)均陰性。皮損組織病理檢查示：角化過度，角化不全，角栓形成，表皮萎縮、變??；真皮全層見上皮樣細胞、淋巴細胞、組織細胞形成肉芽腫，部分肉芽腫中央見干酪樣壞死，肉芽腫周邊見少量多核巨細胞，符合皮膚結(jié)核的病理改變，見圖2。診斷：疣狀皮膚結(jié)核。明確診斷后，給予正規(guī)抗結(jié)核治療(異煙肼片0.3 g/d，利福平膠囊0.45 g/d，乙胺丁醇片0.75 g/d，吡嗪酰胺片1.5 g/d，頓服)。治療后每月復診一次(見圖1-B~D)，皮疹逐步變平、脫落，未見新發(fā)皮疹，每月復查肝腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)未見異常。治療5月后面部暗紅色疣狀斑塊已變平，顏色明顯變淡，疣狀結(jié)節(jié)及痂殼脫落，灰白色鱗屑明顯減少。目前仍在隨訪治療中。

2討論

A為治療前，B、C、D為治療1、3、5月后圖1　疣狀皮膚結(jié)核患者外觀Fig.1　Appearance of the verrucous scrofuloderma patient

圖2　疣狀皮膚結(jié)核患者組織病理結(jié)果(A：×20 ，B：×40；HE染色)Fig.2　Histopathological results of the verrucous scrofuloderma patient

疣狀皮膚結(jié)核是結(jié)核桿菌經(jīng)皮膚外傷處侵入皮膚而發(fā)病，好發(fā)于暴露部位，如手指、手背、面部、臀部、小腿等處[2-4]。皮膚結(jié)核典型的皮損表現(xiàn)為中央網(wǎng)狀瘢痕、疣狀邊緣、四周紅暈“三廓癥狀”。本例患者皮疹表現(xiàn)為面部的局限性肉芽腫，伴增殖及萎縮，病理組織表現(xiàn)為真皮的肉芽腫改變，并有干酪樣壞死及多核巨細胞，抗癆治療效果明顯，因此診斷疣狀皮膚結(jié)核成立。臨床上皮膚結(jié)核要與下列皮膚病相鑒別[5-7]：(1)著色真菌病，臨床上為斑塊疣狀增生、炎癥明顯、常有外傷史，作真菌或病理檢查能查到真菌；(2)北美芽生菌病，主要臨床損害為化膿性肉芽腫，損害中心愈合結(jié)疤，邊緣隆起呈疣狀， 組織學檢查可見大量真菌孢子。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果及治療效果反饋可與上述疾病鑒別。

本例患者有20余年的病史，長期誤診，這是本例報道的特殊之處。分析原因，與當?shù)匦l(wèi)生工作人員對皮膚結(jié)核疾病的認識不足，同時未遵循正規(guī)的臨床診療路徑，對診斷不明的面部肉芽腫貿(mào)然進行激光治療，導致患者病情加重。故在面部丘疹、結(jié)節(jié)等皮損未明確原因前，應及早行相關(guān)檢查明確病因，規(guī)范治療。

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(2014-12-22收稿，2015-02-20修回)

編輯： 吳昌學

[中圖分類號]R529.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1000-2707(2015)03-0323-02

通信作者**E-mail:362971672@qq.com