潘樹和辨治肝郁脾虛證臨證經(jīng)驗(yàn)淺析

閆遠(yuǎn)杰

（承德醫(yī)學(xué)院附屬肛腸醫(yī)院，河北承德 067000）

潘樹和辨治肝郁脾虛證臨證經(jīng)驗(yàn)淺析

閆遠(yuǎn)杰

（承德醫(yī)學(xué)院附屬肛腸醫(yī)院，河北承德 067000）

肝郁脾虛證；辨證；中醫(yī)

潘樹和主任中醫(yī)師從事中醫(yī)臨床40余年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。潘樹和醫(yī)師臨證基于異病同治理論，從郁證、不寐、胃痛、脅痛、泄瀉、眩暈、胸痹、月經(jīng)不調(diào)等十余種疾病中歸納出肝郁脾虛證的基本病機(jī)，同時(shí)依據(jù)兼有證（肝郁化火、或伴腎虛、或食滯、或夾瘀、或濕盛、或挾痰），有是證，用是藥，隨證治之。通過精妙處方，多能取得良好療效。本人在隨診過程中，深入研究潘樹和臨診醫(yī)案，結(jié)合查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將其在肝郁脾虛證方面的辨證思路總結(jié)如下。

1 探諸多疾病，肝郁脾虛證為基本病機(jī)

1.1 內(nèi)傷脾胃，百病由生，脾虛為病之本源 《素問?玉機(jī)真藏論》認(rèn)為脾為“中央土，以灌四傍”?！端貑?五臟別論》又說：“胃者，水谷之海，六府之源也”。所以稱脾胃為“后天之本”，脾胃健旺，氣血旺盛，氣化正常，則五臟六腑、四肢百骸皆得所養(yǎng)；脾胃受損，氣血匱乏，氣化不利，則血脈經(jīng)絡(luò)枯涸，臟腑受其害，脾胃失常，貽害四旁。《脾胃論?脾胃虛實(shí)傳變論》云：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。人賴元陽之氣以生，而此陽氣須并于脾胃；人賴元陰之氣以長，而此陰氣必化于脾胃；人賴陰精之舉以壽，而陰精必源于脾胃；人賴營氣之充以養(yǎng)，而營氣必統(tǒng)于脾胃。

脾主運(yùn)化，胃和小腸中的食物及食糜都依賴于脾氣的推動(dòng)、激發(fā)、轉(zhuǎn)輸、運(yùn)化，才能化為精、氣、血、津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑， 外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉。如果脾失健運(yùn)，必然影響食物的消化和水谷精微的吸收而出現(xiàn)腹脹、便溏、食欲不振以及倦怠、消瘦等精氣血生化不足的病變［1］。

潘樹和認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)競爭日趨激烈，工作學(xué)習(xí)生活節(jié)奏增快，心理壓力增加，以及飲食不節(jié)、起居無常所致各種脾胃病、失眠、眩暈、郁證及虛勞病等等，均為脾胃陰陽升降失常，氣機(jī)紊亂、氣血不和，而內(nèi)傷臟腑經(jīng)絡(luò)所致。因而，脾胃受傷，則百病叢生。

1.2 內(nèi)傷雜病，情志為先，肝郁為病之先導(dǎo) 《脾胃論》云：“皆先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞逸飲食不節(jié)繼之，元?dú)饽藗薄Ｒ鉃閮?nèi)因致病、脾胃受傷是發(fā)病的主要因素，而情志活動(dòng)在內(nèi)因致病中為先導(dǎo)因素。目前的常見病如眩暈、失眠、抑郁等疾病多由情志不遂、肝氣不舒，而后勞逸過度、飲食不節(jié)致脾胃受傷，元?dú)獠怀?，諸病遂生。

潘樹和臨證中重視氣機(jī)的調(diào)暢，強(qiáng)調(diào)肝氣要疏而不郁、暢而不散，肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理活動(dòng)正常協(xié)調(diào)，進(jìn)而可以促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢。若肝疏泄失常，就會(huì)出現(xiàn)氣機(jī)阻滯或氣的升降出入異常，并進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行，進(jìn)而變生各種疾病。

1.3 氣化不利，諸證雜生，兼夾證致病纏綿難愈 脾胃處于中焦，主運(yùn)化水谷精微。食物的受納和運(yùn)化，精微物質(zhì)的輸布、食物糟粕的轉(zhuǎn)運(yùn)和排除等，主要依賴于脾主升清和胃主降濁的協(xié)調(diào)作用。而肝主疏泄有助于脾升胃降的協(xié)調(diào)。肝氣和順，氣樞常運(yùn)，則脾升胃降調(diào)和。如果肝失疏泄，則氣的升發(fā)不足，氣機(jī)的疏通和發(fā)散不力，氣機(jī)失常，臨床則會(huì)出現(xiàn)氣虛、氣滯、氣逆、氣陷等病理狀態(tài)。氣可行水?dāng)z津，水液運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，三焦水道不利，則津液的輸布代謝障礙，或聚而為痰，或停蓄于局部等。血的流動(dòng)賴于氣的推動(dòng)，故“氣行則血行，氣滯則血瘀”。如果血瘀不除，疾病進(jìn)展，還會(huì)出現(xiàn)痰瘀、濕瘀、痰濕瘀阻。

因此，肝失疏泄，氣行不暢則為郁滯；氣機(jī)不利，則肺失肅降，脾失健運(yùn)，腎失開闔，三焦壅塞，水濕內(nèi)停，聚而為痰；血由氣行，氣不行則血滯為瘀，氣血津液代謝障礙，痰、瘀由此而成［2］。

2 抓核心病機(jī)，疏肝健脾為治療大法

潘樹和認(rèn)為，肝郁脾虛證為臨床常見證候，疏肝健脾法在臨床應(yīng)用廣泛。疏肝解郁，治療氣病，使肝氣郁滯病理解除，不向肝火、肝風(fēng)、血瘀發(fā)展。補(bǔ)益脾胃可以保護(hù)和鞏固元?dú)?，元?dú)獬渑?，則邪不可干。肝屬木，脾屬土，如果肝氣抑郁不舒，必然導(dǎo)致肝木克犯脾土。疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，可調(diào)暢情志，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，進(jìn)而全身氣血調(diào)和，臟腑功能正常。

臨床辨證中，潘樹和常常根據(jù)胸悶、脅痛、心煩、抑郁、易怒以及乏力、倦怠、納呆、腹脹、便溏兩組癥狀和舌質(zhì)淡（紅）、脈弦辨證為肝郁脾虛。在不同的疾病中，也可伴有肝郁化火、膽熱痰擾、脾虛濕盛、心脾兩虛、脾腎陽虛、肝胃不和、氣滯血瘀等證型。臨床治療該類疾病以疏肝健脾為基本治法，常用四君子湯合柴胡疏肝散加減。同時(shí)針對(duì)不同的兼證，或配以清肝膽之熱、或化痰降濁，或清利濕熱、或溫陽化濕、或補(bǔ)益心脾、或溫補(bǔ)脾腎、或清肝和胃、或行氣化瘀等。

2.1 疏肝解郁，氣機(jī)調(diào)暢，臟腑氣化有序 潘樹和認(rèn)為肝郁氣滯常表現(xiàn)在肝、肺、脾胃等臟腑功能障礙。

肝氣郁滯臨證常見胸脅脹滿不舒、善太息、痛勢(shì)走竄，心煩、抑郁、易怒、脈弦等。肝氣犯胃則見胃脘脹滿、兩脅竄痛、噯氣吞酸、呃逆，治以柴胡疏肝散加減。肝氣郁滯，影響肺氣宣發(fā)、肅降，肺氣郁滯則見咳、喘、胸脅滿悶、痰多而粘、脈滑，此為肺失肅降、痰濁阻肺，臨證用四逆散合二陳湯加減。柴胡、枳殼、炙甘草、陳皮、厚樸疏肝氣、降肺氣，并健運(yùn)脾氣、消化痰之源；黃芩、桑白皮、桔梗、杏仁、浙貝母、蘇子、白芥子清肺化痰、降氣定喘。潘樹和臨證時(shí)視各臟腑功能變化，佐以行氣藥，可提高療效。

2.2 益氣健脾，元?dú)獬涫?，臟腑氣化有力 潘樹和在臨證中重視保護(hù)元?dú)?、調(diào)理脾胃，他認(rèn)為益氣健脾法是臨床最常用、最基本法則之一，不僅用于脾胃疾病的治療，還可以廣泛運(yùn)用于其它臟腑疾病的治療。這是脾胃所處的特殊地位及特殊功能所決定的。

脾胃居中焦，上連心肺，下及肝腎，是五臟氣機(jī)升降之中樞，為五臟活動(dòng)提供能源［3］。肺的宣發(fā)、肅降，肝的升發(fā)、疏泄，腎的攝納、蒸騰，心火下降，腎水上濟(jì)等等，無不依賴脾胃。脾胃健旺，則生化有源，升降得宜，五臟安和，百病不生；脾胃失和，則外邪易侵，氣血不足或失和，臟腑不安，諸證迭起。故調(diào)治脾胃則能療諸臟。

脾虛患者一般表現(xiàn)為：精神萎靡、倦怠乏力、眩暈自汗、舌淡紅、脈沉細(xì)?？梢娪谀X供血不足、頸椎病、慢性肺系、心系、消化系疾病及亞健康狀態(tài)患者。治宜健脾益氣，潘樹和喜用四君子湯加減，重用黃芪、葛根。若伴有肢體麻木，心前區(qū)悶痛、刺痛，此為氣虛所致血瘀，治以益氣活血，加入丹參、川芎、水蛭粉，療效顯著。

脾氣能升發(fā)輸布胃中水谷之氣，故“脾能升清”。脾虛日久，脾氣不升反而下陷，臨證可見久瀉不已，患者小腹及肛門下墜感；輕者，臨證常用香砂六君子湯加豆蔻、干姜、黃芪、厚樸、枳殼等辛甘溫胃、健脾行氣之劑；重者，予補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯等。

2.3 治療兼夾證，消除病理產(chǎn)物，臟腑氣化暢通 各種慢性疾病病因病機(jī)復(fù)雜，多纏綿不愈，其根本原因多在脾胃不足、氣機(jī)不暢。脾胃陰虛或脾胃氣虛，或氣滯，或食滯，或血瘀，或熱盛，或濕盛，或痰阻，或膽胃有熱，或肝火上炎等。久之，則心氣血虧虛、腎陰陽不足，以至寒熱錯(cuò)雜、升降失司、虛實(shí)夾雜。潘樹和在治療過程中予固護(hù)脾胃，調(diào)暢氣機(jī)的同時(shí)，佐以清熱，如黃連、梔子、蒲公英、夏枯草、龍膽草；行瘀用丹參、元胡、蒲黃、水蛭粉、琥珀粉；祛濕如蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、半夏；行滯用陳皮、厚樸、枳殼、砂仁、焦三仙；化痰用紫苑、竹茹、杏仁、瓜蔞、枇杷葉；養(yǎng)心用柏子仁、酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志、茯神；補(bǔ)腎用巴戟、枸杞、女貞子、熟地、菟絲子、杜仲、益智仁、補(bǔ)骨脂等。如此用藥則臟腑氣化暢通，人體氣血陰陽恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡，機(jī)體恢復(fù)健康。

3 病案舉例

付某，女，54歲。主訴乏力、氣短、胸悶半年。近半年來自覺乏力，氣短，胸悶加重，勞累后胸痛，伴口干，時(shí)心煩，食后腹脹，并怕熱，烘熱汗出，腿沉，輕度腰酸。寐較好，大便每日2-3次，多不成形，夜尿3-4次。舌淡紅，苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈沉弦。中醫(yī)診斷：虛勞，證屬脾虛肝郁、心腎不足、化熱夾瘀。治以益氣健脾，疏肝解郁，補(bǔ)益心腎。藥用：生黃芪30g，黨參15g，茯苓15g，炙甘草10g，蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，麥冬10g，柴胡15g，黃芩9g，香附15g，山藥15g，厚樸9g，枳殼9g，當(dāng)歸10g，山萸肉12g，砂仁6g，升麻6g，僵蠶6g，益智仁15g，芡實(shí)15g。5付，每日一付，水煎分兩次服。二診：乏力輕，大便每日1-2次，夜尿1-2次，原方繼服。治療1個(gè)月諸證皆無，痊愈。

按：患者乏力、氣短、胸悶、心煩，舌淡紅、苔薄白，脈弦，食后腹脹、大便不成形，具備肝郁脾虛證的兩組癥狀和典型舌脈。結(jié)合勞累后胸痛，怕熱，烘熱汗出，腿沉，夜尿頻，舌下靜脈迂曲，脈沉，應(yīng)為心腎不足，伴肝郁化熱夾瘀。用生黃芪、黨參、茯苓、炙甘草、蒼白術(shù)益氣健脾祛濕，以治療氣短、乏力；以柴胡、黃芩、香附疏肝解郁以除心煩；山藥、山萸肉、益智仁、芡實(shí)益腎澀精固尿；麥冬、當(dāng)歸益陰活血；厚樸、枳殼、砂仁理氣除脹和胃。諸藥合用，共奏益氣健脾，疏肝解郁，補(bǔ)益心腎之功效。

［1］孟媛，于濤，韓景獻(xiàn).精與三焦關(guān)系淺析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42（5）：6-8.

［2］喬娜麗，楊欽河，紀(jì)桂元，等.論肝郁脾虛是脂肪肝的基本發(fā)病病機(jī)［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2008，19（5）：1238-1239.

［3］葉進(jìn)，沈慶法.張仲景從脾胃治療諸臟病淺析［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2003，18（8）：480-481.

（中醫(yī)中藥欄目編輯：張 ?。?/p>

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2014-10-27）