艾滋病相關(guān)腹瀉中醫(yī)藥診療方案的制定

許前磊，許向前，李青雅，謝世平，徐立然，郭會軍

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·熱點研究·

艾滋病相關(guān)腹瀉中醫(yī)藥診療方案的制定

許前磊，許向前，李青雅，謝世平，徐立然，郭會軍

艾滋病(AIDS)患者由于HIV感染出現(xiàn)免疫功能受損，導(dǎo)致多種致命性機(jī)會性感染和惡性腫瘤的發(fā)生，AIDS相關(guān)腹瀉是AIDS常見并發(fā)癥之一。本文在前期研究的基礎(chǔ)上，從AIDS相關(guān)腹瀉的病因病機(jī)、治則方藥、臨床研究、方案制定和推廣優(yōu)化方面對AIDS相關(guān)腹瀉中醫(yī)藥診療方案的制定過程進(jìn)行總結(jié)，為中醫(yī)藥治療AIDS并發(fā)癥提供借鑒。

艾滋病相關(guān)腹瀉；中醫(yī)；臨床方案

許前磊，許向前，李青雅，等.艾滋病相關(guān)腹瀉中醫(yī)藥診療方案的制定[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(20)：2378-2380.[www.chinagp.net]

Xu QL,Xu XQ,Li QY,et al.Formulation of the TCM scheme of the diagnosis and treatment on HIV/AIDS related diarrhea[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2378-2380.

1 制定過程

1.1 病因病機(jī) 諸多學(xué)者對AIDS相關(guān)腹瀉中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識也不盡相同，賈新亭等[6]認(rèn)為HIV侵犯脾胃，傷及元氣而引起脾虛、腎虛泄瀉；而潘金麗等[7]認(rèn)為脾虛濕盛為AIDS相關(guān)腹瀉的主要病機(jī)，但有兼寒、兼熱、兼肝郁的不同之處。李廣[8]認(rèn)為脾虛濕盛、腎陽虧虛為AIDS相關(guān)腹瀉的主要病機(jī)，病久則呈現(xiàn)寒熱虛實錯雜之證。本課題組對河南地區(qū)AIDS相關(guān)腹瀉患者臨床資料進(jìn)行的因子分析和證候要素分析結(jié)果顯示，AIDS相關(guān)腹瀉外因以濕邪為主，兼有熱邪、氣滯等，內(nèi)因主要為氣血虧虛、正虛勞損等，其病位主要在脾，并與腎密切相關(guān)[9]。結(jié)合AIDS中醫(yī)病因病機(jī)“艾毒傷元”[10-11]的假說，本課題組提出AIDS相關(guān)腹瀉的主要病因病機(jī)為元氣不足，脾氣虧虛，濕邪內(nèi)盛，阻滯氣機(jī)。

1.2 治則方藥 醫(yī)家根據(jù)臨證經(jīng)驗對AIDS相關(guān)腹瀉采取不同的臨床治則方藥，分別有辛開苦降、寒熱并用的半夏瀉心湯[12]，益氣健脾、溫補(bǔ)脾腎的參苓白術(shù)散合真人養(yǎng)臟湯[13]，健脾益腎、化濕和中、澀腸止瀉的加味赤石脂禹余糧湯[14]。也有醫(yī)家進(jìn)行辨證分型論治，宋娟等[15]對患者分為濕邪困脾證、脾虛肝郁兼濕熱證、脾胃虛弱證、中氣下陷證、脾腎虛寒證、脾腎陽虛證等進(jìn)行AIDS相關(guān)腹瀉臨床治療；高佩媛等[16]將中醫(yī)藥治療AIDS相關(guān)腹瀉的治療心得總結(jié)為寒熱錯雜者清上溫下，虛實夾雜者補(bǔ)虛瀉實，木郁克土者疏肝健脾，陰陽互根者陰中求陽4個方面進(jìn)行論治；李真教授根據(jù)AIDS相關(guān)腹瀉的臨床特點，確立了升清降濁的治療大法，并配合疏肝、補(bǔ)腎取得較好效果[17]。本課題組針對AIDS慢性腹瀉“濕”“虛”基本病理因素，根據(jù)上述病因病機(jī)，結(jié)合多位醫(yī)家臨床經(jīng)驗，形成了健補(bǔ)中焦脾氣，溫補(bǔ)下焦腎陽，收澀通腸合用，補(bǔ)益攻邪同施的以肉豆蔻、大蒜、五倍子為主的瀉痢康膠囊[18]。

1.3 臨床研究 潘金麗等[19]比較了半夏瀉心湯加味和氟哌酸治療AIDS相關(guān)腹瀉的療效，結(jié)果顯示半夏瀉心湯加味總有效率高于氟哌酸；徐卓等[20]觀察了瀉痢康膠囊和鹽酸洛哌丁胺膠囊治療AIDS相關(guān)腹瀉的臨床療效，結(jié)果顯示瀉痢康膠囊治療AIDS相關(guān)腹瀉安全有效，優(yōu)于酸洛哌丁胺膠囊。但諸多臨床研究質(zhì)量不高，多為個案報道、小樣本、單中心的研究，在一定程度上影響了結(jié)論的可靠性和可推廣性。本課題組采用多中心臨床研究評價了健脾祛濕的健脾止瀉顆粒和補(bǔ)腎固澀的瀉痢康膠囊治療AIDS相關(guān)腹瀉患者的臨床療效，結(jié)果顯示，與鹽酸洛哌丁胺膠囊比較，健脾祛濕與補(bǔ)腎固澀為主的2種治療方案均可改善患者癥狀，減少每日大便頻次，提高臨床有效率[21]。同時，本課題組對有償供血感染，經(jīng)中醫(yī)辨證屬脾胃虛弱證的AIDS相關(guān)腹瀉患者采用參苓白術(shù)散[22-23]治療，結(jié)果顯示，與氟哌酸和思密達(dá)比較，治愈率降低且復(fù)發(fā)率下降。另外，本課題組在非藥物療法方面也進(jìn)行了積極的探索，選用主穴神闕、關(guān)元、雙側(cè)足三里，給予溫和炙[24]，以及中藥敷神闕穴治療AIDS相關(guān)腹瀉[25]，結(jié)果顯示上述方法具有見效快、療效持久的特點。在后續(xù)的研究過程中規(guī)范了強(qiáng)壯3穴灸法及中藥外敷的操作步驟，拓展了AIDS相關(guān)腹瀉的中醫(yī)藥臨床治療手段。

1.4 制訂方案 本課題組在研究、歸納、總結(jié)河南省中醫(yī)藥治療AIDS試點項目17 158例次腹瀉(其中輕度、中度和重度分別為15 468、1 420和270例次)患者臨床資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，采用德爾菲法進(jìn)行專家問卷調(diào)查，對AIDS相關(guān)腹瀉的中醫(yī)診斷、辨證、治療、調(diào)護(hù)等方面進(jìn)行了總結(jié)，確立了AIDS相關(guān)腹瀉脾胃虛弱證、脾腎陽虛證、腸道濕熱證3個基本證型，形成了參苓白術(shù)散加減、理中湯合四神丸或真人養(yǎng)臟湯加減、葛根芩連湯加減配合強(qiáng)壯3穴灸法和中藥穴位貼敷神闕穴的中醫(yī)藥臨床治療方案，配合辨證施護(hù)及西醫(yī)的常規(guī)治療方案形成綜合治療方案。該方案已列入我國衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的20種重大疾病中西醫(yī)結(jié)合診療方案。

1.5 方案推廣 中醫(yī)藥治療AIDS相關(guān)腹瀉的治療方案已通過中華中醫(yī)藥學(xué)會防治AIDS分會進(jìn)行了推廣，并通過國家中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目對中醫(yī)藥救治AIDS項目相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點是臨床診斷及鑒別診斷、臨床辨證用藥、強(qiáng)壯3穴和中藥外敷的操作規(guī)范等，并對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行期末考核，提升中醫(yī)藥治療AIDS相關(guān)腹瀉的臨床能力。目前，該方案已在多個AIDS高發(fā)區(qū)進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用，臨床效果反響良好。本課題組對采用該方案的109例患者的療效觀察結(jié)果顯示，患者腹瀉治愈率為33.4%，總有效率為87.2%，患者臨床癥狀改善，病程縮短。方案有待進(jìn)一步擴(kuò)大推廣范圍，并進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步證實該方案的臨床療效。

1.6 方案優(yōu)化 方案的臨床推廣過程也是方案優(yōu)化過程，以文獻(xiàn)研究、專家討論法[26](涵蓋中醫(yī)臨床、數(shù)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、方法學(xué)等)建立的AIDS相關(guān)腹瀉中醫(yī)藥診療方案臨床評價、優(yōu)化指標(biāo)體系為基礎(chǔ)，對中醫(yī)藥診療方案評價、優(yōu)化指標(biāo)體系進(jìn)行研究，尋找中醫(yī)藥診療方案臨床評價必備指標(biāo)及重要性指標(biāo)，從而客觀評價AIDS相關(guān)腹瀉診療方案的臨床療效，為下一步方案的優(yōu)化提供臨床依據(jù)；制訂方案反饋評價系統(tǒng)，使方案在使用過程的問題和建議及時反饋至相關(guān)研究部門，加以改進(jìn)，最終制訂出切合臨床實際、臨床效果顯著的AIDS相關(guān)腹瀉中醫(yī)藥診療方案。

2 討論

目前，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為AIDS相關(guān)腹瀉的主要病變部位在腸道，常見的致病微生物有原蟲、真菌、病毒、細(xì)菌等，其中原蟲(主要為隱孢子蟲)感染者占全部AIDS相關(guān)腹瀉的40%[27]。另外，部分患者是由AIDS本身導(dǎo)致的AIDS腸病引起慢性腹瀉，其病原學(xué)檢查結(jié)果為陰性。隱孢子蟲引起的AIDS相關(guān)腹瀉和致病菌陰性患者均無切實有效的療法，嚴(yán)重威脅患者的健康，是AIDS死亡的重要原因之一。

筆者認(rèn)為，應(yīng)針對AIDS相關(guān)腹瀉的中醫(yī)病因病機(jī)、證候分布、治則方藥、臨床方案及推廣優(yōu)化進(jìn)行更為系統(tǒng)的研究，進(jìn)一步優(yōu)化AIDS相關(guān)腹瀉的臨床診療規(guī)范，提高中醫(yī)藥治療AIDS相關(guān)腹瀉的臨床效果，為中醫(yī)藥防治AIDS其他并發(fā)癥如發(fā)熱、肺部感染提供借鑒，從而提升中醫(yī)藥防治AIDS的臨床水平。

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(本文編輯：吳立波)

Formulation of the TCM Scheme of the Diagnosis and Treatment on HIV/AIDS Related Diarrhea

XUQian-lei,XUXiang-qian,LIQing-ya,etal.

TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTCM,Zhengzhou450000,China

Fetal and opportunistic infection and malignant tumor usually occur in AIDS patients,for HIV damages the immunologic function of the body.AIDS related diarrhea is the common complication of AIDS.Based on previous research,we made a summary about the formulation process of TCM scheme on the diagnosis and treatment of AIDS related diarrhea from the aspects of pathogenesis,therapeutic principle,prescription,clinical research,scheme formulation,promotion and optimization,in order to provided references for the TCM treatment of the complications of AIDS.

HIV/AIDS related diarrhea;TCM；Clinical protocols

國家“十二五”科技重大專項(2012ZX10005001-005，2013ZX10005-001)；國家“十一五”科技重大專項(2009ZX10005-021)；國家自然科學(xué)基金資助項目(81403342)；中國博士后科學(xué)基金項目(20110491002)；河南中醫(yī)學(xué)院省屬科研業(yè)務(wù)專項(2014KYYWF-YQ09)；河南省基礎(chǔ)與前沿項目(102300413212)；鄭州市科技攻關(guān)項目(0910SGYS33391-8)

450000河南省鄭州市，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(許前磊，徐立然，郭會軍)；河南中醫(yī)學(xué)院艾滋病研究所(許前磊，李青雅，謝世平)；河南省中醫(yī)藥防治病毒性疾病重點實驗室(許前磊，李青雅，謝世平，徐立然，郭會軍)；河南省中醫(yī)院(許向前)

謝世平，450000河南省鄭州市，河南中醫(yī)學(xué)院艾滋病研究所 河南省中醫(yī)藥防治病毒性疾病重點實驗室；E-mail：xspzz@126.com

R 512.91 R 574

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.004

2014-11-18；

2015-05-15)