不同醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式對急性單純性闌尾炎患者住院費(fèi)用的影響研究

張銀華，何國平，陳 燕，劉敬偉，袁 群，易 霞，劉紅華

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·調(diào)查研究·

不同醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式對急性單純性闌尾炎患者住院費(fèi)用的影響研究

張銀華，何國平，陳 燕，劉敬偉，袁 群，易 霞，劉紅華

目的 比較按項(xiàng)目付費(fèi)(fee-for-service，F(xiàn)FS)和單病種付費(fèi)兩種不同醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式對急性單純性闌尾炎患者住院費(fèi)用的影響。方法 于2013年2月，采用分層抽樣法在長沙市抽取20家醫(yī)院。在該20家醫(yī)院中選取符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的急性單純性闌尾炎患者208例。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，將其分為按項(xiàng)目付費(fèi)組133例和單病種付費(fèi)組75例。收集并比較兩組患者的臨床資料和各項(xiàng)住院費(fèi)用，包括患者年齡、性別、入住醫(yī)院等級、醫(yī)療結(jié)局、平均住院天數(shù)、檢查費(fèi)用、麻醉費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用及藥物費(fèi)用等。結(jié)果 兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者平均年齡、平均住院天數(shù)及入住醫(yī)院等級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；以術(shù)后并發(fā)癥評價(jià)醫(yī)療結(jié)局，兩組患者均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者醫(yī)療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用、藥物費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多元線性回歸分析顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式、性別、年齡及住院天數(shù)對急性單純性闌尾炎患者抗菌藥物費(fèi)用的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在不改變醫(yī)療結(jié)局的基礎(chǔ)上，單病種付費(fèi)組患者的醫(yī)療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用、藥物費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用均低于按項(xiàng)目付費(fèi)組患者。單病種付費(fèi)方式對急性單純性闌尾炎患者住院過程中的各項(xiàng)費(fèi)用有一定控制作用。

闌尾炎；單病種付費(fèi)；按項(xiàng)目付費(fèi)；費(fèi)用，醫(yī)療

張銀華，何國平，陳燕，等.不同醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式對急性單純性闌尾炎患者住院費(fèi)用的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(13)：1580-1582.[www.chinagp.net]

Zhang YH,He GP,Chen Y,et al.Influence of different payment methods of medical insurance on the hospital cost for patients with acute simple appendicitis[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1580-1582.

按項(xiàng)目付費(fèi)(fee-for-service，F(xiàn)FS)是指對醫(yī)療服務(wù)過程中的每一個(gè)項(xiàng)目制定價(jià)格，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)按照服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格來計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用[1]，是目前我國運(yùn)用較為廣泛的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。單病種付費(fèi)是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)(這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用。單病種付費(fèi)可以使醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源消耗與住院患者數(shù)量、疾病復(fù)雜程度及服務(wù)強(qiáng)度成正比[2]。自2006年以來，湖南省長沙市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對部分醫(yī)院實(shí)施了針對急性單純性闌尾炎、白內(nèi)障、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及子宮肌瘤等43個(gè)病種的單病種限價(jià)支付，其中急性單純性闌尾炎患者的最高支付費(fèi)用為2 600元[3]。本研究對208例參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的急性單純性闌尾炎患者的住院費(fèi)用進(jìn)行比較和分析，旨在探討按項(xiàng)目付費(fèi)和單病種付費(fèi)兩種不同醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式對急性單純性闌尾炎患者住院過程中各項(xiàng)費(fèi)用的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2013年2月，按照醫(yī)院等級將長沙市醫(yī)院分為3層，按相同比例抽取一級醫(yī)院7家，二級醫(yī)院7家，三級醫(yī)院6家。選取該20家醫(yī)院中在湖南省省直單位工作且參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的急性單純性闌尾炎患者208例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為急性單純性闌尾炎(ICD10：K35.1/K35.9)；(2)住院期間無需特殊處理的合并癥和并發(fā)癥；(3)住院期間行闌尾切除術(shù)(ICD9CM-3：47.09)；(4)入院時(shí)年齡為18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為非急性單純性闌尾炎，即化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎和穿孔性(壞疽性)闌尾炎。

1.2 研究方法 根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，將208例急性單純性闌尾炎患者分為按項(xiàng)目付費(fèi)組133例和單病種付費(fèi)組75例。利用醫(yī)院的信息系統(tǒng)和病歷資料收集兩組患者住院信息，包括患者年齡、性別、入住醫(yī)院級別、醫(yī)療結(jié)局、平均住院天數(shù)、檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及藥物費(fèi)用等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者平均年齡、平均住院天數(shù)及入住醫(yī)院等級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。以術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、腹腔膿腫及腸粘連)評價(jià)醫(yī)療結(jié)局，兩組患者均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 兩組患者住院過程中的各項(xiàng)費(fèi)用比較 按項(xiàng)目付費(fèi)組患者的藥物費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的41.0%(1 840/4 484)；單病種付費(fèi)組患者的藥物費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的34.5%(869/2 518)。兩組患者醫(yī)療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用、藥物費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。其中，按項(xiàng)目付費(fèi)組患者的醫(yī)療費(fèi)用是單病種付費(fèi)組患者的1.78倍；藥物費(fèi)用是單病種付費(fèi)組患者的2.12倍；抗菌藥物費(fèi)用是單病種付費(fèi)組患者的2.33倍。

2.3 急性單純性闌尾炎患者抗菌藥物費(fèi)用影響因素的線性回歸分析 將抗菌藥物費(fèi)用進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)基本呈正態(tài)分布。以抗菌藥物費(fèi)用為應(yīng)變量，以醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式、性別、入住醫(yī)院等級、年齡、住院天數(shù)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式、性別、年齡、住院天數(shù)對急性單純性闌尾炎患者抗菌藥物費(fèi)用的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：*為t值

表2 兩組患者住院過程中各項(xiàng)費(fèi)用比較〔M(Q)，元〕

表3 急性單純性闌尾炎患者抗菌藥物費(fèi)用影響因素的多元線性回歸分析

Table 3 Multivariate linear regression analysis of the factors of antimicrobial agents cost in patients with acute simple appendicitis

自變量標(biāo)準(zhǔn)差βt值P值常數(shù)項(xiàng)0.1718.210.00醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式0.05-0.56-8.990.00性別0.04-0.13-2.420.02入住醫(yī)院等級0.030.060.950.35年齡0.000.142.380.02住院天數(shù)0.010.193.210.00

3 討論

按項(xiàng)目付費(fèi)是一種傳統(tǒng)的付費(fèi)方式，優(yōu)點(diǎn)為操作簡便、衛(wèi)生服務(wù)可及性高、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量較高。缺點(diǎn)為容易造成醫(yī)療服務(wù)過度供給，運(yùn)行成本較高；沒有提高效率和降低支出的激勵(lì)機(jī)制，容易使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾向于發(fā)展高、精、尖醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，推銷高價(jià)藥品，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加；容易產(chǎn)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益驅(qū)使下，利用醫(yī)療服務(wù)特性誘導(dǎo)醫(yī)療需求的可能性[1]。巴拉圭曾在90年代對其醫(yī)療系統(tǒng)采取相應(yīng)措施，目的就是要集中消除該系統(tǒng)的低效、濫用、過度消費(fèi)及過度供給[4]。

1980年，單病種付費(fèi)作為預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)在美國新澤西州首次被使用[5-6]，至今已有30多年的歷史；1983年，聯(lián)邦政府將其應(yīng)用于醫(yī)療保健系統(tǒng)[7]；1985年，澳大利亞引入該系統(tǒng)，現(xiàn)已將其發(fā)展為澳大利亞單病種付費(fèi)系統(tǒng)；2003年，德國根據(jù)澳大利亞單病種付費(fèi)系統(tǒng)發(fā)展出德國單病種付費(fèi)系統(tǒng)；目前，瑞士也已經(jīng)決定要以德國單病種付費(fèi)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，發(fā)展瑞士單病種付費(fèi)系統(tǒng)[4]。若采用單病種付費(fèi)的方式，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將不再根據(jù)醫(yī)院的資源消耗確定補(bǔ)償金額，而是根據(jù)患者的診斷情況和事先制定好的費(fèi)率來確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。這樣可以避免醫(yī)院為獲取更多業(yè)務(wù)收入而提供不必要服務(wù)；激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)管理，醫(yī)生合理用藥，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率；有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。美國的經(jīng)驗(yàn)顯示，單病種付費(fèi)方式對控制醫(yī)療費(fèi)用增長，提高醫(yī)院服務(wù)效率有很大幫助。1980—1990年美國醫(yī)療費(fèi)用的增長率由16%～18%下降至7%～8%，住院總費(fèi)用增長速度從18.5%下降至5.7%，手術(shù)費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例從14.5%下降至6.6%，平均住院天數(shù)從10.4 d下降至8.7 d[8]。單病種付費(fèi)的缺點(diǎn)為：(1)難以為每一個(gè)病種確定合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；(2)醫(yī)院可能會(huì)夸大患者病情，誘導(dǎo)患者住院或出院后再入院；(3)醫(yī)院可能會(huì)減少醫(yī)療服務(wù)，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，單病種付費(fèi)組患者的平均住院天數(shù)短于按項(xiàng)目付費(fèi)組患者，但兩組患者的醫(yī)療結(jié)局相同。2005—2008年一項(xiàng)由Kondo等[9]對日本的調(diào)查研究顯示，在死亡率和再住院率無改變的情況下，單病種付費(fèi)的髖骨骨折患者住院天數(shù)較短。Schuetz等[4]對社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在出院后30 d復(fù)發(fā)率及30 d和18個(gè)月死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，單病種付費(fèi)組患者的平均住院天數(shù)短于按項(xiàng)目付費(fèi)組患者。本研究中，兩組患者的平均住院天數(shù)不同，按項(xiàng)目付費(fèi)組患者的平均住院天數(shù)較長，這也可能會(huì)在一定程度上影響患者的住院費(fèi)用。兩組患者的部分臨床資料有差異，對研究結(jié)果的得出有一定影響，這也是本研究需要改進(jìn)的地方。

本研究結(jié)果顯示，無論是按項(xiàng)目付費(fèi)組患者還是單病種付費(fèi)組患者，藥物費(fèi)用都在醫(yī)療費(fèi)用中占較大比例。按項(xiàng)目付費(fèi)組患者的藥物費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的41.0%；單病種付費(fèi)組患者的藥物費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的34.5%。按項(xiàng)目付費(fèi)組患者的醫(yī)療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用、藥物費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用均高于單病種付費(fèi)組患者。按項(xiàng)目付費(fèi)組患者的抗菌藥物費(fèi)用更是單病種付費(fèi)組患者的2.33倍。在患者醫(yī)療結(jié)局相同的情況下，兩組不同付費(fèi)方式患者的抗菌藥物費(fèi)用有如此大差異，按項(xiàng)目付費(fèi)組患者的抗菌藥物使用合理性存在質(zhì)疑，不難得出付費(fèi)方式在一定程度上影響抗菌藥物使用的結(jié)論。這可能是因?yàn)?，如果醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式為單病種付費(fèi)，為控制醫(yī)療費(fèi)用，臨床醫(yī)生更傾向于選擇級別較低、較廉價(jià)的抗菌藥物對患者進(jìn)行治療。以患者抗菌藥物費(fèi)用為應(yīng)變量作多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，性別、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、年齡及住院天數(shù)對急性單純性闌尾炎患者抗菌藥物費(fèi)用的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？咕幬飸?yīng)該是臨床醫(yī)生對患者病情、病原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)等客觀情況進(jìn)行循證處方的基礎(chǔ)上使用，不應(yīng)該受到付費(fèi)方式的影響。

綜上所述，在不改變患者醫(yī)療結(jié)局的基礎(chǔ)上，單病種付費(fèi)方式可以在抗菌藥物費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用及麻醉費(fèi)用等方面限制急性單純性闌尾炎患者的住院費(fèi)用，建議政府部門在制定合理支付標(biāo)準(zhǔn)的前提下，將單病種付費(fèi)方式引入基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

[1]林鵬.DRGs支付方式下的醫(yī)療費(fèi)用分析[D].廈門：廈門大學(xué)，2011.

[2]沈慧.我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革探究——以按病種費(fèi)用支付與按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)方式為視角[J].大家健康，2013，7(10)：17-19.

[3]湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局.關(guān)于印發(fā)《湖南省省直單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算管理辦法(試行)》的通知[EB/OL].(2006-10-08).http://rsc.hnu.cn/index.php?option=com_content&task=view&id=405.

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(本文編輯：王鳳微)

Influence of Different Payment Methods of Medical Insurance on the Hospital Cost for Patients With Acute Simple Appendicitis

ZHANGYin-hua,HEGuo-ping,CHENYan,etal.

SchoolofNursing,CentralSouthUniversity,Changsha410208,China

Objective To compare the influences on the hospital cost for patients with acute simple appendicitis between two medical insurance payment methods:fee-for-service(FFS) and single disease paying.Methods In February 2013,20 hospitals in Changsha were included by stratified sampling method,and 208 patients with acute simple appendicitis were selected from these 20 hospitals according to the inclusion and exclusion standards of the study.According to the payment methods of medical insurance,the subjects were divided into two groups:FFS group(n=133) and single disease paying group(n=75).The clinical data and the hospital cost of various items were collected and compared,including age,gender,hospital level,treatment outcome,average length of hospital stay,examination cost,anesthesia cost,surgery cost and medication cost.Results The two groups were not signigicantly different(P>0.05) in gender;the two groups were significantly different(P<0.05) in average age,average length of hospital stay and hospital level;the treatment outcomes were measured by postoperative complications which were not found in the two groups.The two groups were significantly different(P<0.05) in hospital cost,examination cost,surgery cost,anesthesia cost,medication cost and the cost of antibacterial drugs.Multivariate linear regression analyses showed the payment methods of medical insurance,gender,age,length of hospital stay had significant influence(P<0.05) on the cost of antibacterial drugs for patients with acute simple appendicitis.Conclusion With the same treatment outcome,single disease paying group was lower than FFS group in medical cost,examination cost,anesthesia cost,surgery cost,medication cost and antibacterial drug cost.To some extent,the single disease paying method may control the costs of inpatients with acute simple appendicitis.

Appendicitis;Single disease paying;Fee-for-service;Fees,medical

湖南省長沙市科技局基金資助課題(K1106042-31)

410208 湖南省長沙市，中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院(張銀華，何國平)；湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院(張銀華，陳燕，袁群，易霞，劉紅華)；湖南省醫(yī)保局(劉敬偉)

何國平，410208 湖南省長沙市，中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院；E-mail：hgpcsu@aliyun.com

R 574.61

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.025

2015-02-06；

2015-04-08)