踝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征患者臨床及影像學(xué)回顧性分析

倪廣曉，韓 娟，趙巧艷，岳 崴，姜建勇，牛彥平

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·臨床診療提示·

踝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征患者臨床及影像學(xué)回顧性分析

倪廣曉，韓 娟，趙巧艷，岳 崴，姜建勇，牛彥平

目的 分析踝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征(BMES)患者的臨床表現(xiàn)和MRI成像特點，為臨床診治提供依據(jù)。方法 回顧性分析2011年4月—2012年5月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院確診的67例踝關(guān)節(jié)BMES患者的臨床資料，包括人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)、藥物和手術(shù)治療史、預(yù)后及門診隨訪資料。門診隨訪內(nèi)容：記錄視覺模擬評分(VAS)、美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS)評分，應(yīng)用3.0 T磁共振成像儀進行掃描，包括T1和T2加權(quán)像，并記錄距骨骨髓水腫面積。結(jié)果 患者均接受了非手術(shù)治療，29例患者接受了口服非甾體類抗炎藥、物理因子治療，保護性負重；18例患者接受了中藥熏蒸、關(guān)節(jié)松動術(shù)、帶或不帶支具的部分負重；20例患者先后接受上述兩種治療。經(jīng)過治療后，61例患者的癥狀完全消失，保守治療的平均時間為2.4個月?；颊唠S訪不同時間點VAS、AOFAS評分和距骨骨髓水腫面積比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊逜OFAS評分優(yōu)良率為92.5%(62/67)?；颊叱踉\MRI表現(xiàn)：T2加權(quán)像為彌漫性、不規(guī)則增強信號，T1加權(quán)像為邊界不清的低信號區(qū)。63例患者MRI水腫消退與臨床癥狀的改善一致。踝關(guān)節(jié)BMES受累骨骼2～6塊。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)BMES MRI成像特點為T1加權(quán)像變量區(qū)域低信號，T2加權(quán)像表現(xiàn)為不規(guī)則的彌漫性高信號?；颊進RI顯示距骨均有骨髓水腫表現(xiàn)，受累踝關(guān)節(jié)骨骼至少為2塊。此外，多數(shù)患者MRI改變與臨床癥狀一致。

骨髓水腫；踝關(guān)節(jié)；疼痛；磁共振成像

倪廣曉，韓娟，趙巧艷，等.踝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征患者臨床及影像學(xué)回顧性分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(20)：2481-2484.[www.chinagp.net]

Ni GX，Han J，Zhao QY，et al.Retrospective analysis of clinical manifestation and imaging of patients with bone marrow edema syndrome in ankle joint[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2481-2484.

骨髓水腫綜合征(BMES)是一種不常見的，并經(jīng)常被漏診和誤診為關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)軟骨損傷的一種臨床綜合征。雖然BMES的病因和病理機制尚不十分明確，但已對該病的病理表現(xiàn)有了明確的認識，其病理表現(xiàn)為病變骨組織灌注過度，導(dǎo)致液體外滲，引起骨基質(zhì)水腫、纖維組織增生及炎性細胞浸潤。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的進步，特別是磁共振技術(shù)的應(yīng)用，BMES的診斷率逐漸增高。目前，國內(nèi)外關(guān)于髖、膝關(guān)節(jié)BMES的報道較多，但是關(guān)于踝關(guān)節(jié)BMES的文獻報道非常少，對于該病的臨床表現(xiàn)及診斷要點也沒有詳細的描述，本研究回顧性分析踝關(guān)節(jié)BMES的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)診斷要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月—2012年5月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院確診的踝關(guān)節(jié)BMES患者72例，失訪5例，最終納入67例。其中男39例，女28例；年齡22～59歲，平均年齡(44.0±0.6)歲；疼痛時間>4個月，平均11.4個月；8例患者表現(xiàn)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，MRI表現(xiàn)為雙側(cè)骨髓水腫；患者均無合并癥?；颊呔硝钻P(guān)節(jié)BMES診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)或逐漸加重的踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴有一定程度的活動受限，且無創(chuàng)傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI證實合并其他疾病，包括急性或亞急性骨折、軟骨損傷、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)破壞、腫瘤、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、感染。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基本資料搜集 兩位影像科醫(yī)師對67例患者的X線和MRI檢查結(jié)果進行分析，并對水腫的圖形和位置進行描述。1位研究人員獨立地對臨床資料和隨訪數(shù)據(jù)進行審查。采集的資料包括人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)、藥物和手術(shù)治療史、預(yù)后及門診隨訪資料。

1.2.2 門診隨訪內(nèi)容 所有患者定期進行門診隨訪，記錄主觀評價指標(biāo)：視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)；客觀評價指標(biāo)：美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS)，AOFAS評分分別從疼痛、關(guān)節(jié)活動度、步態(tài)、穩(wěn)定性、對線進行評分，滿分100分，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：<50分。應(yīng)用3.0 T磁共振成像儀進行掃描，包括T1和T2加權(quán)序列，短反轉(zhuǎn)時間恢復(fù)(STIR)序列。并記錄距骨骨髓水腫面積。

2 結(jié)果

2.1 治療及預(yù)后 患者均接受了非手術(shù)治療，29例患者接受了口服非甾體類抗炎藥、物理因子治療，保護性負重；18例患者接受了中藥熏蒸、關(guān)節(jié)松動術(shù)、帶或不帶支具的部分負重；20例患者先后接受上述兩種治療。6例患者在明確為踝關(guān)節(jié)BMES之前接受了診斷性踝關(guān)節(jié)鏡檢和清理術(shù)，術(shù)后6例患者的癥狀沒有得到改善，改為采用非手術(shù)治療。經(jīng)過治療后，61例患者的癥狀完全消失，恢復(fù)正常的活動和體育運動。保守治療的平均時間為2.4個月，最長10.0個月。

2.2 觀察指標(biāo) 患者隨訪不同時間點VAS、AOFAS評分和距骨骨髓水腫面積比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。末次隨訪時，患者AOFAS評分優(yōu)25例(37.3%)，良37例(55.2%)，可4例(6.0%)，差1例(1.5%)，優(yōu)良率為92.5%(62/67)。67例患者的初診MRI表現(xiàn)：T2加權(quán)像顯示為彌漫性、不規(guī)則增強信號，T1加權(quán)像為邊界模糊的低信號區(qū)(見圖1、2)。7例患者有與MRI結(jié)果相關(guān)的骨顯像。63例患者MRI水腫消退與臨床癥狀的改善一致(見圖3)；2例患者癥狀消失，MRI顯示骨髓水腫面積減小，但沒有完全消退，3例患者癥狀沒有完全消失，但是MRI顯示骨髓水腫完全消退。1例患者的影像學(xué)隨訪沒有變化，影像學(xué)的異常與長期不能解決的臨床癥狀一致。踝關(guān)節(jié)BMES受累骨骼2～6塊(見圖4)。

Table 1 Comparison of VAS，AOFAS and bone marrow edema area in patients with BMES in ankle joint at different time points

時間VAS(分)AOFAS評分(分)距骨骨髓水腫面積(mm2)初診82±16568±1671892±5763個月52±21664±132964±4876個月34±18736±171642±3259個月20±17802±127407±21912個月18±05852±165258±116F值3672286873P值0001<0001<0001

注：VAS=視覺模擬評分，AOFAS=踝-后足評分系統(tǒng)

注：A為冠狀位，B為矢狀位，C為負重位

圖1 患者T1加權(quán)像表現(xiàn)為邊界模糊的低信號區(qū)

Figure 1 T1MI images with obscure boundary and low signals

注：A為矢狀位，B為冠狀位

圖2 患者T2加權(quán)像表現(xiàn)為距骨和脛骨遠端彌漫性高信號影

Figure 2 T2MI images with diffusive high signal at the far end of ankle bone and tibia

注：A為早期T2加權(quán)像顯示彌漫性水腫，B為末次隨訪時MRI顯示水腫消退

圖3 患者初診和末次隨訪時MRI T2加權(quán)像顯示骨髓水腫面積變化

Figure 3 Change of marrow edema area shown in MRI T2MI from the first diagnosis and the last follow-up visit

圖4 67例踝關(guān)節(jié)BMES患者受累骨骼分布

Figure 4 Distribution of bones influenced by BMES in ankle joint in 67 pationts

3 討論

既往報道顯示，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)BMES已得到了很好的認可[1-3]，但關(guān)于踝關(guān)節(jié)BMES并沒有很準(zhǔn)確的臨床描述。研究結(jié)果表明，踝關(guān)節(jié)BMES多發(fā)于中青年人群，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或逐漸加重的踝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，伴有一定程度的活動受限，且無創(chuàng)傷史。并且患者的踝關(guān)節(jié)MRI顯示至少有2塊踝關(guān)節(jié)骨骼受累。BMES的病理機制一直存在爭議，此前有研究推測，骨髓水腫與髓內(nèi)壓增高有關(guān)，髓內(nèi)壓增高可以引起靜脈回流受阻[4]。影像學(xué)以MRI為主，T2加權(quán)像表現(xiàn)為彌漫性不規(guī)則增強信號，T1加權(quán)像表現(xiàn)為邊界模糊的低信號區(qū)。本研究中MRI結(jié)果與多數(shù)文獻[2-5]相似，包括T1加權(quán)像局部骨髓低信號和相對應(yīng)的T2加權(quán)像高信號[4-5]。另外，STIR圖像在檢測骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液、軟組織水腫中表現(xiàn)出高靈敏度[4]。

還有其他一些足踝部疾病需要與BMES相鑒別，結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線及MRI的不同，鑒別暫時性骨質(zhì)疏松、踝部骨壞死、應(yīng)力性骨折、感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤及復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)。暫時性骨質(zhì)疏松并不常見，是以自限性疼痛和X線顯示局部骨量減少為特點的臨床綜合征，在疼痛出現(xiàn)后的8周內(nèi)可觀測到以上典型的X線表現(xiàn)[6-7]。可以根據(jù)影像學(xué)特征鑒別其他原因引起的骨髓水腫。暫時性骨質(zhì)疏松常用于描述MRI表現(xiàn)出可逆性骨髓水腫的患者，并且表現(xiàn)出與MRI變量區(qū)相關(guān)的臨床癥狀，特別是局部疼痛[7-8]。骨壞死、CRPS以及微骨折最難區(qū)別于BMES，雖然踝關(guān)節(jié)非創(chuàng)傷性骨壞死最常見于單個骨骼，但X線檢查可見明顯的永久性骨質(zhì)硬化和塌陷等特征[4，9]，這些表現(xiàn)明顯不同于BMES[5，9-10]。另外，骨壞死患者一般沒有自發(fā)性消退，常進展為關(guān)節(jié)面塌陷。CRPS呈現(xiàn)特征性的臨床表現(xiàn)：皮膚改變，淺表血管舒縮變化，有創(chuàng)傷或手術(shù)史，肌肉萎縮，往往是永久性功能障礙。一項關(guān)于17例CRPS患者的研究顯示，MRI均無異常[11]。CRPS患者的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與BMES的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。隱匿性骨折也是一種需要鑒別的疾病，但這些患者的創(chuàng)傷史是明確診斷的關(guān)鍵所在。雖然應(yīng)力性骨折通常不伴有創(chuàng)傷史，但其臨床表現(xiàn)可以與BMES相區(qū)別，在MRI檢查中，應(yīng)力性骨折在脈沖序列成像中均表現(xiàn)為不規(guī)則線狀低信號帶并出現(xiàn)可變的周圍骨髓水腫[12-14]。通常情況下，應(yīng)力性骨折不會出現(xiàn)臨床自愈。關(guān)于感染的鑒別診斷，BMES患者的常規(guī)實驗室檢查通常是正常的，但是也有關(guān)于紅細胞沉降率(ESR)略升高的報道。本研究中，患者均無感染跡象。

多數(shù)已發(fā)表的關(guān)于創(chuàng)傷性骨髓異常的研究和結(jié)論表明，這些異常會在4個月內(nèi)消失[10，12]。然而，這些研究均聚焦于影像學(xué)表現(xiàn)，而不是臨床特征，如持續(xù)性疼痛。另外，這些研究中的患者都有典型的創(chuàng)傷史。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)BMES是一種多見于成年人的臨床疾病，以不明原因的持續(xù)性足踝部疼痛為臨床表現(xiàn)。MRI與臨床表現(xiàn)相一致，因此MRI可用于監(jiān)測疾病的進展及預(yù)后。骨科醫(yī)生應(yīng)該了解BMES的診斷和治療，以防止不必要的、過度的診斷性檢查或外科手術(shù)。但是，本研究也存在一定的局限性，包括：(1)為回顧性分析；(2)缺乏長期的隨訪；(3)樣本量較??；(4)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。由于該病病程演變的特點，患者的診斷主要依據(jù)初診和隨訪的影像學(xué)以及相關(guān)的臨床研究結(jié)果。由于初始整理工作、確診前的治療、轉(zhuǎn)診模式的影響，患者在病程中不同的時間點接受了評估，以及不同的診斷和治療性干預(yù)?；颊呷鄙僖粋€標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，因此預(yù)后的差異可能與治療方法不同有關(guān)。

來自本文更多的信息：

基于目前的研究結(jié)果，筆者已經(jīng)在所在醫(yī)院啟動了一項標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，用于治療踝關(guān)節(jié)BMES，治療方案包括保護性負重、藥物治療、物理治療、康復(fù)治療，在隨訪中應(yīng)用MRI對預(yù)后進行評估。因此有必要進行一項長期的前瞻性研究對治療方案進行評估。

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(本文編輯：賈萌萌)

Retrospective Analysis of Clinical Manifestation and Imaging of Patients With Bone Marrow Edema Syndrome in Ankle Joint

NIGuang-xiao，HANJuan，ZHAOQiao-yan，etal.

DepartmentofRehabilitation，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

Objective To analyze the clinical manifestation and the characteristics of MRI of patients with bone marrow edema syndrome(BMES)in order to provide references for clinical diagnosis and treatment.Methods We made a retrospective analysis of the clinical data of 67 patients who were diagnosed with BMES in ankle joint in the Second Hospital of Hebei Medical University from April 2011 to May 2012.The data included demographic data，medication，history of surgery and treatment,prognosis and follow-up data.The subjects were asked to make regular follow-up visits，during which VAS and AOFAS scores were evaluated，3.0 T MRI scanning was conducted，including T1WI and T2WI，and the area of marrow edema in ankle bone was also recorded.Results The patients all received nonsurgical treatment.There were 29 patients who took oral non-steroid anti-inflammatory agents，physical agent therapy and protective load-bearing therapy，18 patients who received TCM fumigation，joint mobilization and partial load-bearing with or without brace，and 20 patients who received both of the two regimens.After treatment，61 subjects had their symptoms disappear，and the average length of conservative treatment was 2.4 months.The patients had different(P<0.05)VAS scores，AOFAS scores and bone marrow edema areas at different time points.The proportion of patients who had good AOFAS score was 92.5%(62/67).The first MRI showed T2MI images with diffusive and irregular enhancement signal and T1MI images with obscure boundary and low signals.There were 63 patients whose alleviation of clinical symptoms was consistent with MRI results.The number of bones influenced by BMES was 2-6.Conclusion MRI of BMES in ankle joint showed T2MI images with diffusive and irregular enhancement signal and T1MI images with low signals in variable area.By MRI，all subjects were noted with BMES in ankle joint，and the minimum number of influenced bones was 2.Besides，most patients found their MRI changes consistent with the changes of clinical symptoms.

Bone marrow edema；Ankle joint；Pain；Magnetic resonance imaging

050000 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)科(倪廣曉，趙巧艷，岳崴，姜建勇，牛彥平)，醫(yī)學(xué)影像科(韓娟)

牛彥平，050000 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)科；E-mail：nypszh@163.com

R 551.3

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.030

2014-12-05；

2015-04-20)