創(chuàng)傷性凝血病的診治

沈　巖

創(chuàng)傷性凝血病的診治

沈巖

【摘要】創(chuàng)傷性凝血病是嚴(yán)重創(chuàng)傷誘發(fā)的機(jī)體凝血功能障礙，其增加創(chuàng)傷后出血救治難度和創(chuàng)傷后死亡率。依據(jù)創(chuàng)傷后臨床表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)凝血功能指標(biāo)、血栓彈力圖等實(shí)驗(yàn)結(jié)果有助于早期診斷創(chuàng)傷性凝血病。采取有效止血、損害控制性策略、恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境和合理補(bǔ)充血制品等綜合性措施，將有利于創(chuàng)傷性凝血病的防治和改善創(chuàng)傷預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷； 凝血??； 血栓； 輸血； 損害控制

作者單位： 310003 浙江 杭州,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷外科

創(chuàng)傷性凝血病(trauma-induced coagulopathy,TIC)是嚴(yán)重創(chuàng)傷后多因素作用下導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為表現(xiàn)的臨床病癥[1]。25%~40%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在入院時(shí)存在不同程度的急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy,ATC)[2]，隨后復(fù)蘇期間大量輸血輸液、低體溫和酸中毒等介導(dǎo)的“醫(yī)源性創(chuàng)傷性凝血病(iatrogenic trauma coagulopathy)”進(jìn)一步惡化機(jī)體的凝血功能狀態(tài)。TIC的發(fā)生增加了出血量并加大止血難度，致使創(chuàng)傷患者死亡率增加3~4倍[3]。因此，早期認(rèn)識(shí)和有效防治TIC已成為創(chuàng)傷復(fù)蘇的主要目標(biāo)之一，有助于降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率。

1　TIC的發(fā)生機(jī)制

TIC的發(fā)生是多因素的，創(chuàng)傷早期組織損傷、出血性休克、炎癥反應(yīng)等通過激活內(nèi)源性抗凝系統(tǒng)激發(fā)急性創(chuàng)傷性凝血病(ATC)的發(fā)生，也稱為“早期創(chuàng)傷性凝血病(early coagulopathy of trauma)”或“急性創(chuàng)傷-休克性凝血病(acute coagulopathy of trauma-shock，ACoTS)”，此變化多發(fā)生在傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)； 復(fù)蘇期間大量輸血輸液、低體溫、酸中毒和不合理外科手術(shù)等“醫(yī)源性”因素加重了創(chuàng)傷后期TIC。TIC的發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，確切機(jī)制尚未十分明了，存在不同的觀點(diǎn)，但以下幾個(gè)方面的因素被認(rèn)為與TIC發(fā)生密切相關(guān)。

1.1內(nèi)源性抗凝系統(tǒng)和纖溶激活放大正常機(jī)體內(nèi)存在一系列的內(nèi)源性抗凝物，如蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombodulin，TM)、硫酸肝素和抗凝血酶等。嚴(yán)重創(chuàng)傷后早期凝血功能障礙即ATC發(fā)生的主要因素是內(nèi)源性抗凝系統(tǒng)和纖溶的激活放大。創(chuàng)傷后凝血酶的激活可直接刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(tissue plasminogen activator,t-PA)； 同時(shí)，創(chuàng)傷和缺氧可激活內(nèi)皮細(xì)胞上調(diào)TM，其與凝血酶結(jié)合形成TM-凝血酶復(fù)合物，可抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，抑制血栓的形成及強(qiáng)度。組織低灌注可激活蛋白C，活化的蛋白C可滅活凝血因子Ⅴ和Ⅷ，還可抑制纖溶酶原激活物抑制劑1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)的活性，促使血液低凝和纖溶亢進(jìn)，而TM-凝血酶復(fù)合物可將蛋白C的此種抗凝作用放大10倍[4]。此外，創(chuàng)傷后其他炎癥因子如垂體加壓素(vasopressin)、多配體聚糖(syndcan-1)、腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-1(IL-1)和激活的補(bǔ)體等也在ATC的發(fā)生中發(fā)揮作用。

1.2凝血底物消耗及稀釋機(jī)體正常的止血依賴于充足的凝血底物(凝血因子、纖維蛋白原和血小板等)，其過度消耗和稀釋可加速創(chuàng)傷后TIC的發(fā)展。創(chuàng)傷大出血和創(chuàng)面發(fā)生的廣泛微血栓可短時(shí)間內(nèi)消耗掉大量的凝血底物；急診復(fù)蘇期間大量輸注液體，加重稀釋性凝血功能障礙和稀釋性貧血；過量輸注液體不僅加速血液流動(dòng)增加出血，而且可致不穩(wěn)定的血凝塊脫落或移位引起再出血，加快血液中凝血底物的丟失。此外，大量輸注血制品(全血、濃縮紅細(xì)胞、血漿和血小板)含有的抗凝劑枸櫞酸可消耗掉血液中大量IV因子(鈣離子)； 大量輸注晶體液致使紅血球壓積過低可改變正常血細(xì)胞層流，減少了血小板和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附和相互作用。

1.3凝血底物功能抑制正常的止血過程除了依賴血液中正常數(shù)量的凝血底物外，還依賴于它們的正常功能。嚴(yán)重創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂，如低體溫、酸中毒等，影響凝血底物的功能，加重創(chuàng)傷后期TIC。大量失血、環(huán)境溫度低、身體暴露和大量輸注未加溫液體等原因常致患者體溫降低，嚴(yán)重低體溫(<35°C)可抑制血小板的激活、凝集和黏附到內(nèi)皮細(xì)胞上； 低體溫還顯著抑制凝血因子功能，使凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)和活化部分凝血酶原時(shí)間(actived partial thromboplastin time，KPTT)延長，且這種改變與體溫的降低呈正相關(guān)[5]； 低體溫還促進(jìn)纖溶亢進(jìn)。組織低灌注缺氧和復(fù)蘇時(shí)大量高氯液體等可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生酸中毒，當(dāng)pH降至7.2以下時(shí)多種凝血因子(V、VII、X等)的活性受到抑制，凝血酶原的激活降低，血小板的凝集功能受損[6]。此外，抗休克復(fù)蘇中使用羥乙基淀粉類膠體液可使纖維蛋白原功能受損，形成異常的纖維蛋白聚合體，致使血栓不穩(wěn)定。

2　TIC的診斷

大多數(shù)創(chuàng)傷出血性死亡發(fā)生在6h內(nèi)，因此，創(chuàng)傷早期凝血功能障礙ATC的診斷尤其重要，采取針對性措施糾正ATC有助于降低創(chuàng)傷死亡率。目前ATC的診斷尚缺乏國際公認(rèn)的可靠標(biāo)準(zhǔn)，以往較多依靠常用凝血功能指標(biāo)的變化來診斷TIC或ATC，但由于其僅能靜態(tài)反映某一時(shí)間點(diǎn)的凝血紊亂和檢測時(shí)間長，限制了其在ATC早期診斷上的價(jià)值。目前，血栓彈力圖測定(thromboelastography，TEG)和旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖測定(rotation thromboelastometry，RoTEM)因其能動(dòng)態(tài)反映整個(gè)凝血過程、纖溶狀態(tài)和檢測快速等優(yōu)點(diǎn)成為早期診斷ATC的主要依據(jù)。TIC或ATC的診斷除了參考實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果外，還要結(jié)合病因和臨床觀察結(jié)果綜合分析。

2.1常規(guī)凝血功能測定臨床上判斷創(chuàng)傷后是否存在ATC多依據(jù)常規(guī)凝血功能指標(biāo)： PT、APTT、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、凝血酶原時(shí)間比值、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原濃度等。通常認(rèn)為在嚴(yán)重創(chuàng)傷后存在以下狀態(tài)即可診斷ATC： PT>18s、APTT>60s、TT>15s(較正常上限延長50%以上)、INR≥1.5或PT比值>1.2、血小板<100×109/L、纖維蛋白原<1.0g/L[7]。但常規(guī)凝血指標(biāo)存在以下不足： (1) 檢測時(shí)間平均需要45~65min； (2) 檢測在正常pH和37°C狀態(tài)下進(jìn)行，不能反映實(shí)際低體溫和酸中毒環(huán)境下對凝血功能影響； (3) 只能反映凝血初期凝血因子狀態(tài)，不能反映血小板功能和纖溶狀態(tài)。因此，測定常規(guī)凝血功能指標(biāo)對ATC的診斷價(jià)值有限，但對入院后凝血功能障礙的判斷和血制品的補(bǔ)充治療上具有一定價(jià)值。

2.2TEG和RoTEMTEG和RoTEM是近10年來越來越多被用于快速診斷ATC的方法。其原理是通過全血凝血功能試驗(yàn)評估從凝血開始到纖溶的整個(gè)血凝動(dòng)態(tài)，不僅可以反映低凝，還可反映高凝和纖溶狀態(tài)。它的主要參數(shù)有TEG反應(yīng)時(shí)間(R)或RoTEM凝血時(shí)間(CT)(反映纖維蛋白開始形成時(shí)間)、TEG凝血?jiǎng)討B(tài)值(K)或RoTEM血塊形成時(shí)間(CFT，反映纖維蛋白交聯(lián)狀況)、α角(反映血凝塊形成速率)、TEG最大振幅(MA)或RoTEM最大血塊強(qiáng)度(MCF)(反映血凝塊的最大強(qiáng)度)、TEG LY30/LY60或RoTEM LI30/LI60(反映纖維蛋白溶解速率)。TEG和RoTEG具備以下優(yōu)點(diǎn)： (1) 檢測快速，可在5~10min獲得結(jié)果； (2) 信息較全面，可以動(dòng)態(tài)了解止血過程中凝血因子、纖維蛋白原、血小板和血凝塊強(qiáng)度的狀況； (3) 可以實(shí)時(shí)監(jiān)測纖溶亢進(jìn)情況[8]。最近，應(yīng)用組織因子(TF)替代高磷土作為激發(fā)劑的快速TEG(R-TEG)較TEG獲取結(jié)果更快速： R>1.1min提示凝血因子短缺； K>2.5min提示纖維蛋白原不足； α角<56°提示纖維蛋白原不足； MA<55mm提示血小板和纖維蛋白原不足； LY30>3%提示纖溶亢進(jìn)[9]。因此，依據(jù)TEG和RoTEM結(jié)果，能更及時(shí)、更有針對性指導(dǎo)大輸血、補(bǔ)充血制品和抗纖溶治療，即目標(biāo)導(dǎo)向性凝血治療(goal-directed coagulation therapy,GCT) 。但TEG和RoTEM也存在缺陷： 檢測通常在37°C實(shí)驗(yàn)條件下，不能準(zhǔn)確反映實(shí)際低體溫、酸中毒對凝血功能影響； 檢測結(jié)果受干擾因素多； 檢測技術(shù)要求高等。

3　TIC的治療

TIC的本質(zhì)是創(chuàng)傷后病理生理紊亂造成循環(huán)中的促凝因子、抗凝因子、血小板、纖溶系統(tǒng)和內(nèi)皮細(xì)胞之間的動(dòng)態(tài)平衡遭受破壞。因此，預(yù)防和糾正這種平衡紊亂能夠有效阻止TIC的發(fā)生和發(fā)展。迄今為止尚無公認(rèn)的針對TIC的治療指南，因此，各醫(yī)療單位應(yīng)結(jié)合自身特點(diǎn)制定出相應(yīng)的防治措施，重點(diǎn)放在原發(fā)病的控制、糾正紊亂的病理生理和補(bǔ)充不足的凝血底物。

3.1即刻、有效的止血通過緊急救護(hù)和外科手術(shù)實(shí)施即刻有效的止血將阻止凝血因子、纖維蛋白原和血小板的迅速丟失，避免血液動(dòng)力學(xué)的進(jìn)一步惡化，有助于TIC的復(fù)蘇。對無法通過外科或介入技術(shù)確切止血，或已發(fā)生嚴(yán)重酸中毒、低體溫和凝血功能障礙者，可采用局部填塞、包裹等損害控制性手術(shù)。

3.2損害控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)DCR主要通過止血、限制液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇等措施在維持組織灌注基礎(chǔ)上避免大量液體復(fù)蘇給機(jī)體造成更嚴(yán)重的病理生理紊亂[10]。過多過快補(bǔ)液會(huì)造成凝血底物的稀釋、Hct降低、創(chuàng)面血凝塊的移動(dòng)和脫落、體溫降低和酸中毒等不良反應(yīng)，醫(yī)源性惡化TIC。目前多主張采取低容量液體復(fù)蘇或“允許性低血壓”復(fù)蘇(嚴(yán)重顱腦損傷除外)。

3.2.1“允許性低血壓”復(fù)蘇： 通過延遲復(fù)蘇時(shí)間或限制輸入液體量將血壓控制在80~90mmHg,平均動(dòng)脈壓50~65mmHg； 合并有TBI者血壓應(yīng)控制在90~100mmHg、平均動(dòng)脈壓80mmHg以上確保腦組織灌注[11]。但“允許性低血壓”的時(shí)間應(yīng)盡可能控制在短時(shí)間內(nèi)，盡快實(shí)施外科有效止血是根本。

3.2.2低容量液體復(fù)蘇： 有研究顯示復(fù)蘇時(shí)補(bǔ)液>2L時(shí)可使40%以上患者發(fā)生TIC,補(bǔ)液>4L時(shí)超過70%的患者存在TIC[12]。因此，創(chuàng)傷后短時(shí)內(nèi)(90min)復(fù)蘇液體量應(yīng)控制在1 500~2 000mL以下，但有活動(dòng)性大出血者應(yīng)根據(jù)循環(huán)表現(xiàn)可增加液體。液體復(fù)蘇采用晶體液抑或膠體液仍存在爭議，目前多數(shù)學(xué)者建議以低滲或等滲氯化鈉和乳酸林格氏液等晶體液為主，但合并嚴(yán)重TBI者應(yīng)避免使用乳酸林格氏液。膠體液的應(yīng)用并無明顯優(yōu)勢。

3.2.3損害控制性外科(damage control surgery，DCS)DCS是指為了避免創(chuàng)傷患者發(fā)生低體溫、酸中毒和凝血功能障礙等危及生命的生理功能紊亂而采取的分階段外科策略，在已發(fā)生嚴(yán)重生理功能紊亂情況下，不恰當(dāng)?shù)拈L時(shí)間(>1h)止血和修復(fù)臟器手術(shù)，必將導(dǎo)致TIC的進(jìn)一步惡化。主要包括以下3個(gè)階段： (1) 通過臨時(shí)的措施快速控制出血和污染源，去除壞死組織。對損傷嚴(yán)重?zé)o法有效止血時(shí)應(yīng)果斷采用填塞或包裹法控制出血。為避免發(fā)生腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)，切口可采取暫時(shí)性關(guān)閉方法： 僅縫合皮膚、無菌輔料覆蓋、真空輔助閉合裝置等。(2) ICU復(fù)蘇重點(diǎn)在于糾正紊亂的生理狀態(tài)、支持重要臟器功能和發(fā)現(xiàn)遺漏的損傷。針對已發(fā)生的TIC，除恢復(fù)體溫、糾正酸中毒外，合理補(bǔ)充新鮮血和血漿或凍干血漿，針對性補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白原和血小板等。(3) 再次手術(shù)去除填塞物、修復(fù)損傷臟器和恢復(fù)生理解剖等。再次手術(shù)時(shí)機(jī)多在初次手術(shù)后48~72h，機(jī)體病理生理初步得到恢復(fù)： pH>7.3、體溫≥35°、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<1.25[13]。

3.3合理輸注血制品嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致出血性休克的患者，在救治中往往需要大量輸血(massive transfusion，MT)或血制品以及時(shí)補(bǔ)充丟失的紅細(xì)胞和各種凝血底物，對防止和糾正TIC具有重要的作用。但不合理大量輸入庫血或血制品也可引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，加重創(chuàng)傷后患者凝血功能障礙。因此，對需要MT患者(24h內(nèi)需輸入≥10個(gè)單位紅細(xì)胞； 或3h內(nèi)需輸入血容量一半的血量； 或1h需輸入>4個(gè)單位紅細(xì)胞)[14]，合理輸入血量、正確掌握輸血時(shí)機(jī)和科學(xué)應(yīng)用成分輸血才能最大限度減少輸血對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，促進(jìn)TIC的恢復(fù)。目前認(rèn)為制定和實(shí)施符合自身醫(yī)院特點(diǎn)的大輸血策略(massive transfusion protocols，MTP)對防治TIC和挽救創(chuàng)傷大出血者是有益的[15]。

3.3.1全血新鮮全血是理想的血制品，其成分和比例最符合患者的血液生理，且其內(nèi)在成分的質(zhì)量不受儲(chǔ)存過程的影響。但新鮮全血在創(chuàng)傷患者發(fā)生較短時(shí)間內(nèi)不易獲得，因此限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。而大量輸注庫存全血不僅影響凝血功能，而且還增加感染、多器官功能衰竭(MOF)發(fā)生率和ICU留住時(shí)間，因此，目前大量輸注庫血已被成分輸血所取代。

3.3.2濃縮紅細(xì)胞(pRBC)、血漿或新鮮凍干血漿(FFP)和血小板恢復(fù)紅細(xì)胞數(shù)量主要通過輸入pRBC，由于大量輸血的弊端，紅細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)到合理水平是十分必要的。盡管存在不同的觀點(diǎn)，歐美多數(shù)指南及學(xué)者推薦創(chuàng)傷出血患者輸注pRBC維持血紅蛋白7~9g/dl或Hct>0.25~0.3[11]。當(dāng)創(chuàng)傷患者血小板<50×109/L或合并TBI者血小板<100×109/L時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮血小板或濃縮血小板。血漿可提供纖維蛋白原和各種凝血因子，F(xiàn)FP含有70%的正常凝血因子，但過多輸注血漿和FFP增加輸血相關(guān)并發(fā)癥如ARDS、感染、MOF等，血漿和FFP的輸注也應(yīng)適當(dāng)，不是越多越好。盡管Holcomb等[16]提出早期高比例應(yīng)用FFP、血小板和pRBC(1∶1∶1)可提高嚴(yán)重出血患者存活率的結(jié)果得到較多認(rèn)可和推薦，但仍有不少研究不支持這個(gè)結(jié)論。因此，依據(jù)TEG和RoTEG的結(jié)果，以合適的比例補(bǔ)充pRBC、FFP和血小板比盲目補(bǔ)充更合理。

3.4保溫和糾正酸中毒嚴(yán)重低溫(體溫<35°)和酸中毒均可損害血小板功能、降低凝血因子的功能(體溫每降低1°，凝血因子功能降低10%)和促進(jìn)纖溶。低溫往往與酸中毒、凝血功能障礙相輔相成，構(gòu)成創(chuàng)傷患者的“死亡三角”，因此保溫和糾正酸中毒是預(yù)防和治療TIC的重要措施之一。通常采取提高環(huán)境溫度、軀體保溫、避免長時(shí)間的剖腹剖胸手術(shù)和加溫輸注液體等措施可以預(yù)防低體溫。酸中毒在TIC的發(fā)生中發(fā)揮重要的作用，尤其在pH<7.2時(shí)更顯著。酸中毒的防治主要通過糾正組織低灌注、提高血液攜氧能力、改善細(xì)胞代謝和限制含氯液體入量等措施。但若血pH<7.2時(shí)應(yīng)使用碳酸氫鈉或三羥甲基氨基甲烷予以糾正，應(yīng)用劑量應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)檢測值不斷調(diào)整。

3.5補(bǔ)充凝血因子及時(shí)補(bǔ)充消耗或稀釋的凝血因子對恢復(fù)正常的止血功能非常重要，也是TIC防治中不可缺少的環(huán)節(jié)。

3.5.1纖維蛋白原或冷沉淀： 止血依賴于纖維蛋白原的數(shù)量和功能，纖維蛋白原被凝血酶激活形成纖維蛋白，纖維蛋白相互交聯(lián)，同時(shí)纖維蛋白原促進(jìn)血小板凝集，促使血栓形成完成止血過程。當(dāng)血漿纖維蛋白原濃度<1~1.5g/L時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充濃縮纖維蛋白原或冷沉淀，冷沉淀中含有大量纖維蛋白原、Ⅷ因子、因子和血友病因子等。纖維蛋白原初始應(yīng)用劑量3~4g或冷沉淀1~3U/10kg，之后根據(jù)纖維蛋白原檢測水平?jīng)Q定是否重復(fù)應(yīng)用，目標(biāo)是維持血漿纖維蛋白原濃度>1.5g/L。

3.5.2凝血酶原復(fù)合物(prothrombin complex concentrates，PCC)： PCC中富含3~4種維生素K依賴的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等)，當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷需要MT時(shí)，同時(shí)補(bǔ)充PCC有助于改善患者的凝血功能，聯(lián)合應(yīng)用PCC和濃縮纖維蛋白原效果更佳。創(chuàng)傷前服用維生素K拮抗劑如華法林的患者，凝血酶原復(fù)合物可快速糾正其所致的凝血功能障礙。推薦每輸注1 000mL濃縮紅細(xì)胞給于400U PCC，或初始劑量25U/kg，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。

3.5.3人重組活化Ⅶ因子(rⅦa)： rⅦa可以通過促進(jìn)TF介導(dǎo)的凝血過程激活血小板和促進(jìn)凝血酶生成，從而使更多的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，有助于止血。但rⅦa不作為一線止血藥，在凝血功能尚未受到嚴(yán)重?fù)p害時(shí)應(yīng)用效果好。主要適用于創(chuàng)傷引起的活動(dòng)性大出血已得到控制，酸中毒、低鈣血癥和低體溫得到糾正，凝血底物得到補(bǔ)充(血小板>50×109/L，紅細(xì)胞壓積(Hct)≥24%，纖維蛋白原≥1.5~2.0g/L)情況下創(chuàng)面小血管彌漫性滲血不能有效控制時(shí)[11]。推薦首次應(yīng)用劑量120~200μg/kg，3h時(shí)內(nèi) 100μg/kg劑量可重復(fù)應(yīng)用2~3次。rⅦa不推薦用于單純顱腦創(chuàng)傷患者。

3.5.4補(bǔ)充鈣離子： 機(jī)體大量出血時(shí)可消耗大量凝血因子Ⅳ即鈣離子，同時(shí)大量輸血時(shí)其中的抗凝劑枸櫞酸也結(jié)合消耗大量的鈣離子。因此及時(shí)補(bǔ)充鈣離子對防治TIC是有益的。通常選擇葡萄糖酸鈣或氯化鈣作為補(bǔ)充鈣的主要制劑，使血鈣達(dá)到0.9ml/L以上。

3.6拮抗纖溶亢進(jìn)纖溶亢進(jìn)可以發(fā)生在創(chuàng)傷后早期，大量液體復(fù)蘇、酸中毒、低體溫等可加重纖溶亢進(jìn)。TIC的發(fā)生與纖溶亢進(jìn)密切相關(guān)，因此，抑制纖溶亢進(jìn)有助于防治創(chuàng)傷后TIC。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TA)是一種抗纖溶制劑，一項(xiàng)多中心研究證實(shí)在創(chuàng)傷后3h內(nèi)應(yīng)用TA，可顯著減少創(chuàng)傷出血患者的出血量、輸血需要量和死亡率[17]。推薦初始劑量10~15mg/kg，之后以每小時(shí)1~5mg/kg維持，直至凝血功能得到改善。此外，補(bǔ)充FFP和纖維蛋白原也有助于抗纖溶治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] Spivey M,Parr MJ.Therapeutic approaches in trauma-induced coagulopathy [J].Minerva Anestesiol,2005,25(4):229-234.

[2] Brohi K,Singh J,Heron M,et al.Acute traumatic coagulopathy [J]. J Trauma,2003,54(6):1127-1130.

[3] Evans JA,van Wessem KJ,McDougall D,et al.Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment [J].World J Surg,2010,34(1):158-163.

[4] Brohi K,Cohen MJ,Ganter MT,et al.Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis [J].J Trauma,2008,64(5):1211-1217.

[5] Kermode JC,Zheng Q,Milner EP.Marked temperature dependence of the platelet calcium signal induced by human von Willebrand factor [J].Blood,1999,94(1):199-207.

[6] Meng ZH,Wolberg AS,Monroe DM,et al.The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypothermic and acidotic patients [J].J Trauma,2003,55(5)：886-891.

[7] Curry NS,Davenport RA,Hunt BJ,et al.Transfusion strategies for traumatic coagulopathy [J].Blood Rev,2012,26(5):223-232.

[8] Johansson PI,Stissing T,Bochsen L,et al.Thrombelastography and thromoelastometry in assessing coagulopathy in trauma [J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2009,17(1):45-52.

[9] Cotton BA,Faz G,Hatch QM,et al.Rapid thrombelastography delivers real-time results that predict transfusion within 1 hour of admission [J].J Trauma,2011,71(3):407-414.

[10] Hess JR,Holcomb JB,Hoyt DB,et al.Damage control resuscitation: the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma [J].Transfusion,2006,46(5):685-686.

[11] Spahn DR,Bouillon B,Cerny V,et al.Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an update European guideline [J].Crit Care,2013,17(2):R76.

[12] Maegele M,Lefering R,Yucel N,et al.Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Registry on 8724 patients [J].Injury,2007,38(3):298-304.

[13] Olofsson P,Abu Zidan FM,Wang J,et al.The effects of early rapid control of multiple perforations after high-energy trauma to the abdomen: implications for damage control surgery [J].J Trauma,2006,61(1):185-191.

[14] Raymer JM,Flynn LM,Martin RF.Massive transfusion of blood in the surgical patient [J].Surg Clin North(Am),2012,92(2):221-234.

[15] Young PP,Cotton BA,Goodnough LT.Massive transfusion protocols for patients with substantial haemorrhage [J].Transfus Med Rev,2011,25(4):293-303.

[16] Holcomb JB,Wade CE,Michalek JE,et al.Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients [J].Ann Surg,2008,248(3):447-456.

[17] Ker K,Edwards P,Perel P,et al.Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis [J].BMJ,2012,344(1):1-13.

·講座·

Diagnosis and treatment of trauma-induced coagulopathy

SHENYan

(Department of General Surgery,First Affiliated Hospital,Zhejiang University，Hangzhou310003,China)

【Abstract】Coagulopathy induced by trauma was associated with excessive bleeding and increased mortality. It was helpful to early identify trauma-induced coagulopathy by taking into account the patient’s history,clinical characteristics and laboratory results. Multiple strategies including effective haemostasis,damage control principles,reversing hypothermia and acidosis,supplement of blood products may help for the prevention and prognosis of severe trauma-induced coagulopathy.

【Key words】trauma; coagulopathy; thromboelastography; transfusion; damage control

【中圖分類號(hào)】R 641

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.05.034

文章編號(hào)：1009-4237(2015)05-0478-04