256層螺旋CT對肺靜脈解剖的觀察及臨床應用①

牟煥晨，呂仁杰，許傳斌

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院CT室，黑龍江 佳木斯 154003)

256層螺旋CT對肺靜脈解剖的觀察及臨床應用①

牟煥晨，呂仁杰，許傳斌

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院CT室，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：應用256層螺旋CT血管成像技術觀察肺靜脈的解剖及變異，為心胸外科手術及房顫射頻消融術提供肺靜脈的解剖學資料。方法：回顧性分析180例行冠狀動脈CTA檢查患者的肺靜脈影像資料，在EBW工作站，應用容積再現(xiàn)(VR)及多平面重建(MPR)技術，觀察肺靜脈的解剖及變異類型。結(jié)果：180例資料中，標準型肺靜脈最為常見，雙側(cè)均為標準型肺靜脈者占67.22%，共121例，其中男72例，女49例。肺靜脈共同開口型33例，占18.33%；副肺靜脈型23例，占12.78%，混合型3例，占1.67%。男女組數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：肺靜脈的解剖變異較為常見，應用256層螺旋CT血管成像技術觀察肺靜脈的解剖及變異是可行的。

肺靜脈；解剖變異；后處理技術；房顫射頻消融術

隨著多層螺旋CT的快速發(fā)展及CTA技術的廣泛應用，其較高的時間、空間分辨率及快速的容積成像，使肺靜脈的解剖信息顯示更為直觀、可靠，強大的三維重建技術使肺靜脈的解剖觀察及其與周圍結(jié)構(gòu)的空間關系顯示更加清楚[1，2]，為房顫射頻消融術及心胸外科手術提供肺靜脈的解剖學資料。本文應用256層螺旋CT對肺靜脈的正常解剖及變異進行細致觀察，以提高對肺靜脈解剖的總體認識，使肺靜脈的影像學檢查更好地服務于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取180例于2012-06～2013-12在佳木斯大學附屬第一醫(yī)院行冠狀動脈CTA檢查患者的肺靜脈CT影像資料，其中男104例，女76例，年齡33～82歲，中位年齡56歲。納入標準：受檢者無房顫，無嚴重心、肝、肺疾病，無胸廓畸形。

1.2 儀器與方法

采用Philips256層極速CT，患者仰臥，掃描范圍自主動脈弓至膈下，電壓120kv，電流300mAs，旋轉(zhuǎn)速度0.27s/rot，掃描層厚1mm，利用高壓注射器自右肘靜脈注入優(yōu)維顯(370mgI/mL)70～80mL，流速4.0～4.5mL/s。

1.3 資料處理及分析

所有肺靜脈的影像學資料傳至EBW工作站，應用容積再現(xiàn) (VR) 及多平面重建(MPR)技術對肺靜脈進行三維重建，由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用雙盲法對180例檢查者的肺靜脈資料進行單獨觀察分析，著重觀察肺靜脈的數(shù)目、副肺靜脈及肺靜脈共干等情況，對有分歧者，共同商討后確定，同時對照分析兩種后處理方法在觀察肺靜脈解剖變異上的差異及優(yōu)勢，便于實際工作中根據(jù)需要有效地選擇出最佳的后處理方式。

1.4 肺靜脈的分型方法

本研究采用何珍[3]的關于肺靜脈的分型方法，即標準型肺靜脈；肺靜脈共同開口型；副肺靜脈型；混合型。

2 結(jié)果

①180例受檢者的肺靜脈均清楚顯示，其中標準型肺靜脈最為常見，即肺靜脈共有4支，左右各2支，共計121例，占受檢人數(shù)的67.22%，其中男72例，女49例。男女性別之間標準型肺靜脈的出現(xiàn)率無顯著性差異。②肺靜脈共同開口型：肺靜脈仍是4支，左右各2支，但一側(cè)或雙側(cè)肺靜脈在標準型肺靜脈的基礎上開口融合，形成共同開口，雙側(cè)肺靜脈呈現(xiàn)2個或3個開口。此型在本組資料中出現(xiàn)33例，占18.33%。此型根據(jù)肺靜脈共同開口的側(cè)別又分為3個亞型：雙側(cè)同時出現(xiàn)共同開口者6例、左側(cè)出現(xiàn)共同開口者18例、右側(cè)出現(xiàn)共同開口者9例，結(jié)果表明此型中肺靜脈左側(cè)出現(xiàn)共同開口者占優(yōu)。男女性肺靜脈共同開口的例數(shù)分別為：18例(17.30%)、15例(19.73%)，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.1745,P>0.05)。③副肺靜脈型：指正常開口于左心房的四支肺靜脈之外出現(xiàn)的獨立開口于左心房的肺靜脈，可以開口于左心房的任何部位，肺靜脈可為5支或5支以上，即肺靜脈出現(xiàn)5個或5個以上開口。此型在本組資料中出現(xiàn)23例，占12.78%。此型根據(jù)副肺靜脈出現(xiàn)的部位又分為3個亞型：最上副肺靜脈3例、左側(cè)副肺靜脈6例、

右側(cè)副肺靜脈14例。男女性副肺靜脈出現(xiàn)的例數(shù)分別為：13例(12.50%)、10例(13.16%)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.1544,P>0.05)。 ④混合型：指副肺靜脈與肺靜脈共同開口同時出現(xiàn)，此型較少見，在本組資料中出現(xiàn)3例，占1.67%。

表1 肺靜脈分型

3 討論

3.1 肺靜脈的基本解剖：正常情況下肺靜脈左右兩側(cè)各有兩支，分別匯入左心房，即左、右上肺靜脈及左、右下肺靜脈。臨床工作中發(fā)現(xiàn)肺靜脈的解剖變異較為常見，較為常見肺靜脈的解剖變異主要是肺靜脈數(shù)目的異常。肺靜脈的數(shù)目異常最常見的情況是右肺靜脈由三支靜脈構(gòu)成，即右肺上、中、下靜脈，它側(cè)分別獨立引流右肺上葉、中葉及下葉的靜脈血，匯入左心房。還有一種較為常見類型是一側(cè)或雙側(cè)肺靜脈以共同開口的形式匯入左心房。

本研究中發(fā)現(xiàn)肺靜脈分型中以標準型肺靜脈最為常見，占受檢人數(shù)的67.22%，其中男72例，女49例。兩性別間其出現(xiàn)率無顯著性差異。其次為肺靜脈共同開口型及副肺靜脈型，分別占18.33%及12.78%，混合型最為少見，180例資料中僅見3例，占1.67%。研究結(jié)果與部分文獻報道稍有所差異，可能與受檢人群不同、納入標準、掃描方式等諸多因素有關，有待于大樣本進一步研究檢驗。本組資料中尚發(fā)現(xiàn)3例最上副肺靜脈，是指雙側(cè)上肺靜脈間于左心房上壁出現(xiàn)的變異靜脈，Schwartzman[4]等較早期也發(fā)現(xiàn)了這種變異。

3.2 臨床工作中觀察肺靜脈的檢查方法很多，常用的有肺靜脈造影、經(jīng)食道超聲、MRI及MSCT。實踐表明，每種檢查方法均有其各自的優(yōu)勢。近年來，隨著多層螺旋CT的快速發(fā)展，應用MSCT觀察肺靜脈的解剖及變異在臨床上得越來越多的認可。多層螺旋CT具有強大的圖像后處理功能及較好的空間分辨率，通過一次注射造影劑可完成較大范圍掃描，應用MPR及VR等圖像后處理技術可以在2D及3維圖像上重建肺靜脈，達到多方位觀察，對肺靜脈的解剖變異顯示比較清晰準確，本研究證實，MPR對細小結(jié)構(gòu)顯示較為準確，對較為細小的副肺靜脈顯示較好；而VR技術空間立體感較強，可多角度立體觀察，因此，實際工作中聯(lián)合應用MPR及VR技術可以達到對肺靜脈更加細致準確的觀察。

3.3 心房顫動是一種較為常見的心律失常，其致死率較高，可引起不同程度的血液動力學改變甚至發(fā)生血栓栓塞，臨床研究證實，大約20%的腦卒中與其有關，30%的心衰是由房顫引起的，致殘率和致死率顯著提高。通過對房顫的發(fā)病機制進行了細致的研究，認為肺靜脈與心房的組織連接處的心肌袖的異位興奮點是房顫的主要觸發(fā)因素之一。在臨床上治療房顫應用射頻消融術，手術的成功率是迫切需要提高的，不論是環(huán)肺靜脈消融還是肺靜脈節(jié)段性消融，都需要準確了解肺靜脈的開口位置及其與左心房的位置關系，這一切對于消融術的成功是非常重要的[5]。消融術前對肺靜脈口徑要做到細致了解，共干肺靜脈及副肺靜脈口徑則普遍偏大或偏小，對于這種偏大或偏小口徑的肺靜脈在消融術中需要特別定制電極，因而，術前充分了解肺靜脈的解剖變異情況是至關重要的。

隨著多層螺旋CT的廣泛應用，消融術前可常規(guī)進行肺靜脈及左心房造影檢查，以充分了解肺靜脈與左心房的連接方式，細致觀察肺靜脈的解剖變異，可大大縮短消融術時間，并為手術提供合適線路，極大減少術者及患者的輻射劑量，最主要的是能夠避免術中損傷食管，防止心房-食管瘺的形成[6]；或是由于肺靜脈共同開口的存在，不可能實現(xiàn)在心房側(cè)單獨消融每根肺靜脈，而造成嚴重的肺靜脈狹窄，可以在術中選擇雙側(cè)肺靜脈“8”字形線性消融，即所謂的“大環(huán)消融”[7]。

[1]Remy-jardinM,RemyJ.SpiralCTangiographyofthepulmonarycirculation[J].Radiology，1999,212(3):615-636

[2]LawlerLP,FishmanEK.Thoracicvenousanatomy:multidetectorrowCTevaluation[J].RadiolClinNorthAm,2003,41(3):545-560

[3]何珍，萬業(yè)達，齊揚，等.肺靜脈分型的多層螺旋CT解剖研究[J]．實用放射學雜志，2008，7(7)：896-899

[4]SchwartzmanD,LacomJ，WiggintonWG,etalCharacterizationofleftatriumanddistalpulmonaryveinmorphologyusingmultidmensionalcomputedtomography[J].JamCollCardiol,2003,41:1349

[5]郝蓬，董建增，劉興鵬，等.選擇性上肺靜脈造影顯示下肺靜脈開口位置的研究[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21(3)：227-229

[6]SraJ,KrumD,MallovA,etal.Posteriorleftatrial-esophagealrelationgshipthroughoutthecardiaccycle[J].JIntervCardElectrophysiol,2006,16:73-80

[7]高連君，楊延宗.經(jīng)導管射頻消融治療心房顫動的方法及評價[J].中國實用內(nèi)科雜志，2006，26(19)：1486-1488

牟煥晨(1977～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，主治醫(yī)師。

呂仁杰(1987～)男，黑龍江佳木斯人，在讀碩士研究生。E-mail:360999476@qq.com。

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