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      兒童難治性血小板減少性紫癜治驗(yàn)1例

      2015-02-23 03:25:02夏小軍段赟
      新中醫(yī) 2015年12期
      關(guān)鍵詞:強(qiáng)的松紫癜難治性

      夏小軍,段赟

      1.甘肅省腫瘤醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050;2.慶陽市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅 慶陽 745000

      兒童難治性血小板減少性紫癜治驗(yàn)1例

      夏小軍1,段赟2

      1.甘肅省腫瘤醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050;2.慶陽市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅 慶陽 745000

      紫癜;難治性;血小板減少;攝血湯

      目前,國(guó)內(nèi)尚無公認(rèn)的慢性難治性血小板減少性紫癜(Refractory Idiopathic Throm bocytopenic Purpura,RITP)的定義。有學(xué)者認(rèn)為,由于脾臟切除術(shù)是迄今為止治療特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)最有效和療效最持久的治療措施,因此,如果患者沒有接受脾切除術(shù),一般不將其歸為RITP[1]。但基于當(dāng)前我國(guó)較少實(shí)施脾臟切除術(shù)之現(xiàn)狀,加之美羅華等一些行之有效的新藥在國(guó)內(nèi)推廣與應(yīng)用,所以有部分學(xué)者在RITP診斷或范圍界定時(shí)不將脾臟切除作為必要條件[2~3];又基于脾臟切除對(duì)小兒損傷大,可并發(fā)血栓形成且脾臟切除后患兒血清IgM、外周血輔助性T細(xì)胞、抑制性T細(xì)胞(TH、TS)均顯著低下,人體免疫功能明顯下降,易發(fā)生兇險(xiǎn)感染[4],故1986年全國(guó)小兒血液病會(huì)議擬定無脾切除術(shù)之規(guī)定的RITP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],在基層醫(yī)院至今仍在沿用。筆者認(rèn)為,以上均可為我國(guó)制定統(tǒng)一的RITP診治指南提供有益的信息,脾切除術(shù)不一定作為診斷RITP的條件更符合我國(guó)現(xiàn)階段的臨床實(shí)際。本病例患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無效,或激素依賴,血小板數(shù)量始終不在安全范圍,雖未進(jìn)行脾切除術(shù),但實(shí)屬難治,故診斷為RITP,既符合有關(guān)文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn),又是對(duì)疾病診斷要切合臨床實(shí)際的一種探索。根據(jù)RITP以出血為主的臨床表現(xiàn),RITP可歸屬于中醫(yī)學(xué)的血證、發(fā)斑、葡萄疫、肌衄等病證門類。對(duì)該病的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療尚處于探索階段,文獻(xiàn)報(bào)道較少[6]。

      1 病例簡(jiǎn)介

      郭某,男,7歲,2008年5月16日就診。患兒于2006 年11月6日因感冒發(fā)熱,全身皮膚出現(xiàn)多處青紫斑點(diǎn),伴發(fā)鼻衄,血小板計(jì)數(shù)(BPC)5×109/L,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、上呼吸道感染”,住院治療5天后身熱退,皮膚青紫斑點(diǎn)未見消退,仍鼻衄不止,BPC 3× 109/L,遂轉(zhuǎn)往西安某醫(yī)院,經(jīng)血象、骨髓象、血小板抗體監(jiān)測(cè)等檢查,仍確診為ITP。先后經(jīng)住院及門診予足量強(qiáng)的松,足療程大劑量丙種球蛋白,標(biāo)準(zhǔn)劑量環(huán)磷酰胺等藥物,其間多次輸注血小板,治療6月后皮膚青紫斑點(diǎn)減輕,偶發(fā)鼻衄,BPC始終在10×109/L以下。后又轉(zhuǎn)輾多家醫(yī)院多方治療,僅在輸注血小板后BPC可上升至(10~20)×109/L,約10天后又開始下降,且隨著激素等藥物的撤減,出血癥狀又明顯加重。入院前3月以來強(qiáng)的松用量調(diào)整為30m g/d,分2次口服,靜脈滴注丙種球蛋白12.5 g/d,每月連續(xù)輸注5天,可勉強(qiáng)控制出血。入院5天前出血癥狀加重,BPC 6×109/L,故轉(zhuǎn)入本院治療。癥見:形體虛胖,動(dòng)則氣怯,面色欠華,大如滿月,兩顴潮紅,神情倦怠,少氣懶言,煩躁汗出,食欲不振,咽干口燥,全身肌膚散在黯紅色瘀點(diǎn)瘀斑,口腔及舌邊尖各有血泡一處,雙側(cè)鼻腔時(shí)有滲血,色澤淡紅,舌質(zhì)紅、苔少而干,脈細(xì)數(shù)。血象:BPC 5×109/L,血紅蛋白(Hb)108 g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)4.0×1012/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)4.6×109/L;骨髓象:增生活躍,粒紅巨三系增生,全片共見巨核細(xì)胞146個(gè),分類22個(gè),可見幼稚巨核3個(gè),成熟無血小板形成巨核16個(gè),裸核3個(gè),血小板罕見;生化全項(xiàng):谷丙轉(zhuǎn)氨酶57.8 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 62.7 U/L,甘油三酯 1.92 mm ol/L,總膽固醇 6.7 mm ol/L;ANA抗體譜十五項(xiàng)測(cè)定:陰性;腹部B超提示大致正常。西醫(yī)診斷:RITP。中醫(yī)辨證:氣陰兩虛,虛火灼絡(luò)之血證。根據(jù)中醫(yī)辨證,擬益氣養(yǎng)陰、滋陰降火、涼血止血之治法。處方:黃芪20 g,黨參、當(dāng)歸、阿膠(烊化)、龜板膠(烊化)、麥冬、生地黃、旱蓮草、紫草、焦三仙各10 g,墓頭回、仙鶴草各15 g,甘草6 g。5劑,每天1劑,水煎服。強(qiáng)的松仍按原劑量服用。

      2008年5月22日二診:服藥后鼻衄有所減輕,皮下青紫斑點(diǎn)新出者較少,精神略見好轉(zhuǎn)。原方更進(jìn)7劑,并停用丙種球蛋白。2008年6月1日三診:仍偶發(fā)鼻衄,但可自止,口腔黏膜及舌邊尖血泡消失,皮下青紫斑點(diǎn)明顯減少,精神逐

      漸好轉(zhuǎn),咽干口燥減輕,仍納差,入夜腹脹,易感冒,舌質(zhì)淡紅、苔白微膩,脈細(xì)。辨證為氣陰漸復(fù),脾失健運(yùn)之證。上方去龜板膠,加大腹皮10 g,砂仁6 g。每天1劑,水煎服。此后每周復(fù)診1次,均以上方為基礎(chǔ)方,偶有1~3味增減,或增減劑量,服用2月后出血已止,全身癥狀明顯好轉(zhuǎn),BPC均持續(xù)在(5~10)×109/L。遂開始遞減強(qiáng)的松,中藥仍以上方為基礎(chǔ)適量加減,每天1劑,水煎服。又守方加減服用2月余,未發(fā)出血,虛腫消失,未發(fā)感冒,2008年9月10日BPC上升至15×109/L。遂停用強(qiáng)的松,上方加減續(xù)服。

      服用中藥治療半年,至2008年12月17日,BPC 14× 109/L,Hb 132 g/L,RBC 4.86×1012/L,WBC 5.6×109/L。患兒未發(fā)出血,體力恢復(fù),納食增進(jìn),舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈細(xì)。此時(shí)雖無明顯癥狀,但BPC始終不上升,考慮患兒久病傷氣,脾氣更虛,且久病必瘀,因虛致瘀,故擬涼血活血、益氣攝血、寧絡(luò)消斑之法,用攝血湯(筆者驗(yàn)方)加減,以氣血陰陽同調(diào)。處方:墓頭回、白茅根、茜草、仙鶴草、黃芪各15 g,黨參、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、肉蓯蓉、雞血藤、生地黃、赤芍、牡丹皮、黃芩炭各10 g。每天1劑,水煎服。上方化裁服用3月余,至2009年3月20日,BPC上升至32×109/L,仍以上方為基礎(chǔ)適當(dāng)加減,或調(diào)整劑量,持續(xù)服用。2009年10月20日,BPC 48×109/L,開始上學(xué)。2010年7月12日,BPC 66×109/L,逐漸上升,療效鞏固。至2011年12月2日,BPC上升至82×109/L,期間偶因他因而致間斷1~2天之外,均持續(xù)服用中藥,均未發(fā)出血,亦很少感冒,更無任何不適及副作用發(fā)生??紤]療效已顯,改中藥湯劑隔天1劑,水煎服。自2012年8月6日起,停用湯劑,改用院內(nèi)中藥制劑攝血丸(組成類同湯劑),每次1丸,每天2次,服用至今,BPC始終在(68~94)×109/L。

      2 體會(huì)

      本例患者,初次接診,既有肌衄、鼻衄等標(biāo)實(shí)見癥,又有明顯的氣陰兩虛之本虛表現(xiàn),加之用藥雜亂,則更耗氣陰,故在維持原用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上,選用大劑益氣養(yǎng)陰、滋陰降火之品,合以涼血止血,以標(biāo)本同治,急止其血。服藥12劑,出血減輕,精神好轉(zhuǎn),知藥中病機(jī),效不更方。治療2月余,雖BPC未見上升,但出血已止,諸癥減輕,始遞減激素。4月后諸癥悉除,BPC略上升,遂停用激素,單純中藥治療。半年后雖未發(fā)出血,但BPC未見上升,考慮久病脾虛血瘀作祟,故擬涼血活血、益氣攝血之法,以寧絡(luò)消斑。寧者,和也;此寧絡(luò)即氣血同治,陰陽同調(diào)之謂。服藥3月余,BPC逐漸上升,開始上學(xué),仍堅(jiān)持治療。3年后BPC接近正常,療效已顯,遂中藥隔天服用1劑,8月后改服丸劑,以固療效。

      小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,脾常不足。本例患兒,初診時(shí)雖肌衄、鼻衄俱著,若單純應(yīng)用苦寒之品以涼血止血,則更傷脾胃,致使脾氣更虛,攝血無力,出血不止;過早加用活血化瘀,又恐加重出血;一味益氣養(yǎng)陰,則緩不應(yīng)急,不能遏止病勢(shì)。故臨證辨證用藥時(shí),分清輕重緩急,注意本虛標(biāo)實(shí)和疾病轉(zhuǎn)歸等,對(duì)于患者出血證的控制和臨床療效的提高具有重要意義[7],即使BPC十分低下,中藥止血之功亦勿容置疑。經(jīng)有效治療,出血未發(fā),諸癥減輕,似乎無證可辨,但BPC始終上升緩慢。然綜合ITP之病機(jī),不外熱、虛、瘀三端。此時(shí)助火傷陰之激素已撤,機(jī)體氣血陰陽仍處于不平衡之狀態(tài),若按常規(guī)單純健脾益氣攝血,則甘溫之劑既有耗陰之弊,又有閉門留寇之慮,恐難一時(shí)取效。故宜氣血陰陽同調(diào),并適時(shí)加用活血化瘀,以祛瘀而生新,從而使BPC上升。本例患兒,病程較長(zhǎng),轉(zhuǎn)輾多處,久治未愈,家長(zhǎng)焦慮,病兒恐惑,無奈之下,求治于中醫(yī)。曾建議住院治療,但遭家長(zhǎng)及患兒拒絕。對(duì)此,作為醫(yī)者,首先應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,權(quán)衡標(biāo)本緩急,并耐心與患兒及其家長(zhǎng)溝通,爭(zhēng)取配合,并持之以恒,始可取效。該例患兒4年多來先后服用中藥湯劑1300余劑便是明證。

      [1]楊仁池.特發(fā)性血小板減少性紫癜治療中應(yīng)該注意的幾個(gè)問題[J].國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志,2007,30(6):485.

      [2]楊曉紅,唐旭東,許勇鋼,等.難治性血小板減少性紫癜患者免疫功能狀態(tài)分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,18(11):682.

      [3]黃曉軍,胡大一.血液內(nèi)科[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010:259.

      [4]趙東菊,張銘秋,楊瑞民.部分脾栓塞治療兒童難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床探討[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志:內(nèi)科版,2004,27(9):40.

      [5]楊天盈,張之南,郝玉書,等.臨床血液學(xué)進(jìn)展[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1992:313.

      [6]許亞梅,李冬云,陳信義.難治性血小板減少性紫癜中醫(yī)治療初探[J].北京教育學(xué)院學(xué)報(bào):自然科學(xué)版,2006,1(2):31.

      [7]胡令彥,周永明.周永明教授辨治出血性疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].西部中醫(yī)藥,2012,26(2):50.

      (責(zé)任編輯:駱歡歡)

      R249;R554+.6

      B

      0256-7415(2015)12-0273-02

      10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.121

      2015-03-30

      夏小軍(1965-),男,主任醫(yī)師,研究方向:血液病的中西醫(yī)結(jié)合診治。

      段赟,E-mail:binbinduan@126.com。

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