利小便實(shí)大便治飧泄、洞泄、溏泄探討

李志軒，趙云，王漢岑

1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450046

2.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450046

3.河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450046

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病癥。古有將大便溏薄而勢(shì)緩者稱為泄，大便清稀如水而勢(shì)急者稱為瀉。如明·董宿原《奇效良方》曰:“泄者，泄漏之義，時(shí)時(shí)溏薄，或作或愈；瀉者，一時(shí)水去如注。”關(guān)于泄瀉的病名，中醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)有胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、腎泄、鶩溏、濡泄、飧泄、洞泄、溏泄、寒泄、痰泄、火泄、直腸泄等記載。利小便實(shí)大便是臨床治泄瀉的變法，不止瀉而瀉自止，在多種泄瀉證型治療中均能起到顯著的效果。筆者就古今醫(yī)案中病機(jī)屬濕勝一端而運(yùn)用利小便治法較多的飧泄、洞泄、溏泄作區(qū)別探析。

1 病名描述，特點(diǎn)明晰

飧泄與洞泄俱屬暴瀉，然飧泄側(cè)重食之不化，洞泄強(qiáng)調(diào)瀉下疾速。最早見于《素問·陰陽(yáng)大象論》:春傷于風(fēng)，夏生飧泄。《素問·生氣通天論》:春傷于風(fēng)，邪氣留戀，乃為洞泄。由此可見，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)飧泄的解釋強(qiáng)調(diào)食物的不消化。《素問·四氣調(diào)神大論》王冰注云:“飧泄者，食不化而泄出也”也佐證了這一點(diǎn)。而洞泄與之有別，如《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“微緩為洞，洞者食不化，下嗌還出。”《說文解字》謂:“洞”乃“疾流”，也旁證瀉出速度之快。清·李中梓認(rèn)為:飧泄者下利清谷也，洞泄者下利清水也(這是李中梓為內(nèi)經(jīng)注解的一句話)。再有清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·第四十一卷·諸瀉總括》曰:“完谷不化名飧泄。”“洞者，直傾下也?！彼髟吹奖沅?，《中醫(yī)大辭典》定義為糞便稀薄不成形的表現(xiàn)。溏，指大便稀薄。溏泄出自《素問·氣交變大論》，曰:“病腹?jié)M溏泄腸鳴”，但最早見于《五十二病方》。古人沒有嚴(yán)格的定義，取其特點(diǎn)即大便不成形，或兼排出不爽。由這三種泄瀉的類型及病機(jī)可以推斷出病理性質(zhì)與病邪輕重的不同，從而可為辨證運(yùn)用利小便實(shí)大便提供理論依據(jù)。

2 變法止瀉，水濕有異

2.1 利小便止瀉機(jī)理利小便實(shí)大便的中醫(yī)學(xué)生理基礎(chǔ)來自《內(nèi)經(jīng)》。張介賓《類經(jīng)·藏象類》曰:“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而泌清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后?！毙∧c受盛化物，泌別清濁，“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)。再有“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，強(qiáng)調(diào)臟腑的整體聯(lián)系性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小腸與大腸、膀胱有密切的關(guān)系?！夺t(yī)學(xué)入門·內(nèi)集·卷一·臟腑》根據(jù)其功能表現(xiàn)及整體聯(lián)系認(rèn)為:“凡胃中腐熟水谷……自小腸下口，泌別清濁，水入膀胱上口，滓穢入大腸上口?！薄端貑枴ば魑鍤狻分^:“五氣所病……大腸小腸為泄?！闭f明泄瀉的病變臟腑與脾胃、大小腸的關(guān)系。即小腸不能泌別清濁，水分就不能分出歸膀胱從小便出。清濁并下于大腸，就會(huì)產(chǎn)生泄瀉，于是有了利小便實(shí)大便的治則。

2.2 病理產(chǎn)物水與濕利小便是利水濕之法，但水與濕仍有對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕為水之漸，水為濕之極，濕性類水，皆為陰邪。尤在涇言“水與濕非二也”，強(qiáng)調(diào)水氣性質(zhì)，忽略其形成原因，水、濕臨證仍有微異:濕性黏膩、停滯、彌漫，水性稍輕、流動(dòng)、聚集。宋·許叔微《普濟(jì)本事方·卷三·風(fēng)痰停飲痰癖咳嗽》云:“水則流濕?！彼疂裢?，水不自行，賴氣以動(dòng)，氣化功能障礙，表現(xiàn)在肺脾腎則為全身水腫，在脾胃大小腸則為泄瀉。水濕內(nèi)蘊(yùn)的輕重反映氣化失常的程度，濕邪留戀的長(zhǎng)久體現(xiàn)濕滯胃腸的主次。細(xì)析歷代醫(yī)家相關(guān)論述以及結(jié)合臨床實(shí)踐，測(cè)斷張仲景的“利小便實(shí)大便”病機(jī)是下焦氣化失職，傾向功能性，而吳鞠通的“利小便所以實(shí)大便”適應(yīng)于脾虛濕滯胃腸，側(cè)重淡滲利濕逐邪。利水有逐、利、宣；祛濕則滲、燥、化，具體如《素問·至真要大論》曰:“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”等，故利小便治法的著力點(diǎn)將決定臨床療效如何。

3 利水分流，氣化所主

3.1 飧泄責(zé)氣化飧泄即水谷不分的急性泄瀉，緣于下焦氣化失職，此處利小便側(cè)重利水增尿開支河。中醫(yī)學(xué)“利小便實(shí)大便”治泄瀉之法最早見于《傷寒論》?！秱摗?59條曰:“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！睆堉倬懊魑鲋剐篂a的四步，而利小便實(shí)大便，急開支河利尿止瀉是最終之法，并通過此法恢復(fù)臟腑的氣化功能，可見此變法的實(shí)效性。強(qiáng)調(diào)“此利在下焦”，重點(diǎn)不在脾胃，乃是氣化功能失司所致，清濁不分?！端貑枴ぶ琳娲笠摗吩?“諸厥固泄，皆屬于下。”《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》又曰:“清氣在下則生飧泄”，說明下焦氣化障礙。再者，《景岳全書·泄瀉》謂:“泄瀉之病，多見小水不利，水谷分則瀉自止，故曰:治泄不利小水，非其治也。”水谷不化是下焦功能失常的表現(xiàn)，所以，恢復(fù)其氣化，小便利則大便成形。

3.2 利水在化氣針對(duì)氣化失司的下利，《傷寒論》有相對(duì)應(yīng)的方藥?！秱摗返?16條曰:“小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之?！痹摲奖緸橹紊訇庩?yáng)虛水泛證而設(shè)，腎陽(yáng)虧虛失于氣化固攝，則小便不利而下利加重，茯苓與附子相伍化氣行水。五苓散是太陽(yáng)膀胱蓄水證方，仲景雖未提用其治泄瀉，后世據(jù)“利小便實(shí)大便”經(jīng)義，五苓散中桂枝溫陽(yáng)化氣，配伍豬苓、茯苓、澤瀉助下焦膀胱氣化，適用于水谷雜下之泄瀉，臨床效果明顯，由此可知，兩方側(cè)重下焦氣化功能性失常的泄瀉?！夺t(yī)宗金鑒》明確小兒飧泄的治法為補(bǔ)養(yǎng)脾土助其健運(yùn)功能。

4 淡滲祛濕，運(yùn)暢氣機(jī)

4.1 溏泄因濕滯，治在暢氣機(jī)溏泄的病機(jī)是脾虛濕滯，利小便側(cè)重利濕，健脾利濕逐邪以運(yùn)暢氣機(jī)。元·朱丹溪《金匱鉤玄》(又名《平治薈萃》)曰:“治濕不利小便，非其治也?！贝藵裥暗膩碓?，或從外來，或由內(nèi)生，水氣程度較輕，此時(shí)治療側(cè)重祛邪則正安。清·葉天士在《外感溫?zé)崞分^:“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”。元·朱丹溪《丹溪心法》曰:“泄瀉多因于濕，唯分利小水為上策?！薄袄”闼詫?shí)大便”原文見于《溫病條辨》，是在解釋濕郁三焦中“脘悶、便溏、身重，舌白，脈象模糊，使用二加減正氣散”，便溏不比大便不爽，故加通草、薏苡仁，利小便所以實(shí)大便。方中有藿香梗、廣陳皮、厚樸、茯苓皮、木防己、大豆黃卷、川通草、薏苡仁，治療重點(diǎn)淡滲利濕與化濕、燥濕配伍一并祛留滯之邪，氣機(jī)運(yùn)暢則濕濁去，溏泄止。此泄瀉實(shí)乃濕阻氣機(jī)，脾胃腸道失運(yùn)而致，故治在祛留滯之濕邪以暢氣機(jī)。

4.2 洞泄多濕盛，去濕急利水洞泄的病機(jī)濕勝邪氣留戀困脾。《素問·生氣通天論》強(qiáng)調(diào):“邪氣留連，乃為洞泄?！庇帧端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰:“濕盛則濡瀉。”濡泄即洞泄，清·沈金鰲《雜病源流犀燭》曰:“惟濡泄一癥，又名洞泄，乃為濕自甚?！庇纱丝芍C(jī)以濕勝為主，側(cè)重傾下疾速水瀉的洞泄，更適用利小便實(shí)大便，給濕邪以出路，脾困即減?！督饏T要略》曰:“下利氣者，當(dāng)利其小便?！睂?duì)此類泄瀉，同樣需要急開支河，但應(yīng)佐以健脾藥，因?yàn)槠⑻撆c濕勝是相輔相生。清·趙學(xué)敏《串雅內(nèi)外編·截藥內(nèi)治門》記載分水神丹，治水瀉立效，茯苓、車前子兩藥相伍，健脾利濕力專效宏?！夺t(yī)宗金鑒》治小兒水瀉以胃苓湯以除濕。

5 枉投淡滲，著力不著

5.1 久瀉不可利小便筆者認(rèn)為，“久”有兩層意思，一是暴泄的時(shí)間過長(zhǎng)，二是臟腑失運(yùn)水濕久積。久瀉傷陰，故久瀉陰虧之人不可過用分利，因此，利小便實(shí)大便更適用于暴泄。明·李中梓的治泄瀉九法中淡滲之法位列第一，然也有“水液去多，甚則轉(zhuǎn)筋血傷，故筋急也”，此時(shí)應(yīng)慎用淡滲之品。如明·張景岳所說:“惟暴注新病者可利，形氣強(qiáng)壯者可利，酒濕過度，口腹不慎者可利，實(shí)熱閉塞者可利。形氣虛弱者不可利，口干非渴而不喜冷者不可利?！笔枪世”銓?shí)大便是變法非通法，臨證尤當(dāng)注意。

5.2 利非通法須辨證配伍淡滲法利小便應(yīng)注重辨別病因，從而合理配伍。寒濕應(yīng)予溫化，顧其陽(yáng)氣。比如金·李東垣《脾胃論》其中的醫(yī)話:“今客邪寒濕之淫，從外而入里，以暴加之，若從以上法度，用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰，而重竭其陽(yáng)氣矣，是陽(yáng)氣愈削，而精神愈短矣，是陰重強(qiáng)而陽(yáng)重衰矣，反助其邪之謂也。”李東垣以親身體會(huì)的角度闡釋了本法的弊端，并對(duì)《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文的不盡之處做了指正?！靶盁岵粴⒐取钡耐旯炔换愋托篂a應(yīng)伍以清熱瀉火藥因勢(shì)利導(dǎo)等。因此，泄瀉的治療在辨證論治的基礎(chǔ)上靈活的運(yùn)用利小便實(shí)大便就能收到滿意的效果。

綜上，利小便實(shí)大便治療泄瀉現(xiàn)在臨床應(yīng)用較為廣泛，而且飧泄、洞泄、溏泄的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療側(cè)重點(diǎn)有所區(qū)別。然目前中醫(yī)臨床大多水濕各為病因的情況并未異治，用水氣通指，無益于中醫(yī)的審證求因，以及療效的藥達(dá)病所，故利水與滲濕所對(duì)應(yīng)病機(jī)是下焦功能的氣化或氣機(jī)的明確，于臨床有重要啟發(fā)意義，茲此拋磚引玉，以供探討。