導向鞘引導的超聲內(nèi)鏡在300例肺周圍病變診斷中的應(yīng)用分析

李王平　馬李杰　潘　蕾　胡　鶯

傅恩清　穆德廣　王　琰　金發(fā)光

導向鞘引導的超聲內(nèi)鏡在300例肺周圍病變診斷中的應(yīng)用分析

李王平馬李杰潘蕾胡鶯

傅恩清穆德廣王琰金發(fā)光

肺周圍病變是肺科醫(yī)生診斷工作中的難點之一，目前診斷的主要及常規(guī)方法有經(jīng)氣管鏡肺盲檢，X線或CT引導經(jīng)皮肺穿刺活檢、X線或CT引導經(jīng)支氣管鏡引導病變活檢以及B超引導經(jīng)皮肺穿刺活檢[1-6]。但經(jīng)X線或CT引導操作時醫(yī)生及患者可能的射線暴露及損害是無法避免的[1]，也在一定程度上限制了這一技術(shù)的臨床發(fā)展。因而，氣道內(nèi)超聲(endobronchial ultrasonography, EBUS)技術(shù)的出現(xiàn)，對于呼吸內(nèi)鏡技術(shù)是一個里程碑式的發(fā)展。從超聲支氣管鏡到肺微型超聲探頭的臨床應(yīng)用，將內(nèi)鏡醫(yī)生的視野從腔內(nèi)擴展到腔外，從大氣道擴展到小氣道，使得腔外及肺外周病變可視化[8-10]，操作也更加安全。尤其是肺微型超聲探頭的出現(xiàn)，將肺周圍性病變的診斷，尤其是周圍型肺癌診斷的陽性率提高了一大步[11]。本組病例收集了我院自2013年10月至2014年10月采用導向鞘引導的超聲內(nèi)鏡(endobronchial ultrasonography-guide sheath, EBUS-GS)診斷的肺周圍型病變患者共300例，取得較好的臨床診斷效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集我科2013年10月至2014年10月間應(yīng)用EBUS-GS技術(shù)進行診斷的300例資料完整的肺周圍型病變患者。均為常規(guī)支氣管鏡(Olympus Bf-260型，外徑4.9 mm)檢查，未能在支氣管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常病變，后再行EBUS-GS的診斷者。術(shù)前常規(guī)評價患者凝血及心肺功能，且能夠耐受支氣管鏡操作并術(shù)前知情同意(如常規(guī)支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變，則需更換細支氣管鏡并行肺外周超聲探查病變)。300例患者中，男性177例，女123例，年齡28～78歲，中位年齡60歲。

二、檢查設(shè)備

支氣管鏡(Olympus BF-260型，外徑4.9 mm；Olympus BF-P260F型，外徑4.0 mm)；微型超聲主機(EndoEcho EU-M2000，Olympus)。

三、檢查方法

檢查前均常規(guī)行胸部CT、心電圖、出凝血時間檢查。常規(guī)術(shù)前準備，建立靜脈通路，1%丁卡因霧化吸入麻醉，2%利多卡因5～10 ml氣管內(nèi)灌注?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)心電監(jiān)護，經(jīng)鼻進鏡，常規(guī)支氣管鏡依次觀察氣管，隆突，雙側(cè)各級支氣管并吸引清理呼吸道分泌物，5級支氣管未發(fā)現(xiàn)病變者，退鏡，換用細支氣管鏡。根據(jù)CT所示病變位置，確認至段支氣管，超聲探頭經(jīng)活檢孔進入，依據(jù)操作醫(yī)生對病變位置的定位分析，超聲探頭依次伸入亞段或亞亞段進行探查。探查及與CT所示病變大小類似異?；芈暫螅诔曁筋^上使用US卡鎖進行定位，固定支氣管鏡于相同部位，取出超聲探頭，于活檢鉗上使用ET卡鎖定位后，插入活檢鉗至病變部位進行活檢，每個病例至少留取5塊活檢組織。組織標本置入10%中性甲醛溶液試管中固定，送病理科進行檢查。

四、 統(tǒng)計學方法

本研究中計數(shù)資料的描述采取例數(shù)及百分數(shù)的方法。

結(jié)果

一、300例患者EBUS-GS病理診斷結(jié)果

本組納入資料完整的患者共300例，其中男性177例，女性123例，中位年齡60歲(年齡范圍28～78歲)。300例患者EBUS-GS活檢病理結(jié)果：惡性病變132例(44.0%)，非特異性炎癥129例(43%)，肉芽腫性炎25(8.3%)，重度不典型增生/異型細胞14(4.7%)。4例術(shù)后病理提示腺鱗癌患者中，術(shù)前病理1例為腺癌，1例為鱗癌，2例為低分化癌；1例術(shù)前病理報告腺癌，術(shù)后病理報告鱗癌；未分型癌31例中，1例考慮肺轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)手術(shù)病理分型18例，其中腺鱗癌4例，肉瘤樣癌3例，腺癌合并神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，腺癌6例，鱗癌4例，其余13例因骨、肝、頭顱、腎上腺、胸膜或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移未行手術(shù)。

二、非典型病變及炎性病變最終診斷結(jié)果及方式

病理診斷提示肉芽腫性炎、非特異性炎癥、重度不典型增生/異型細胞者，患者經(jīng)手術(shù)或采取其他診斷方法如胸腔鏡活檢、胸水瘤細胞檢查、B超引導經(jīng)皮肺穿刺/胸膜穿刺活檢、淋巴結(jié)活檢、PET-CT、其他輔助檢查(身體其余部位影像學檢查、骨掃描等)并結(jié)合臨床表現(xiàn)及隨訪結(jié)果確定最終診斷，包括臨床診斷成立者。肉芽腫性炎26例中，以肺結(jié)核最多20例(76.9%)；非特異性炎性病變128例中，最終診斷惡性病變31例(24.2%)，良性病變97例(75.8%)；重度不典型增生/異型細胞14例中，最終診斷惡性病變11例(78.6%)，良性病變3例(21.4%)；結(jié)果見表1。

表1　EBUS-GS非典型病變及炎性病變與最終診斷結(jié)果

三、EBUS-GS對肺周圍病變的診斷價值

本組300病例患者中，EBUS-GS共診斷肺周圍惡性病變132例，診斷率為44%(132/300)，最終診斷惡性病變174例，診斷符合率為75.9%(132/174)；共診斷良性病變126例，診斷率為42%(126/300)，診斷不符合例數(shù)42例，誤診率為14%(42/300)，總診斷符合率86%(258/300)。

討論

EBUS-GS所使用的超聲探頭是基于超聲波在不同組織的穿透、吸收、散射和反射能力的不同，形成具有特征性的組織結(jié)構(gòu)聲譜圖像。水的阻抗很低，超聲波可高速通過，而空氣和骨骼幾乎可將超聲波完全反射。因而，對于含水較多的組織，聲波傳導速度較快，圖像呈黑色，相反呈白色[12]。由于支氣管樹的結(jié)構(gòu)特殊性，EBUS-GS的臨床應(yīng)用，使得肺外周病變“可視化”，極大的提高了活檢組織的準確性和精確性，減低了常規(guī)盲檢的盲目性，顯著地提高了周圍型肺癌的陽性診斷率[13-15]。不僅如此，EBUS-GS還逐漸用于肺周圍良性病變的診斷，并取得了良好的臨床效果。此外還可以通過超聲探頭的聲像探查表現(xiàn)，判斷病變的組織供血情況、估計血管的大小、計算病變內(nèi)的血管與管腔的距離，從而通過異常聲像圖的不同位置觀察，避開血管最豐富的位置進行活檢，不僅減少了活檢時出血的發(fā)生率，而且顯著提高了操作者對出血并發(fā)癥發(fā)生的預見性，極大的提高了肺周圍病變活檢的安全性和準確性。

本組300例人群資料來源于我科住院的行EBUS-GS檢查并活檢的患者，因而，超聲探查成功的陽性率為100%。首次診斷明確的惡性病變共132例，其中腺癌共74例，占56.1%，證實了周圍型肺癌中，腺癌為主要的病理類型。其次為鱗癌16例，該74例進行手術(shù)的患者中，2例術(shù)后病理提示腺鱗癌者，術(shù)前病理1例為腺癌，1例為鱗癌；1例術(shù)前病理報告腺癌，術(shù)后病理報告鱗癌；未能分型的肺癌31例，1例考慮肺轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)手術(shù)病例分型18例，其中腺鱗癌4例，肉瘤樣癌3例，腺癌合并神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，腺癌6例，鱗癌4例。該結(jié)果的差異性與病理組織取材以及病理診斷水平直接相關(guān)。另有病理提示重度不典型增生/異型細胞者14例，經(jīng)其他診斷方法最終確定惡性病變共11例，占78.6%，但有明確病理類型的僅有3例，其余8例為臨床診斷，說明患者病變可能具有特殊性，考慮與病理診斷水平、取材組織的大小、位置及肺外周支氣管聲像探查特殊性有關(guān)。由于患者支氣管的正常生理變異或病理改變導致患者支氣管扭曲變形，或病變所處支氣管開口位置與上級支氣管角度過大，造成超聲探頭難以完全抵達病變最佳位置，如表現(xiàn)為偏心的異常聲像圖，活檢取材位置恰好位于病變的外周，使得病理表現(xiàn)不典型。病理結(jié)果提示肉芽腫性炎26例，最終診斷肺結(jié)核20例，證實了肺結(jié)核仍是造成肺部肉芽腫性病變的最主要的原因，與臨床結(jié)果相符。病理提示非特異性炎癥共128例，其中31例經(jīng)其他方法診斷為惡性病變，占24.2%，其中有明確病理類型21例，臨床診斷10例；最終確診肺良性病變97例中，以肺炎57例最多，占良性病變的44.5%。本組300例病例中，最終診斷肺結(jié)核42例、肺炎性假瘤12例，二者共54例，占所有良性病變的42.9%，提示肺結(jié)核和肺炎性假瘤是需要與周圍型肺癌進行鑒別診斷的主要疾病。未能首次確診而最終診斷肺惡性病變共42例，誤診率為14%，總診斷準確率為86%，說明肺周圍型病變的超聲探查具有較大的臨床使用價值。

EBUS-GS操作引起的并發(fā)癥與支氣管鏡常規(guī)操作活檢并無特殊之處，最常見的是探查及活檢時出血。本組患者主要并發(fā)癥為出血，但由于病變位于肺外周，因而出血量有限，大多小于10 ml。本組病例中出血量大于50 ml僅1例，出血量與病變的供血豐富程度及活檢時病變組織的損傷程度有關(guān)，但由于本技術(shù)操作的主要目標是診斷周圍型肺癌，而癌變組織均有較豐富的血供，因而活檢時出血難以避免。我們在活檢前通過觀察超聲像圖所示血供及血管豐富程度，進行相應(yīng)的活檢前準備工作，對于有明顯伴行血管并靠近管腔者，可在活檢前給予垂體后葉素靜滴，收縮外周血管然后再行活檢。本組患者中1例出現(xiàn)氣胸，患者基礎(chǔ)疾病為COPD，由于活檢瞬間劇烈咳嗽，術(shù)后因呼吸困難行胸片檢查證實為氣胸，給予閉式引流后肺漏氣停止并復張。

通過本組病例研究，我們認為EBUS-GS在肺周圍型疾病的診斷中陽性率高，是一項安全有效的技術(shù)手段。由于該技術(shù)設(shè)備昂貴，目前國內(nèi)開展此項技術(shù)的醫(yī)院尚不多。在操作技巧、操作人員的CT定位準確率、病變探查成功后活檢位置的定位以及并發(fā)癥的預防方面仍需要我們不斷探索和總結(jié)，才能不斷提高該項技術(shù)操作對肺周圍病變診斷的陽性率。

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(本文編輯：張大春)

李王平，馬李杰，潘蕾，等. 導向鞘引導的超聲內(nèi)鏡在300例肺周圍病變診斷中的應(yīng)用分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 556-559.

·論著·

【摘要】目的探討超聲探查技術(shù)即導向鞘引導的超聲內(nèi)鏡(EBUS-GS)在肺外周病變中的診斷價值。方法回顧性分析第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科自2013年10月至2014年10月采用EBUS-GS診斷的300例肺外周病變患者的一般臨床資料其中男性177例，女性123例，年齡28～78歲，中位年齡為60歲，組織病理學及出院時診斷結(jié)果和隨訪情況。結(jié)果通過診斷的300例患者中，EBUS-GS診斷肺周圍惡性病變132例，診斷率為44.0%(132/300)，最終診斷惡性病變175例，惡性病變診斷符合率為75.4%(132/175)；診斷良性病變125例，診斷率為41.7%(125/300)，診斷不符合例數(shù)43例，誤診率為14.3%(43/300)，總診斷率85.7%(257/300)。結(jié)論EBUS-GS探查后活檢對肺周圍病變的診斷的具有較高陽性率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】氣道內(nèi)超聲探查技術(shù)；診斷；肺周圍病變

Analysis of diagnosis of peripheral pulmonary lesion in 300 patients with Endobronchial ultrasonography-guide sheathLiWangping,MaLijie,PanLei,HuYing,FuEnqing,MuDeguang,WangYan,JinFaguang.DepartmentofRespiratoryDisease,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity，Xi′an710038，China

Correspondingauthor：JinFaguang,Email:jinfag@fmu.edu.cn

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the value of Endobronchial ultrasonography-guide sheath (EBUS-GS) for diagnosing peripheral pulmonary lesions. MethodsThe clinical information including pathology, final diagnosis and follow-up of 300 patients suffered from peripheral pulmonary lesions diagnosed by EBUS-GS was analyzed retrospectively from October 2013 to October 2014 and 177 male, 123 female, age 28-78, the median age of 60. ResultsAmong the 300 patients, the malignant diseases diagnosed by EBUS-GS were 132 cases who accounted for 44%(132/300). The final diagnosis which were malignant diseases were 175 cases. A total of 75.4%(132/175) of patients diagnosed by EBUS-GS were in agreement with the final diagnosis. The benign diseases were 125 cases who accounted for 41.7%(125/300). A total of 43 cases diagnosed by EBUS-GS were not in agreement with final diagnosis. The misdiagnosis rate was 14.3%(43/300), and the total diagnosis rate was 85.7%(257/300). ConclusionsThe positive rate of diagnosing peripheral pulmonary lesions with EBUS-GS was high, so it is worthy to be uses widely.

【Key words】Endobronchial ultrasonography-guide sheath；diagnosis；peripheral pulmonary lesion

收稿日期：(2015-09-23)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：金發(fā)光，Email: jinfag@fmu.edu.cn

基金項目：作者單位： 710038 西安，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.005