后路椎體次全切鈦網(wǎng)植入內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折

沈皆亮，郝 杰，胡偵明，蒲佳琪，張延松，徐林飛

胸腰椎脊柱爆裂骨折是臨床較為常見的脊柱損傷類型，脊柱胸腰段區(qū)域的定義為T11～L2椎之間，由于處于相對固定的胸椎后凸段與活動的腰椎前凸段的應(yīng)力轉(zhuǎn)換區(qū)域，因此易于損傷。脊柱爆裂骨折的概念由Holdsworth［1］首次提出，他將其定義為脊柱在軸向負荷的作用下導(dǎo)致椎間盤髓核壓入椎體，引起上下終板骨折，且椎體骨折片向外位移的骨折。1983年Denis［2］提出了三柱概念，強調(diào)了中柱對于維持脊柱穩(wěn)定性的重要性。而James等［3］在一項尸體標(biāo)本的生物力學(xué)研究中指出后柱，而不是中柱，是預(yù)防屈曲和后凸畸形的關(guān)鍵。在此基礎(chǔ)上美國脊柱創(chuàng)傷研究小組提出了胸腰椎損傷分類和嚴(yán)重性系統(tǒng)評分表(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)［4］，從骨折的形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體的完整性和神經(jīng)功能狀態(tài)3個特征來描述胸腰椎骨折，并根據(jù)系統(tǒng)評分情況來指導(dǎo)臨床工作。而脊柱載荷評分系統(tǒng)(loading sharing classification，LSC)［5］基于傷椎X線側(cè)位片、CT平掃及矢狀位重建的影像學(xué)評估進行評分，為手術(shù)入路的選擇提供了有效的循證證據(jù)。

筆者2012年6月～2014年6月期間，基于TLICS和LSC兩大評分系統(tǒng)，采用后路椎體次全切、椎管內(nèi)減壓、鈦網(wǎng)植骨融合、脊柱中前柱重建內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折患者35例，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

2012年6月～2014年6月間，筆者科室收治胸腰椎爆裂骨折患者共48例，入院后進行全面體格檢查，術(shù)前均行TLICS和LSC評分系統(tǒng)進行評價。

首先依據(jù)TLICS評分進行判斷:總分≤3分采用非手術(shù)治療，=4分采用手術(shù)或非手術(shù)治療，≥5分行手術(shù)治療。48例患者中6例評分≤3分，行非手術(shù)治療;余42例評分≥5分，均行手術(shù)治療。隨后采用LSC評分系統(tǒng)進行評價:總分≤6分時行后路手術(shù)，總分≥7分時行前路手術(shù)，若合并后方韌帶復(fù)合體(PLC)損傷時單純前路手術(shù)不能有效重建脊柱的穩(wěn)定性，需行前后路聯(lián)合手術(shù)?；诖藰?biāo)準(zhǔn)，42例手術(shù)患者中，35例行后路手術(shù)，5例行前路手術(shù)，2例行前后路聯(lián)合手術(shù)。

本組實驗共納入35例患者，其中男性21例，女性14例;年齡26～45歲，平均(37.4±6.3)歲。受傷原因:高處墜落傷21例，道路交通傷9例，重物砸傷5例。所有患者均為單一椎體骨折，其中T1111例，T1213例，L17例，L24例。患者術(shù)前神經(jīng)功能按美國脊柱損傷學(xué)會分級(ASIA)評分標(biāo)準(zhǔn)［6］評定:A級5例，B級7例，C級11例，D級10例，E級2例。

2 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻術(shù)式，俯臥位，腹部懸空。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾、單。后方正中切口入路，剝離椎旁肌，顯露骨折椎及鄰近上、下節(jié)段的椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突。顯露清楚后，以人字嵴為解剖定位進針點，在傷椎鄰近的上下1～2個節(jié)段置入合適長度的椎弓根螺釘。安裝已預(yù)彎弧度的縱向鈦棒，利用椎弓根螺釘及鈦棒系統(tǒng)進行撐開、復(fù)位、固定，透視見傷椎復(fù)位滿意，椎體高度恢復(fù)后，臨時鎖定螺釘。然后行半椎板或全椎板切除減壓，一般由存在明顯壓迫側(cè)或有神經(jīng)癥狀的一側(cè)進入，切除該側(cè)的椎板、上下關(guān)節(jié)突、椎弓根至椎體后緣。進入椎管內(nèi)將受壓的馬尾神經(jīng)根進行適當(dāng)?shù)乃山?，牽開保護后，應(yīng)用髓核鉗將突入椎管內(nèi)的骨塊摘除。切除傷椎上下椎間盤，刮除軟骨終板直至骨性終板。應(yīng)用骨鑿、咬骨鉗及高速磨鉆切除后2/3的椎體，椎體前緣部分給予保留，至減壓徹底并能夠容納鈦網(wǎng)的植入即可。椎體次全切后測量傷椎椎體連同上下椎間盤的高度，截取相應(yīng)長度和直徑的鈦網(wǎng)并填充之前減壓所得的松質(zhì)骨，將鈦網(wǎng)安置于椎體切除的位置，透視證實骨折部位椎體高度恢復(fù)，鈦網(wǎng)位置滿意后，旋松后側(cè)椎弓根螺釘?shù)拟伆翩i定帽，適當(dāng)行椎體間加壓，使鈦網(wǎng)被穩(wěn)定地固定于上下椎體之間，再鎖定鈦棒螺釘。最后常規(guī)行關(guān)節(jié)突融合和橫突間植骨。

術(shù)后常規(guī)抗生素和甘露醇、激素脫水治療，切口負壓引流48～72h，視引流量拔出引流管。術(shù)后即可行雙下肢肌肉等長、等張和直腿抬高訓(xùn)練，指導(dǎo)截癱患者括約肌訓(xùn)練。術(shù)后1～2周傷口穩(wěn)定后，視情況在支具保護下逐步下床行走鍛煉。中遠期功能鍛煉需在康復(fù)理療師的指導(dǎo)下循序漸進進行。

3 評價方法

神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用ASIA標(biāo)準(zhǔn)進行評估。椎體高度恢復(fù)程度在X線矢狀位上進行測量:傷椎前緣高度×2/(上位椎體高度+下位椎體高度)×100%。椎管內(nèi)占位恢復(fù)程度由CT平掃進行測量:術(shù)前、術(shù)后椎管橫斷面最狹窄處的前后徑/上下正常節(jié)段椎管前后徑的平均值×100%。鈦網(wǎng)與相鄰椎體在X線片上顯示無透亮帶判斷為骨性融合。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用xˉ±s表示，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗，率之比采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)時間1.5～4h，平均(2.5±0.7)h;出血量600～1500mL，平均(580±250)mL。本組35例患者中10例術(shù)中見硬膜囊不同程度撕裂，雖術(shù)中行修補縫合術(shù)，但仍有6例術(shù)后并發(fā)腦脊液漏，余無感染、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥;切口均一期愈合。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均(15.3±6.8)個月。末次隨訪復(fù)查影像學(xué)均未見內(nèi)固定松動、斷裂，無假關(guān)節(jié)形成及后凸畸形的發(fā)生，所有患者植骨完全融合。術(shù)前及末次隨訪的神經(jīng)功能分級見表1。由表可見除5例患者術(shù)前神經(jīng)功能為A級外，余30例患者神經(jīng)功能均有一級或一級以上的恢復(fù)。X線矢狀位測量椎體前緣高度，術(shù)前為(43.34±15.78)%，術(shù)后1周復(fù)查恢復(fù)至(91.12±4.35)%，末次隨訪時依舊維持在(88.23±7.45)%，結(jié)果顯示手術(shù)明顯恢復(fù)了傷椎的高度，術(shù)前與術(shù)后1周的測量數(shù)據(jù)有顯著差異(P＜0.05)，而這種高度恢復(fù)可以在較長時間內(nèi)得到維持，術(shù)后1周與末次隨訪的測量數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。在CT平掃橫斷面上觀察椎管占位情況可見術(shù)前椎管容積為(48.19±23.78)%，術(shù)后1周復(fù)查的片子顯示椎管容積恢復(fù)至(95.58±2.57)%，與術(shù)前相比有明顯提高(P＜0.05)，而因為椎體后緣被切除徹底減壓，因此在末次隨訪時椎管的容積為(96.45±2.51)%，與術(shù)后1周相比改變不大(P＞0.05)。典型病例見圖1。

表1 患者術(shù)前與末次隨訪時ASIA分級比較

圖1 患者女性，42歲，高處墜落致L1爆裂骨折，術(shù)前ASIA分級B級。a、b．術(shù)前X線正側(cè)位片，L1椎體前緣壓縮為1/3;c、d．術(shù)前CT片，橫斷面見L1椎體前柱和中柱均受到損傷，椎管占位約50%;e．術(shù)前磁共振見L1后方脊髓信號改變，提示脊髓損傷;f、g．術(shù)后1周腰椎X線正側(cè)位片，見椎體高度基本復(fù)位;h、i．術(shù)后1年末次隨訪時腰椎X線正側(cè)位片，見內(nèi)固定在位，鈦網(wǎng)未見明顯沉降，隨訪時ASIA分級恢復(fù)至D級

討 論

對于胸腰椎爆裂骨折的治療策略問題目前存在較大的爭議，其治療主要基于兩大原則，即生物力學(xué)的穩(wěn)定性和神經(jīng)功能“最優(yōu)化”原則［7］。通過手術(shù)或非手術(shù)治療方案維持或重建脊柱的穩(wěn)定性，延緩癥狀性脊柱后凸畸形及遲發(fā)型神經(jīng)功能惡化，改善患者神經(jīng)功能。而過去的許多評分系統(tǒng)往往將脊柱爆裂骨折中的機械穩(wěn)定性與脊髓神經(jīng)功能分別獨立評價，這不利指導(dǎo)臨床治療方案的制定。而TLICS評分系統(tǒng)最大的優(yōu)點在于將神經(jīng)損傷和PLC的狀態(tài)與單純骨折形態(tài)相結(jié)合，這樣比較全面客觀地評價了其損傷的機制，并依據(jù)總評分指導(dǎo)治療措施。筆者在本項研究中也利用TLICS評分系統(tǒng)篩選出了合適的手術(shù)患者。

而在手術(shù)入路的選擇上同樣存在爭議［8］。臨床上常用的包括前路手術(shù)、后路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)這3種術(shù)式。這3種術(shù)式各有其優(yōu)缺點［9］，通常認為前路融合在活動和維持后凸畸形的能力要好于單純后路手術(shù);而隨著后路器械的迅猛發(fā)展，其同樣具有術(shù)式相對簡單，可以直接和間接減壓椎管，避免了一些前路并發(fā)癥等優(yōu)點;前后路聯(lián)合手術(shù)在維持畸形矯正和神經(jīng)功能康復(fù)方面可持續(xù)獲得較好的結(jié)果，但其技術(shù)要求高，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間和住院時間長等制約了其在臨床的推廣運用。而LSC評分系統(tǒng)是一種描述脊柱骨折損傷嚴(yán)重程度的方法，在指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇中起重要作用。Wang等［10］運用三維彈性材料的測量，通過研究各種LSC評分與胸腰椎骨折畸形彈性模量之間的相關(guān)性后指出，LSC評分隨著撞擊能量水平的加強而提高，LSC評分和動態(tài)參數(shù)之間有明顯的相關(guān)性。其中輕度粉碎骨折(評分≤6分)與嚴(yán)重粉碎骨折(評分≥7分)相比顯示了更好的穩(wěn)定性。因此他認為LSC評分對于預(yù)測胸腰椎骨折的不穩(wěn)定性具有指導(dǎo)意義。在本項實驗中筆者在遴選出的手術(shù)患者中通過LSC評分系統(tǒng)進行分類，參考總分≤6分時行后路手術(shù)，最終選取了35例患者行后路椎體次全切鈦網(wǎng)置入內(nèi)固定術(shù)治療。

在臨床實踐中筆者總結(jié)出該術(shù)式有如下特點:(1)術(shù)式簡單，創(chuàng)傷小。該手術(shù)方式通過后路一次性完成減壓、復(fù)位及融合固定，避免了單純前路手術(shù)所引起的胸腹并發(fā)癥等缺點，相較于前后路聯(lián)合手術(shù)也有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)點。本組手術(shù)患者中，除6例術(shù)后并發(fā)腦脊液漏，余無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。(2)有效復(fù)位，徹底減壓。經(jīng)后路將傷椎椎體后1/3～2/3切除，有利于恢復(fù)椎體高度，椎弓根螺釘系統(tǒng)撐開后能達到同前路手術(shù)一樣的復(fù)位效果。而且可以在直視下將前方壓迫脊髓和神經(jīng)的骨塊、椎間盤完全清楚，達到徹底減壓的目的。本組患者術(shù)后椎體高度平均恢復(fù)到了正常的91.12%，椎管的容積恢復(fù)到了正常的95.58%，也驗證了該術(shù)式復(fù)位和減壓效果明顯。(3)術(shù)后穩(wěn)定性較強。該術(shù)式保留了前縱韌帶和傷椎的前柱結(jié)構(gòu)，可以有效防止鈦網(wǎng)向前移位，有效保護了前方大血管。此外本術(shù)式在中前柱鈦網(wǎng)支撐的同時，還進行了后柱的椎弓根螺釘固定，顯著增強了內(nèi)固定的強度，減少了后方內(nèi)固定物的符合，基本達到了正常的載荷狀態(tài)。Dvorak等［11］通過對一組患者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，椎體次全切后，鈦網(wǎng)可以有效地重建脊柱的前柱，恢復(fù)和維持脊柱的正常序列。筆者同樣也發(fā)現(xiàn)，在平均15.3個月的隨訪后，該組患者在末次隨訪中無論是椎體恢復(fù)的高度還是椎管的容積率都與術(shù)后即刻的數(shù)據(jù)相似，無統(tǒng)計學(xué)差異。

本項研究的一大不足之處在于制定治療策略時并未將椎間盤的損傷情況考慮入內(nèi)。對于納入觀察研究的患者均實施了椎間盤的切除術(shù)。理由是椎間盤的退變既是一個病理損傷的過程，又是一個隨著年齡自然發(fā)生的生理過程，而退變的椎間盤作為一個不穩(wěn)定因素，通過手術(shù)進行一期的切除重建有利于維持脊柱的穩(wěn)定性。然而對于無損傷椎間盤的處理仍需要更進一步的臨床隨訪研究。

綜上所述，對于胸腰椎爆裂骨折的患者，在TLICS和LSC兩大評分系統(tǒng)的指導(dǎo)下，一期后路椎體次全切鈦網(wǎng)植入內(nèi)固定術(shù)不但能有效復(fù)位骨折，重建脊柱高度，徹底減壓，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，而且可以克服傳統(tǒng)手術(shù)中所存在的術(shù)后矯正丟失及內(nèi)固定失敗等不足，是一種治療胸腰椎爆裂骨折的有效方法。

［1］Holdsworth F．Fractures，dislocations，and fracture－dislocations of the spine［J］．JBone Joint Surgery(Am)，1970，52(8):1534－1551．

［2］Denis F．The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries［J］．Spine，1983，8(8):817－831．

［3］James KS，Wenger KH，Schlegel JD，et al．Biomechanical evaluation of the stability of thoracolumbar burst fractures［J］．Spine，1994，19(15):1731－1740．

［4］Lee JY，Vaccaro AR，Lim MR，et al．Thoracolumbar injury classification and severity score:a new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma［J］．JOrthop Sci，2005，10(6):671－675．

［5］Elzinga M，Segers M，Siebenga J，et al．Inter－and intraobserver agreement on the load sharing classification of thoracolumbar spine fractures［J］．Injury，2012，43(4):416－422.

［6］Appendix A．American spinal injury association standard neurological classification of spinal cord injury［J］．Continuum，2011，17(3):644－645．

［7］Wood KB，Li W，Lebl DS，et al．Management of thoracolumbar spine fractures［J］．Spine，2014，14(1):145－164．

［8］陳應(yīng)超，李?。匮当压钦鄣闹委熀驼雇跩］．中國矯形外科雜志，2010，18(2):132－136．

［9］呂荼，韓亞新，朱佳俊，等．胸腰段爆裂骨折致不全癱患者前后手術(shù)入路的療效分析［J］．中國矯形外科雜志，2011，19(24):2045－2048.

［10］Wang XY，Dai LY，Xu HZ，et al．The load－sharing classification of thoracolumbar fractures:an in vitro biomechanical validation［J］．Spine，2007，32(11):1214－1219．

［11］Dvorak MF，Kwon BK，F(xiàn)isher CG，et al．Effectiveness of titanium mesh cylindrical cages in anterior column reconstruction after thoracic and lumbar vertebral body resection［J］．Spine，2003，28(9):902－908.