心血管內(nèi)科臨床教學(xué)查房質(zhì)量分析

陳運(yùn)清，郭 悅，胡蓉，杜建霖

（重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院心血管內(nèi)科，重慶400010）

心血管內(nèi)科臨床教學(xué)查房質(zhì)量分析

陳運(yùn)清，郭 悅，胡蓉，杜建霖

（重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院心血管內(nèi)科，重慶400010）

做好教學(xué)查房工作對(duì)提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)水平、培養(yǎng)新時(shí)代高質(zhì)量臨床醫(yī)務(wù)工作者具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。該文從以下幾個(gè)方面探討了提高心血管學(xué)的臨床教學(xué)質(zhì)量的一些方法：（1）加強(qiáng)查房的計(jì)劃性，調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)師的查房積極性和保證查房?jī)?nèi)容的全面性及教學(xué)的互動(dòng)性；（2）進(jìn)行準(zhǔn)確又詳細(xì)的病例采集，全面分析資料，建立良好的臨床思維能力和提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及診治能力；（3）強(qiáng)調(diào)各臨床專科之間的聯(lián)系，綜合分析和總結(jié)病情；（4）民主查房，師生之間相互尊重，對(duì)診斷和治療存在的不同看法要充分溝通和交流，堅(jiān)持醫(yī)學(xué)科學(xué)性的原則進(jìn)行教學(xué)相長(zhǎng)是提高臨床教學(xué)查房質(zhì)量的關(guān)鍵。

教育，醫(yī)學(xué)； 心血管疾??； 教育考核； 臨床實(shí)習(xí)

臨床教學(xué)查房可以培養(yǎng)學(xué)生如何觀察和診療患者、如何處理醫(yī)患關(guān)系、逐步適應(yīng)從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變的能力，是培養(yǎng)其臨床思維、提高其臨床操作技能的重要途徑。因此，做好教學(xué)查房工作對(duì)提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)水平、培養(yǎng)新時(shí)代高質(zhì)量臨床醫(yī)務(wù)工作者具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。臨床醫(yī)師查房，一方面能解決患者的診斷、治療等實(shí)際問題，同時(shí)也是醫(yī)患溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系和樹立良好醫(yī)務(wù)人員形象的重要過程。根據(jù)查房的目的不同，查房的形式也有多種，如住院醫(yī)師例行查房，主治醫(yī)師定期查房，主任醫(yī)師重點(diǎn)查房和多學(xué)科聯(lián)合查房或大查房等。雖然查房的目的、形式可能不同，但查房的原則、要求可能大同小異。為了搞好病房工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)高素質(zhì)人才，首先要提高對(duì)查房的認(rèn)識(shí)，重視查房和規(guī)范查房。本科承擔(dān)了提高心血管內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量的任務(wù)，結(jié)合多年的工作經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 加強(qiáng)查房的計(jì)劃性

任何類型的查房都有一定的目的，為了做好每次查房，事前都應(yīng)有一定的計(jì)劃，做到心中有數(shù)。對(duì)每一位重點(diǎn)患者，要解決什么問題、所需時(shí)間都要有所考慮。查房時(shí)互動(dòng)的，不僅上級(jí)醫(yī)師要做好充分的準(zhǔn)備，下級(jí)醫(yī)師，特別是住院醫(yī)師也必須做好相應(yīng)的查房準(zhǔn)備，包括重點(diǎn)病史、體格檢查、化驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)資料等。同時(shí)，也要明確提出查房目的和對(duì)患者病情的必要分析，對(duì)疑難重癥患者的查房需事前做好有關(guān)資料的匯總或總結(jié)。上級(jí)醫(yī)師也需根據(jù)擬討論的問題，提前翻閱筆記，查閱圖書、文獻(xiàn)或上網(wǎng)查詢有關(guān)最新信息等[1]。如果需要討論的問題各方均提高做好了充分的準(zhǔn)備，查房時(shí)的學(xué)術(shù)氣氛會(huì)很活躍，意見容易集中，效率也會(huì)提高。

2 病例采集的全面性

2.1 詢問病史 根據(jù)患者門診和住院病歷記錄以及下級(jí)醫(yī)師的病歷報(bào)告，查房時(shí)應(yīng)有目的地進(jìn)一步詢問和補(bǔ)充重點(diǎn)。例如，氣短（呼吸困難）是心內(nèi)科最常見的主訴，需進(jìn)一步了解呼吸困難與活動(dòng)的關(guān)系；主訴胸痛，應(yīng)進(jìn)一步描述其性質(zhì)、部位、范圍、放射區(qū)域、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、誘因、緩解因素及伴隨癥狀等。

2.2 體格檢查 體格檢查是疾病的客觀反映，不受患者主管因素的限制，應(yīng)全面細(xì)致地進(jìn)行。任何一項(xiàng)物理檢查都有一定的檢查方法、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及其臨床意義。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 隨著先進(jìn)科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，實(shí)驗(yàn)室檢查的種類、項(xiàng)目及參數(shù)日益增多，臨床醫(yī)師應(yīng)順應(yīng)形勢(shì)，不斷學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)檢查的基本知識(shí)，更好地發(fā)揮先進(jìn)技術(shù)的作用。例如，影像學(xué)檢查除傳統(tǒng)的X射線技術(shù)外，還有計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）、磁共振成像技術(shù)（MRI）及各器官和組織造影；還有核醫(yī)學(xué)、超聲心動(dòng)圖、心電圖等檢查；另外，還包括生物化學(xué)、細(xì)胞學(xué)及分子生物學(xué)等檢查，都是重要的診斷和治療依據(jù)。然而，任何實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告都有一定的局限性和解釋錯(cuò)誤，因此臨床醫(yī)師應(yīng)在學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，盡量結(jié)合臨床資料閱讀和解釋各項(xiàng)檢查結(jié)果，以做出接近正確的診斷。

2.4 病例要求 檢查醫(yī)囑、化驗(yàn)單、各類報(bào)告單、知情同意書及病歷首頁(yè)、病程記錄是查房必須認(rèn)真做的工作，以便根據(jù)病情變化及時(shí)更改醫(yī)囑，避免貽誤治療，或遺漏重要的檢查項(xiàng)目。寫出高質(zhì)量的病程記錄不是一件容易的事情，病程記錄不是簡(jiǎn)單的“流水賬”，而是要有分析、總結(jié)及提出進(jìn)一步檢查和處理的意見，也包括準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師查房的意見，特別是診斷依據(jù)和治療指征等。這一方面反映工作的嚴(yán)謹(jǐn)性，另一方面在當(dāng)今強(qiáng)調(diào)法制的社會(huì)，寫好查房記錄是保護(hù)醫(yī)師的重要方法。因此，查房時(shí)需檢查這些內(nèi)容，如果發(fā)現(xiàn)查體有誤或記錄不當(dāng)，應(yīng)及時(shí)修正或予以補(bǔ)充說明[2]。

3 分析資料，總結(jié)病情

查房時(shí)在得到的患者全部資料中，有些可能是主要的、本質(zhì)的、具有決定性作用的；有些可能是次要的、表面的、作用不大的。因此，需要分析梳理，去偽存真，抓住主要本質(zhì)的幾點(diǎn)做出判斷。例如，胸痛和氣短的原因有以下3種可能：心源性、肺源性（包括肺血管?。┘靶睦硇訹3]。其中較難診斷的是第3種，這類患者約占心臟科門診量的10%～20%，而90%以上的心臟科醫(yī)師卻不予診斷。如果把這些焦慮癥（也稱高通氣綜合征）或抑郁癥患者從器質(zhì)性心肺疾病中剝離出來或是判斷二者是否重疊存在，需要有多學(xué)科知識(shí)，特別要了解精神心理學(xué)特征才能做到。另外需要指出的，有些疾病很常見、多發(fā)，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，作為一位具體疾病的患者，除具備該疾病的共性外，也會(huì)表現(xiàn)出不同的個(gè)性，特別是當(dāng)今強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的同時(shí)，更應(yīng)了解患者的心理和病理特點(diǎn)，給予針對(duì)性的治療，才會(huì)收到更好的效果。

4 民主查房，教學(xué)相長(zhǎng)

查房應(yīng)遵循民主原則，互動(dòng)式進(jìn)行。應(yīng)鼓勵(lì)全體醫(yī)師參與提問和討論，集思廣益，做到教學(xué)相長(zhǎng)，達(dá)到高質(zhì)量查房。重要的是醫(yī)師要理論聯(lián)系實(shí)際，一方面，要有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論和寬廣的知識(shí)面[4]；另一方面，也要有解決實(shí)際、具體臨床問題的能力。這就需要不斷學(xué)習(xí)，更新知識(shí)。特別是有關(guān)新的概念、定義、理論、技術(shù)方法，以及學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)。近年普遍應(yīng)用了循證醫(yī)學(xué)研究，建立、修正、更新、或者否定了一些傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念與結(jié)論，在查房中都應(yīng)得到反映，才會(huì)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，擴(kuò)大醫(yī)生的眼界，并在實(shí)踐中產(chǎn)生科研思路與靈感[5-7]。

總之，查房是醫(yī)院主要的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)，直接關(guān)系到醫(yī)療、教學(xué)和科研質(zhì)量[8-10]。在高精尖科學(xué)技術(shù)發(fā)展的今天，查房的內(nèi)容和形式可能會(huì)有變化，但總的要求不會(huì)改變，那就是“以患者為中心，以最好的醫(yī)德和醫(yī)術(shù)服務(wù)于患者”[11]。這就要求醫(yī)生進(jìn)一步規(guī)范查房，一方面，要繼續(xù)保持和發(fā)揚(yáng)良好的查房傳統(tǒng)；另一方面，要與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)吸收新的理論、技術(shù)與方法，調(diào)整查房形式與內(nèi)容，不斷提高查房質(zhì)量，以滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。

參考文獻(xiàn)

[1]胡澤平，王邦寧.PBL教學(xué)法在心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)生教學(xué)查房中的應(yīng)用研究[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（2）：297-299.

[2]周善存，陳以初，王斌.以啟發(fā)式教學(xué)為主導(dǎo)的方式在內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，24（4）：367-368.

[3]陳運(yùn)清，王金花.提高外國(guó)醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（9）：1412-1413.

[4]樸光春，元海丹，李志勇．韓國(guó)留學(xué)生班的中藥學(xué)教學(xué)[J]．藥學(xué)教育，2004，20（4）：41-43．

[5]周瑋，熊正愛，周虹，等．醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中的幾點(diǎn)思考[J]．醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4（5）：331-332．

[6]黃巨恩，余仙菊，范麗萍，等．醫(yī)學(xué)課程英語(yǔ)教學(xué)中外國(guó)留學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量影響因素的分析[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006（3）：2-4．

[7]胡建華.循證醫(yī)學(xué)在內(nèi)科臨床教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2006，23（1）：46-47.

[8]宗曄，趙海英，孟凡冬，等.案例教學(xué)法結(jié)合PBL在七年制學(xué)生臨床教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2015，29（1）：77-79.

[9]鄭光軍，方運(yùn)勇.教學(xué)查房視頻在提高主治醫(yī)師教學(xué)查房水平中的應(yīng)用體會(huì)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（7）：95-96.

[10]尹英杰，黃冬冬.教學(xué)查房在綜合醫(yī)院發(fā)展中的作用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（1）：146-147.

[11]陳哲，高霞，苗莉，等.內(nèi)科整體觀念的教學(xué)查房模式的探討[J].中國(guó)病案 ，2014，15（3）：74-75.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.060

B

1009-5519（2015）23-3665-03

2015-06-15

2015-08-02）

陳運(yùn)清（1969-），男，湖北通山人，博士研究生，主任醫(yī)師，副教授，主要從事心血管內(nèi)科臨床、教學(xué)及科研工作；E-mail：chenyunqing.88@163.com。