彈簧切割胸膜活檢術(shù)對診斷不明原因滲出性胸腔積液的臨床價值

彈簧切割胸膜活檢術(shù)對診斷不明原因滲出性胸腔積液的臨床價值*

田攀文王業(yè)文富強申永春萬春

(四川大學華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討彈簧切割胸膜活檢對不明原因滲出性胸腔積液的診斷價值，以為臨床處治提供科學依據(jù)。方法對367例不明原因滲出性胸腔積液患者進行彈簧切割胸膜活檢術(shù)，同時抽取胸水送檢常規(guī)、生化、細胞學及細菌學等實驗室檢查。結(jié)果367例患者的第一次胸膜活檢成功率為95.10%，268例患者的胸膜活檢有特異性病理結(jié)果。其中惡性胸腔積液確診率為78.52%，結(jié)核性胸膜炎確診率為63.55%。并發(fā)癥包括：出血、胸膜反應(yīng)和氣胸，但發(fā)生率較低。結(jié)論彈簧切割胸膜活檢術(shù)作為一項微創(chuàng)技術(shù)具有簡單、安全、有效的特點，在不明原因胸腔積液的診斷過程中，是一項重要的內(nèi)科確診手段。

【關(guān)鍵詞】彈簧切割胸膜活檢； 胸腔積液； 診斷

【中圖分類號】R 446.8;R 561【文獻標志碼】A

基金項目：四川省科技廳科技支撐計劃項目(2013SZ0001)

通訊作者：文富強，《西部醫(yī)學》常務(wù)編委，Email: wenfuqiang@126.com

收稿日期：( 2014-11-03； 編輯： 張文秀)

Clinical study of the diagnostic value of pleural biopsy by spring cutting in unexplained exudative pleural effusionsTIAN Panwen, WANG Ye, WEN Fuqiang,etal

(DepartmentofRespiratoryMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the diagnostic value of percutaneous pleural biopsy by spring cutting in the diagnosis of unexplained exudative pleural effusions. MethodsPercutaneous pleural biopsies by spring cutting were performed on 367 patients with unexplained exudative pleural effusion. Other tests on pleural effusion including routine inspection, biochemical, cytological and bacteriological and other laboratory tests were also performed. ResultsThe success rate of the first-time biopsy in 367 cases was 95.10%. 268 patients got definite pathological results. Pleural biopsy obtained 78.52 percent accuracy for malignant pleural effusion and 63.55 percent accuracy for tuberculous pleurisy. ConclusionPleural biopsy by spring cutting is a simple, safe and effective method in the diagnosis of pleural effusion.

【Key words】Pleural biopsy by spring cutting; Pleural effusion; Diagnosis

任何原因?qū)е滦厍粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體稱為胸腔積液，俗稱胸水。正常人胸腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用。但胸膜腔中的積液量并非固定不變，正常人每24小時有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體經(jīng)毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了這種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。按照胸腔積液的特點分類，可以將胸腔積液分為滲出液(漿液性或血性)、漏出液、膿胸、血胸、乳糜胸，其中以滲出性胸腔積液最為常見。本文重點研究胸膜活檢對不明原因滲出性胸腔積液的臨床診斷價值。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2013年6月~2014年6月在四川大學華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院病房收治的367例連續(xù)性不明原因胸腔積液患者，愿意參加本研究并完成胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)及其他胸水相關(guān)輔助檢查。經(jīng)Light標準判斷符合滲出性胸腔積液標準，排除漏出性胸腔積液。367例患中男性192例，女性175例，年齡18～78歲，平均年齡(51±16)歲?；颊叩闹饕R床癥狀為氣促、呼吸困難、咳嗽、胸痛等。胸膜活檢術(shù)前均通過B超檢查并進行定位，患者胸水深度均在3.0cm以上，其中左側(cè)胸水162例，右側(cè)胸水177例，雙側(cè)胸水28例。

1.2活檢方法所有參與研究的患者均在胸膜活檢術(shù)前簽署了知情同意書。在經(jīng)B超定位后，選取胸水多、胸膜較厚的部位進行經(jīng)皮胸膜活檢?；颊呷》醋挝?，局部消毒，鋪無菌單，沿肋骨上緣垂直進針，2%利多卡因充分麻醉。使用BARD全自動彈簧切割活檢穿刺槍裝配一次性14G穿刺活檢針，在B超提示下沿超聲定位點垂直于皮膚進針，待有落空感后稍微后退，釋放彈簧針切割胸膜后拔出活檢針，留取標本組織，組織用10%福爾馬林溶液固定后立即送病理學檢查。胸膜組織為白色或淡黃色，通常先漂浮在標本瓶的表面，稍后再緩慢下沉。重復(fù)上述操作3～4次，如果取出組織肉眼判斷為紅色骨骼肌組織或黃色脂肪組織，則重復(fù)再取。重復(fù)操作時，容易出現(xiàn)針芯凹槽偏向不同方向的情況，此時略偏進針方向，從而盡可能取到較多的胸膜組織。術(shù)后局部稍加包扎，觀察局部疼痛和滲出情況。第一次經(jīng)皮胸膜活檢失敗者(即病理報告為骨骼肌組織和/或纖維脂肪組織者)，擇期再次進行胸膜活檢。活檢結(jié)束后再進行胸腔穿刺術(shù)，抽取胸水送檢常規(guī)、生化、腫瘤標志物、結(jié)核抗體、TBDNA及細菌學等實驗室檢查，留取胸水300～500ml送脫落細胞學檢查。

1.3觀察指標胸膜活檢成功率、胸膜活檢診斷特異性病理結(jié)果、并發(fā)癥、惡性胸腔積液診斷率、結(jié)核性胸膜炎診斷率和慢性非特異性炎癥診斷率。

2結(jié)果

2.1胸膜活檢及病理學檢查結(jié)果367例胸腔積液患者均自愿接受了胸膜活檢術(shù)，其中有349例(95.10%)患者第一次就成功取到了胸膜組織，18例患者取到了肌肉組織或脂肪。第一次未成功者繼續(xù)行第二、三次彈簧切割式胸膜活檢術(shù)。共有268例患者的胸膜活檢有特異性病理結(jié)果(其中含非特異性炎癥病理改變)，總診斷率為73.02%(268/367)。

2.1.1最終診斷惡性胸腔積液149例，其中117例胸膜活檢病理查見腫瘤細胞或異形細胞，經(jīng)免疫組織化學檢查證實為癌細胞，確診率78.52%。另外32例胸膜活檢病理檢查未查見腫瘤細胞或異形細胞，但通過胸水脫落細胞、痰脫落細胞、支氣管鏡肺活檢、胸腔鏡胸膜活檢等檢查確定為惡性腫瘤。最終診斷為惡性腫瘤的患者中包括有肺癌82例(55.03%)，胸膜惡性間皮瘤22例(14.77%)，乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移15例(10.07%)，生殖系統(tǒng)腫瘤15例(10.07%)，淋巴瘤8例(5.37%)，消化系統(tǒng)腫瘤7例(4.70%)。

2.1.2最終診斷為結(jié)核性胸膜炎者119例，其中78例患者胸膜活檢病理報告為肉芽腫性炎伴壞死，并且抗酸染色查見陽性分枝桿菌或者TBDNA(+)，確診率為65.55%。另外41例胸膜活檢病理檢查提示慢性炎癥，未見典型結(jié)核或癌癥改變，但其他輔助檢查結(jié)果均傾向結(jié)核病，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療隨訪評估治療有效，臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎。

2.1.3慢性非特異性炎癥者61例。通過其他輔助檢查，最終診斷類肺炎胸腔積液45例，結(jié)締組織病13例，寄生蟲所致胸腔積液3例。

2.2并發(fā)癥367例患者中，彈簧切割胸膜活檢術(shù)累計施行402次，發(fā)生并發(fā)癥如下：①出血36例次，發(fā)生率為8.96%(36/402例次)，表現(xiàn)為胸穿過程中抽出肉眼可見的均勻一致的血性胸水，或原先的血性胸水顏色加深，但沒有血流動力學不穩(wěn)定的情形發(fā)生。②胸膜反應(yīng)發(fā)生25例次，發(fā)生率為6.22%，表現(xiàn)為操作過程中，患者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，此時中止操作，給予患者平臥或吸氧，一般采取這些措施后患者可自行緩解。其中1例患者出現(xiàn)嚴重胸膜反應(yīng)，通過0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射后緩解。為減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生，筆者的經(jīng)驗是在術(shù)前進行多角度、多點位充分麻醉，對精神緊張的患者進行耐心解釋，術(shù)前給予適量的鎮(zhèn)靜藥來預(yù)防胸膜反應(yīng)的發(fā)生。③氣胸14例次，發(fā)生率3.48%，表現(xiàn)為無張力性氣胸，每例肺壓縮均小于40%，大部分不需進行特殊處理或在完成胸穿抽液抽取氣體后復(fù)張。三種類型的并發(fā)癥總體發(fā)生率為18.66%。

3討論

胸腔積液是呼吸內(nèi)科醫(yī)師最常遇到的問題之一，產(chǎn)生胸腔積液的病因較為復(fù)雜，胸膜自身的病變和繼發(fā)于胸膜以外的病變都會產(chǎn)生胸腔積液，按照病因的不同可分為一般炎癥、結(jié)核、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)及心肝腎功能不全等[1]。結(jié)核和腫瘤是滲出性胸腔積液的兩個最常見的病因，其中良性胸腔積液以結(jié)核病多見，惡性胸腔積液則以肺癌胸膜轉(zhuǎn)移為主，二者在臨床上有時不易區(qū)分，都可表現(xiàn)為血性胸腔積液和消耗性表現(xiàn)，如乏力、消瘦、納差等[2]。因此，明確診斷病因?qū)εR床處治尤為重要。

目前胸水細胞學檢查、胸水生物標志物檢查、胸膜活檢術(shù)、內(nèi)科胸腔鏡檢查等是臨床用于診斷胸腔積液的常用方法。前兩者由于陽性率低不容易獲得確診結(jié)果。內(nèi)科胸腔鏡能夠觀察整個胸膜病變，準確地在病變部位實現(xiàn)多點取材，從而獲得足夠的組織來進行病理診斷。Wang Z等[3]報道，內(nèi)科胸腔鏡對胸腔積液的病因?qū)W診斷陽性率在90%以上。但是內(nèi)科胸腔鏡由于設(shè)備價格較高、技術(shù)要求嚴格等而很難在醫(yī)院常規(guī)開展，不宜作為診斷胸膜疾病的首選方法。

胸腔積液通過常規(guī)及生化檢查，可初步鑒別診斷滲出液與漏出液。由結(jié)核和腫瘤引起的滲出性胸腔積液，由于受多種檢測因素的影響，檢測指標的敏感性和特異性較低，檢測結(jié)果可能不準確。對惡性腫瘤的檢查，除采取經(jīng)皮胸膜活檢外，還可以采用纖維支氣管鏡、胸部CT掃描或骨掃描等協(xié)助診斷。而對于結(jié)核病患者，其診斷多基于以往臨床經(jīng)驗：年輕患者，若在經(jīng)過一段時間的抗結(jié)核治療有效果即被診斷為結(jié)核性胸膜炎。這種診斷方式不僅存在一定的誤診和漏診，還會延誤治療，給患者增加不必要的痛苦。隨著胸膜活檢術(shù)的不斷深入發(fā)展和應(yīng)用，通過獲取病理組織，對這兩種疾病真正意義上作出明確診斷，在滲出性胸腔積液患者中起到了其他檢查技術(shù)無法替代的作用。此外，對于其他原因引起的胸腔積液，也可通過胸膜活檢的方法協(xié)助診斷。胸膜活檢對結(jié)核和腫瘤的陽性診斷率一般為30.8%～76.0%，由于其結(jié)果準確性高，胸膜活檢被美國胸科協(xié)會推薦為原因不明的滲出性胸腔積液的常規(guī)診斷手段，尤其是懷疑為結(jié)核或惡性腫瘤的患者[4]。

隨著醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，一些屬于微創(chuàng)范疇的檢查方式愈來愈受到廣大醫(yī)師的青睞，也表現(xiàn)出了巨大的發(fā)展?jié)摿?。本研究中所使用的全自動彈簧切割活檢針與傳統(tǒng)的Abram胸膜活檢針相比，操作更為安全簡便，患者耐受性好，易為臨床醫(yī)生所掌握。在結(jié)核性病變與惡性病變檢查陽性率方面高于傳統(tǒng)的胸膜活檢針，且彈簧式切割針的并發(fā)癥明顯低于其他活檢針[5]，值得推廣應(yīng)用。在本研究中，第一次胸膜活檢的成功率為95.10%，高于文獻報道。本研究中使用的是14克一次性活檢針，與16或18克活檢針相比，14克活檢針直徑大，切割槽寬廣，承載胸膜組織量大。個別患者行胸膜活檢術(shù)失敗的主要原因是操作過程中取到了肌肉組織或脂肪，這與患者胸膜未出現(xiàn)增厚或為點狀增厚有關(guān)。

出血、胸膜反應(yīng)和氣胸是經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥，本文367例患者共施行胸膜活檢術(shù)402例次，其中氣胸發(fā)生率為3.48%，出血發(fā)生率為8.96%，胸膜反應(yīng)發(fā)生率為6.22%。操作過程中的并發(fā)癥常常會導致檢查無法順利完成，給檢查結(jié)果造成影響。氣胸一般與進針時漏氣有關(guān)，表現(xiàn)為無張力性氣胸，不需進行特殊處理或在完成胸穿抽液后再抽取氣體。出血可通過術(shù)前常規(guī)行出凝血檢查，穿刺時沿肋骨上緣進針，加強操作者的熟練程度，以避免損傷神經(jīng)和血管[6]。胸膜反應(yīng)的發(fā)生往往是由于患者精神緊張，此時需中止操作，給予患者平臥或吸氧，一般采取這些措施后患者可自行緩解，必要時可給予0.1%腎上腺素0.3~0.5ml皮下注射，還可通過在麻醉時，多角度、多點位充分麻醉，對精神緊張的患者進行耐心解釋，術(shù)前給予適量的鎮(zhèn)靜藥來預(yù)防胸膜反應(yīng)的發(fā)生[7~9]。

由于胸腔積液多數(shù)是因為胸膜某一部分病變引起，而胸膜活檢術(shù)屬于一種盲目活檢術(shù)，與操作者的熟練程度有很大關(guān)系，胸膜活檢的陽性率結(jié)果在不同的研究中差異較大，故而胸膜活檢術(shù)也受到了一些臨床醫(yī)師的質(zhì)疑[10]。為了提高胸膜活檢術(shù)的取材成功率和確診率，臨床醫(yī)師在進行操作時應(yīng)注意以下幾點[11]：①進行胸水及生化檢查，鑒別診斷滲出液和漏出液。②術(shù)前采用常規(guī)胸水B超和胸部CT檢查，結(jié)合B超或CT結(jié)果選擇胸膜較厚或有結(jié)節(jié)、包塊的部位進行胸膜活檢術(shù)。③進行胸膜活檢術(shù)的針可優(yōu)先選用14克彈簧式切割針，創(chuàng)傷小、取材多、操作簡便，在診斷準確率、并發(fā)癥等方面優(yōu)勢明顯[12]。④臨床內(nèi)科醫(yī)師要加強與其他相關(guān)科室醫(yī)師的溝通，必要時可采用免疫組化檢查。預(yù)防胸膜活檢術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的方法有[13]：①通過B超定位估測穿刺時進針的深度。②穿刺過程中沿肋骨上緣進針，以避免誤傷神經(jīng)和血管。③老年患者的胸液量較大，肌肉組織疏松，對此類患者進行胸膜活檢術(shù)后要注意加壓包扎，避免胸液外漏發(fā)生。④術(shù)中、術(shù)后要注意密切觀察患者的反應(yīng)和病情變化，以便出現(xiàn)不良反應(yīng)時及時采取搶救措施。

4結(jié)論

彈簧切割胸膜活檢術(shù)是一項重要的檢查手段[14]，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全、快速、取材成功率高和并發(fā)癥少等特點，對胸腔積液具有較高的診斷價值，有利于疾病的鑒別區(qū)分[15]，值得在臨床上推廣應(yīng)用。建議臨床醫(yī)師對不明原因的胸腔積液患者，應(yīng)常規(guī)開展胸膜活檢術(shù)來協(xié)助診斷。

【參考文獻】

[1]魏星，肖誼，楊志堅. 胸膜活檢對原因不明的滲出性胸腔積液的診斷價值[J]. 臨床肺科雜志，2008,13(12)：1564-1567.

[2]郎松梅. 150例老年人胸腔積液病因分析[J]. 西部醫(yī)學，2011,23(7):1314-1315.

[3]Wang Z, Tong ZH, Li HJ,etal. Semi-rigid thoracoscopy for undiagnosed exudative pleural effusion comparative study[J]. Chin Med J (Engl), 2008,121(15)：30-32.

[4]賈沖林，徐翠容，龔自力. 60例胸膜活檢對不明原因胸腔積液的診斷價值[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005,20(1)：42-44.

[5]李黎，王懷振，買買提艾力·吐爾遜，等. 彈簧式全自動切割針胸膜活檢術(shù)在胸腔積液診斷中的應(yīng)用價值[J]. 中國實用醫(yī)學，2013,8(31)：98-99.

[6]方澤葵，于化鵬，鄧火金，等. 改良胸膜活檢術(shù)在胸腔積液病因診斷中的應(yīng)用價值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2011,21(29)：3694-3697.

研究結(jié)果存在一定差異，這可能選擇的病例數(shù)和選擇樣板間存在差異有關(guān)，有待進一步深入研究[11，12]。

4結(jié)論

人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板固定治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折均能獲得理想的治療效果，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)出血量更少，愈合更快，人工肱骨頭置換術(shù)后Neer功能恢復(fù)更好，可在臨床推廣應(yīng)用。

【參考文獻】

[1]陳世友,張超,何寶豐,張達輝. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折[J]. 西部醫(yī)學,2012,24(10):1907-1908+1911.

[2]莫令翔,張楊彬. 人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折42例[J]. 西部醫(yī)學,2011,25(03):518-520.

[3]薛嗚豐，戴加平，童春民等. 鎖定鋼板治療老年人復(fù)雜性肱骨近端骨折療效分析[J]. 中華老年醫(yī)學雜志，20112,1(31):48-51.

[4]李杰文，肖立軍，陳文貴等. 鎖定鋼板結(jié)合自體髂骨打壓植骨固定治療肱骨近端四部分骨折的臨床效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013,7(17):66-68.

[5]董啟榕，陳明. 肱骨近端骨折治療的策略與展望[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,5(28):388-391.

[6]湯劍斌，樊天佑. 肱骨近端粉碎骨折鎖定鋼板與人工肱骨頭置換術(shù)的對比研究[J].實用骨科雜志,2012,1(18):8-10.

[7]Karataglis D,Stavridis SI,Petsatodis G,etal. New trends in fixation of proximal humeral fractures:a review[J].Injury,2011,42(4):330-338.

[8]曾崢，王林. 鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折61例[J].中國老年學雜志,2012,7(32):1521-1522.

[9]丁國慶，李曉林. 兩種不同鎖定鋼板治療復(fù)雜老年肱骨近端骨折的臨床療效分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,5(7):203-204.

[10] 劉軍，魯厚根，廖全明等.肱骨近端鎖定鋼板固定于人工肱骨骨頭置換術(shù)治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的比較[J].廣東醫(yī)學,2012,6(33):842-844.

[11] 戚文元，周榮魁，黃曉東. 鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床療效[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2011,19(15):84-85.

[12] Bell JE,Leung BC,Spratt KF,etal. Trends and variation in incidence,surgical treatment,and repeat surgery of proximal humeral fractures in the elderly[J].J Bone Joint Surg, 2011,93(2):121-131.