后外側(cè)倒“L”形入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的療效觀察

楊江偉，陳俞濤，王劍飛，孫江燕

后外側(cè)倒“L”形入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的療效觀察

楊江偉，陳俞濤，王劍飛，孫江燕

【摘要】目的探討后外側(cè)倒"L"形入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的療效及體會(huì)。方法筆者自2010 年1月~2013年8月對(duì)24例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折采用后外側(cè)倒“L”形入路行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，男性17例，女性7例；年齡21~62歲，平均43歲。左側(cè)14例，右側(cè)10例。致傷原因： 道路交通傷13例，高處墜落傷11例?；颊咝g(shù)前行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT平掃加三維重建，部分行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。結(jié)果24例均獲得隨訪6~29個(gè)月，平均16.9個(gè)月。末次隨訪時(shí)采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)(HSS)評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能： 優(yōu)18例，良4例，可2例； 優(yōu)良率91.67%。全部骨折均獲得骨性愈合，至末次隨訪時(shí)無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度100 °~130 °。結(jié)論采用后外側(cè)倒“L”形切口治療累及脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的臨床效果優(yōu)良。

【關(guān)鍵詞】脛骨骨折； 入路； 鋼板； 內(nèi)固定

作者單位： 716000 陜西，延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見損傷，Watson和Wiss[1]曾報(bào)道脛骨平臺(tái)骨折占所有骨折的1%，外側(cè)平臺(tái)所累最為多見(55%~70%)，單純內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折占10%~23%，而雙髁受累占10%~30%。多為高能量屈曲外翻暴力，股骨髁對(duì)脛骨平臺(tái)剪切和壓縮應(yīng)力所致。脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折為冠狀面骨折，X線片檢查容易漏診，造成關(guān)節(jié)僵硬和屈伸活動(dòng)受限。常規(guī)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)及后外側(cè)入路難以對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折做精確復(fù)位及可靠的固定。筆者自2010年1月~2013年8月，依據(jù)羅從風(fēng)等[2]提出的脛骨平臺(tái)三柱分型理論為基礎(chǔ)，采用后外側(cè)倒“L”形切口治療累及脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折24例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1　一般資料

本組24例，男性17例，女性7例； 年齡21~62歲，平均43歲。致傷原因： 道路交通傷13 例，高處墜落傷11例。左側(cè)14例，右側(cè)10例?；颊咝g(shù)前行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT平掃加三維重建，部分行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。按三柱分型： 外側(cè)柱合并后側(cè)柱12 例，內(nèi)側(cè)柱合并后側(cè)柱6 例，三柱4 例，后側(cè)柱2 例。按Schatzker分型： Ⅰ型7例，Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅴ型5例，Ⅵ型4例。合并交叉韌帶損傷6例，半月板損傷3例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例。術(shù)前使用成都科瑞普醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的冷敷氣壓冰囊，給予石膏外固定、骨牽引制動(dòng)，并靜脈點(diǎn)滴甘露醇、七葉皂苷鈉脫水消腫3~9d行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2　手術(shù)方法

皮膚切口起于腘窩部皮膚皺褶下1~2cm膝關(guān)節(jié)中線內(nèi)側(cè)，先橫行向外側(cè)延長(zhǎng)，恰至腓骨頭內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)端并與之平行，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)5~6cm，向內(nèi)下方牽開皮膚及皮下組織。顯露保護(hù)小腿外側(cè)皮神經(jīng)，結(jié)扎小隱靜脈，按皮膚切口切開筋膜，腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭淺面顯露保護(hù)腓腸神經(jīng)，顯露保護(hù)腓總神經(jīng)，將腓腸肌和腘血管牽向內(nèi)側(cè)，比目魚肌的腓骨起點(diǎn)牽向遠(yuǎn)端，再將深面的腘繩肌牽向內(nèi)側(cè)，即可顯露外后側(cè)脛骨平臺(tái)和近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)的后面。直視下復(fù)位骨折，充分植骨，多枚克氏針臨時(shí)固定。選擇加壓螺釘、重建鋼板、橈骨遠(yuǎn)端“T”形鋼板及脛骨平臺(tái)后側(cè)解剖鋼板可靠固定。

3　術(shù)后處理

術(shù)前30min靜脈滴注二代頭孢抗生素，術(shù)后靜脈使用24h，抬高患肢，并盡早進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后24~48h拔出負(fù)壓引流管，開始行持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉(CPM)和主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，6~8周扶拐足尖負(fù)重，12周行X線片檢查，視骨折愈合情況棄拐負(fù)重行走。

結(jié)果

24例均獲得隨訪6~29個(gè)月，平均16.9個(gè)月。所有患者手術(shù)切口均順利愈合，無感染及血管神經(jīng)損傷，骨折均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為3~7個(gè)月，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、骨折再移位等，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度100°~130°。末次隨訪時(shí)采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)(HSS)評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能： 優(yōu)18例，良4例，可2例； 優(yōu)良率91.67%。

討論

脛骨平臺(tái)骨折為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，受傷機(jī)制多為膝關(guān)節(jié)屈曲外翻軸向暴力，股骨髁對(duì)脛骨平臺(tái)剪切和壓縮應(yīng)力所致。后外側(cè)平臺(tái)骨折為其中的特殊類型，Barei等[3]報(bào)道57例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，74%伴有后側(cè)柱的劈裂骨折。脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折為冠狀面骨折，X線片檢查容易漏診，導(dǎo)致跛行、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。Schatzker分型未包含脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折，羅從風(fēng)等[2]基于CT提出的脛骨平臺(tái)三柱分型理論首次將脛骨后側(cè)平臺(tái)獨(dú)立分型，強(qiáng)調(diào)了脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折治療的復(fù)雜性和重要性，更符合生物力學(xué)原理。

脛骨平臺(tái)骨折兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)入路為前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路，具有操作方便，不必掀起軟組織瓣，無神經(jīng)界面，取得了良好臨床療效。然而以上入路因外側(cè)有腓骨的阻擋和后方有重要的血管神經(jīng)，無法對(duì)后外側(cè)脛骨平臺(tái)進(jìn)行顯露和固定。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的原則為：通過對(duì)骨折復(fù)位和固定以恢復(fù)原有的解剖關(guān)系；根據(jù)損傷和骨折的具體情況進(jìn)行穩(wěn)定的固定； 謹(jǐn)慎操作以保證骨和軟組織有充足的血液供應(yīng)； 早期安全的活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折是骨外科近年討論的熱點(diǎn)，對(duì)于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，前外側(cè)入路術(shù)中達(dá)不到有效復(fù)位、固定，常導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)面再次塌陷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、行走痛等并發(fā)癥。按照羅從風(fēng)等[2]脛骨平臺(tái)的三柱分型，后外側(cè)髁的壓縮骨折屬于后柱骨折，以采用后外側(cè)入路為好，并需行后外側(cè)鋼板支撐，方能取得較好的療效。筆者自2010年1月~2013年8月采用后外側(cè)倒“L”形切口治療24例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，取得優(yōu)良的療效，分析其原因可能與術(shù)中后外側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷骨折塊的精確復(fù)位有關(guān)，術(shù)后早期CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉及扶拐非負(fù)重行走，可有效減輕水腫，防止關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)面軟骨組織損傷的恢復(fù)，從而減少各種并發(fā)癥，特別是骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[4]。對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)中良好的復(fù)位和固定均存在一定難度，良好的手術(shù)入路是取得優(yōu)良治療效果的關(guān)鍵[5]。

脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折是目前研究的熱點(diǎn)，關(guān)于其手術(shù)指征，目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，主要傾向于認(rèn)為符合以下條件時(shí)建議手術(shù)固定： (1) 屈膝外翻損傷患者，特別是后側(cè)柱有破裂的，如果單純從外側(cè)固定，后側(cè)骨塊復(fù)位固定不佳； (2) 獨(dú)立后側(cè)柱骨折，后側(cè)柱有獨(dú)立的骨塊，如果不予處理，可能復(fù)位和固定都存在困難； (3) 力線異常，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，后外側(cè)柱骨折，關(guān)節(jié)面塌陷明顯，已經(jīng)引起力線異常(正位片有外翻，側(cè)位片脛骨平臺(tái)后傾角超過10°)，可引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，長(zhǎng)期效果不佳。后外側(cè)倒“L”形切口特點(diǎn)： (1) 通過腘繩肌—比目魚肌間隙，可以獲得充分的顯露，操作方便； (2) 腓總神經(jīng)和腘血管損傷的概率??； (3) 直視下脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，塌陷處充分植骨，可靠的內(nèi)固定； (4) 同時(shí)通過腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和比目魚肌間隙顯露內(nèi)后側(cè)骨折； (5) 術(shù)后早期關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。難點(diǎn)為該入路遠(yuǎn)端有脛前、脛后動(dòng)脈分叉，位置相對(duì)固定，術(shù)后顯露和放置鋼板時(shí)容易損傷該血管。Heidari等[6]對(duì)成人下肢解剖研究發(fā)現(xiàn)脛前動(dòng)脈穿過骨間膜到脛腓骨間韌帶前側(cè)距脛骨后側(cè)平臺(tái)的高度平均為(46.3±9.0)mm。Xiang等[7]對(duì)242 例脛骨平臺(tái)骨折患者的CT資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)累及后側(cè)骨折塊平均長(zhǎng)度為29mm。因此該入路大多數(shù)情況下可滿足于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的顯露、復(fù)位和鋼板固定。后外側(cè)倒“L”形切口要求： (1) 術(shù)前通過影像學(xué)資料尤其是CT平掃及三維重建，根據(jù)三柱分型理論設(shè)計(jì)手術(shù)計(jì)劃； (2) 采取俯臥位或“漂浮”體位； (3) 熟悉膝關(guān)節(jié)后側(cè)解剖，仔細(xì)游離出小腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和腓總神經(jīng)，并加以保護(hù)； 注意脛前動(dòng)脈從腘動(dòng)脈發(fā)出處容易損傷，盡量不要超過4cm，術(shù)中盡量選擇體積較小的內(nèi)固定； (4) 術(shù)中盡量避免用力向內(nèi)側(cè)牽拉腘血管神經(jīng)，難以通過后外側(cè)固定的后內(nèi)側(cè)骨折塊，可通過該入路顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和比目魚肌間隙固定。

本文尚存在一些不足，如入組病例數(shù)較少，復(fù)雜性差，并發(fā)癥相關(guān)研究尚顯不足。其次，患者隨訪時(shí)間相對(duì)較短，雖骨折已達(dá)骨性愈合，但延長(zhǎng)隨訪時(shí)間有利于觀察到患者更為準(zhǔn)確的治療療效和并發(fā)癥的發(fā)生情況。綜上所述，后外側(cè)倒“L”形切口治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折能達(dá)到較為滿意的臨床效果及影像學(xué)效果，有利于患者早日康復(fù)，值得臨床中推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

·論著·

Therapeutic efficacy observation on posterolateral reversed “L” shaped

approach for posterolateral tibial plateau fractures

YANGJiang-wei,CHENYu-tao,WANGJian-fei,SUNJiang-yan

(Department of Orthopaedics,Affiliated Hospital of Yan’an University,Yanan716000,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic efficacy and experience on posterolateral reversed “L” shaped approach for posterolateral tibial plateau fractures. MethodsFrom Jan.2010 to Aug.2013,24 cases of posterolateral tibial plateau fractures in our hospital were treated with posterolateral reversed “L” shaped approach and plate fixation. Seveteen cases were male and 7 cases were female with an average age of 43 years(21-62 year). Fractures occurred on the left side in 14 cases and right side in 10 cases. Thirteen cases were from traffic accident and 11 were from falling. All patients underwent X ray and CT scan combined with three-dimensional reconstruction and some cases underwent MRI examination. ResultsAll patients were followed up for 6-29 months with an average of 16.9 months. In the last follow-up,all cases were evaluated with HSS score system to assess the knee function. Excellent results were found in 18 cases,good in 4 cases and fair in 2 cases,and the excellent and good rate was 91.67%. All fractures were healed without traumatic arthritis in the last follow-up and the angle of knee activity was 100 °-130 °. ConclusionExcellent clinical results are gained while using posterollateral reversed “L” shaped approach in the treatment of posterolateral tibial plateau fractures.

【Key words】tibial fractures; approach; plate; internal fixation

收稿日期：( 2015-04-14； 修回日期： 2015-05-09)

【中圖分類號(hào)】R 683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.05.018

文章編號(hào)：1009-4237(2015)05-0449-03