傷情鑒定中病歷資料審查方法研究

白忠亮 張續(xù)才

傷害案件中，受害人傷后通常先到醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，待傷情穩(wěn)定或痊愈后才進(jìn)行傷情鑒定；此時(shí)，鑒定人對(duì)損害的原始情況、治療情況、損害后果的程度、損傷與疾病的關(guān)系、醫(yī)療因素參與程度等，除了通過案情了解外，絕大多數(shù)只能依靠病歷資料來掌握。由此，病歷資料成了傷情鑒定的第一手資料。[1]《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》大部分條款中的傷情評(píng)定依據(jù)均來源于病歷資料，[2]因此，保證病歷資料的客觀性、科學(xué)性是作出正確鑒定意見的基礎(chǔ)和前提。然而，許多病歷資料都存在著種種問題，這就要求鑒定人在應(yīng)用前，必須對(duì)其客觀性、科學(xué)性進(jìn)行甄別審查，去偽存真以獲取符合證據(jù)要求的、經(jīng)得起法庭質(zhì)證的、可作為鑒定依據(jù)的資料，否則就可能因病歷資料的錯(cuò)誤而導(dǎo)致鑒定意見的不正確，造成冤假錯(cuò)案。[3]本文擬通過3個(gè)案例的情況來說明當(dāng)前病歷資料所普遍存在的問題及對(duì)病歷資料進(jìn)行鑒別審查的方法。

一、病歷資料可能存在的問題

（一）案例一：醫(yī)生套用、復(fù)制粘貼電子病歷

1.病歷資料。

某男，39歲，被打致意識(shí)不清3小時(shí)余，查體不配合，昏睡，E4V4M5，右顳頂部頭皮青紫，雙側(cè)口鼻腔見血性液體流出，頸軟，四肢肌力檢查不配合，雙側(cè)病理征持續(xù)陽(yáng)性；頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，頂骨骨折。

2.鑒定與發(fā)現(xiàn)。

傷后6日鑒定檢見：神清，右顳頂部見6cm×4cm范圍皮下出血，部分呈棕黃色改變，NS（-），雙側(cè)病理征（-）；囑咐傷者脫去鞋襪作病理征檢查時(shí)，傷者反映醫(yī)生未作過此項(xiàng)檢查，隔3日再查雙側(cè)病理征仍為陰性。

經(jīng)溝通，醫(yī)生承認(rèn)這類輕型腦外傷病人很少查體，病歷書寫是套用電子病歷復(fù)制粘貼而成。

（二）案例二：醫(yī)生誤診誤治，法醫(yī)照搬照用

1.病歷資料。

某男，49歲，被打傷頭部1天，頭疼，嘔吐2次；查體：神清，NS（-），雙側(cè)病理征（-）。 頭顱 CT 示：左側(cè)鐮旁高密度，考慮腦挫裂傷出血。傷后4日復(fù)查CT示：腦挫裂傷治療后改變，左側(cè)額葉出血較前片范圍似縮小。經(jīng)治兩周出院，診斷：左側(cè)額葉腦挫裂傷。

2.鑒定與發(fā)現(xiàn)。

縣法醫(yī)根據(jù)其外傷史及病歷資料，認(rèn)定左側(cè)額葉腦挫裂傷存在，評(píng)定為輕傷一級(jí)。傷后六周在市法醫(yī)部門重新鑒定，復(fù)查CT與前片對(duì)比顯示左側(cè)鐮旁高密度依然存在，輕傷一級(jí)被否。

（三）案例三：新傷舊傷不分，老傷新傷同治

1.病歷資料。

某男，40歲，2014年4月3日 ，被人拳擊頭面部致鼻腔流血1小時(shí)，查體：左眼周青紫，鼻背部輕度腫脹，鼻腔見血跡，壓痛明顯。CT示：雙側(cè)鼻骨骨折，左眼眶內(nèi)壁骨折。行鼻骨骨折整復(fù)術(shù)。

2.鑒定與發(fā)現(xiàn)。

鑒定檢見：左眼周青腫，鼻背部稍腫脹，左側(cè)觸壓痛明顯；CT示：雙側(cè)鼻骨線性骨折，均向內(nèi)側(cè)移位，左眼眶內(nèi)壁骨折伴球后積氣。經(jīng)調(diào)查右側(cè)鼻骨系陳舊傷。

二、討論

上述3個(gè)案例均反映出傷情鑒定在應(yīng)用病歷資料過程中極容易發(fā)生的錯(cuò)誤；如稍不注意，就會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤鑒定。為確保作為鑒定依據(jù)使用的病歷資料的客觀真實(shí)性和科學(xué)準(zhǔn)確性，法醫(yī)鑒定人必須窮盡方法對(duì)其進(jìn)行應(yīng)用審查。根據(jù)病歷資料對(duì)鑒定意見結(jié)果影響的程度，通常將病歷資料劃分為一般性病歷資料和關(guān)鍵性病歷資料。一般性病歷資料在鑒定中只作為參考和印證，不影響鑒定意見的結(jié)果；審查這類病歷資料只需核實(shí)其來源的客觀真實(shí)性，與案情發(fā)生、損傷情況表現(xiàn)的一致性，與法醫(yī)檢驗(yàn)情況的吻合性即可。[4]關(guān)鍵性病歷資料在鑒定中對(duì)鑒定結(jié)果起決定性作用，對(duì)其審查需仔細(xì)、全面；審查關(guān)鍵性病歷資料須掌握如下要點(diǎn)：

（一）其客觀真實(shí)性的審查

審查病歷資料的客觀真實(shí)性，首先必須確保病歷來源真實(shí)可靠：（1）對(duì)于只有門診病歷的，必須配有辦案人員對(duì)診療醫(yī)生的談話筆錄與其印證；（2）對(duì)于住院病歷，其手術(shù)、麻醉、護(hù)理記錄、體溫單、檢查報(bào)告、病理資料、病程錄等復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章，最好由辦案人員直接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)取，必要時(shí)須找相關(guān)醫(yī)生談話核實(shí)；（3）對(duì)于影像學(xué)資料，首先應(yīng)通過傷者復(fù)查相關(guān)影像學(xué)資料以獲取樣本，必要時(shí)由鑒定人或辦案人員監(jiān)督傷者進(jìn)行復(fù)查，以此核實(shí)其所提供影像資料的真實(shí)可靠性，然后通過影像特征對(duì)其同一性進(jìn)行比對(duì)。

（二）審查醫(yī)生是否親自診查

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條規(guī)定，醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療措施必須親自診查、調(diào)查，按規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或銷毀醫(yī)學(xué)文書及其有關(guān)資料。[5]然而，實(shí)際工作中，因病人多、工作量大，醫(yī)生對(duì)病情較輕者基本上沒有系統(tǒng)的體格檢查，病歷書寫基本上是將電子病歷模板復(fù)制粘貼而成，這使得客觀體征記錄的真實(shí)性大打折扣。案例一中，病理征是否陽(yáng)性，決定著損傷程度是輕傷還是重傷。我們對(duì)醫(yī)生不負(fù)責(zé)任套用電子病歷的情況采取了如下審查方法：（1）通過對(duì)傷者的詳細(xì)詢問了解醫(yī)者對(duì)其體格檢查情況及通過法醫(yī)對(duì)傷者多次檢查情況與病歷記載情況進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)了矛盾可疑之處；（2）通過與醫(yī)者的溝通及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)生套用電子病歷模板與病人情況不符的錯(cuò)誤；（3）通過對(duì)原發(fā)性損傷的研究，以其應(yīng)有的體征來驗(yàn)證病歷記載的真實(shí)性。

（三）審查其科學(xué)性

1.審查損傷修復(fù)、愈合的發(fā)展規(guī)律。

任何一種損傷都有其損傷修復(fù)、愈合的發(fā)展規(guī)律，違背這一發(fā)展規(guī)律就值得懷疑。對(duì)存疑的情況，要通過多次復(fù)查檢驗(yàn)，用時(shí)間來檢驗(yàn)其科學(xué)正確性,而絕不能因?yàn)殍b定時(shí)間急迫而省略審查必備的程序。案例二的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)在于CT表現(xiàn)的左側(cè)鐮旁高密度是否為腦挫裂傷、出血。通過對(duì)損傷部位再次CT復(fù)查，確定損傷的存在，再通過前后CT的對(duì)比，其同一性認(rèn)定沒有問題。但仔細(xì)對(duì)比左側(cè)鐮旁高密度影，從損傷當(dāng)時(shí)CT到傷后六周復(fù)查CT，其表現(xiàn)無任何變化，按照腦挫裂傷修復(fù)、愈合病理過程，六周肯定吸收并轉(zhuǎn)為低密度影，這顯然不符合腦挫裂傷、出血的轉(zhuǎn)歸，唯一的解釋就是此鐮旁高密度影不是挫傷，而是腦鐮組織旁的異常增生結(jié)構(gòu)。此例是典型的誤診誤治，法醫(yī)對(duì)病歷資料不加鑒別的生搬照用，造成了鑒定意見的錯(cuò)誤。

2.審查損傷的力學(xué)原理。

我們可從損傷的力學(xué)原理來審查病歷資料的科學(xué)性。案例三中，傷者外傷后雙側(cè)鼻骨骨折，向內(nèi)側(cè)移位。醫(yī)治過程中，醫(yī)者只是從自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)角度出發(fā)，甚至只從治療角度出發(fā)，所以診斷雙側(cè)鼻骨骨折很正確，也沒必要分清骨折是新傷還是舊傷，故而行鼻骨整復(fù)手術(shù)更無可厚非。但仔細(xì)研究其病歷描述及影像學(xué)CT資料，我們不難發(fā)現(xiàn)，傷者左眼周青紫及眶內(nèi)壁骨折為新鮮損傷，可確診；左側(cè)鼻骨骨折，向內(nèi)側(cè)移位，從受力方向分析，其與左眼外傷可同時(shí)形成。但疑點(diǎn)是，其右側(cè)鼻骨骨折，也向內(nèi)側(cè)移位，那么其受力方向應(yīng)與左側(cè)相反，而右眼周、右面頰均無外傷性改變，因而不符合力學(xué)原理，故考慮其右側(cè)鼻骨陳舊性骨折可能。要求辦案民警提供調(diào)查筆錄及調(diào)取受害人以往涉警記錄、法醫(yī)傷情鑒定登記、既往住院病歷以及影像學(xué)資料，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，于2011年10月7日有一同姓名38歲的病人因鼻部外傷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT掃描，調(diào)取當(dāng)時(shí)CT片經(jīng)與本次CT片特征比對(duì)，系同一人所有。在證據(jù)面前，傷者承認(rèn)其2011年被朋友誤傷，雙方經(jīng)調(diào)解已賠償結(jié)案。這是典型的新傷舊傷不分，老傷新傷同治問題。新舊傷不分就導(dǎo)致輕微傷變輕傷的錯(cuò)誤鑒定意見。另外，對(duì)于鼻骨骨折這一特殊又常見的損傷來說，需要特殊問題特別對(duì)待，即陳舊性和新發(fā)性鼻骨骨折可通過CT檢查等間接方法來鑒別。CT檢查主要鑒別要點(diǎn)有：鼻周軟組織腫脹，鼻骨黏膜的腫脹出血，鼻骨骨折處的光滑銳利程度。但是，鼻骨作為菲薄的扁平骨，骨折后修復(fù)很少，改變不明顯，更不可能生長(zhǎng)骨痂，2～3年內(nèi)骨折端可能沒有明顯變化。由此可見，調(diào)取以往外傷史、就診史、涉警史及鑒定史是非常必要的。

為了更利于法醫(yī)對(duì)有關(guān)傷情鑒定的病歷資料開展審查工作，結(jié)合多年法醫(yī)鑒定工作經(jīng)驗(yàn)，筆者建議如下：（1）加強(qiáng)法醫(yī)鑒定人員臨床醫(yī)療技能專業(yè)性培訓(xùn)；（2）法醫(yī)鑒定部門進(jìn)駐醫(yī)院；（3）法醫(yī)提前介入，通過照錄像獲取損傷證據(jù)；（4）進(jìn)一步加強(qiáng)公安大平臺(tái)建設(shè)，建立本市或本省損傷資源庫(kù)，詳載涉?zhèn)婢藛T情況信息；（5）建立本省或市醫(yī)療資料共享網(wǎng)絡(luò)；6、加強(qiáng)培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員法制意識(shí)、證據(jù)意識(shí)，特別是加強(qiáng)對(duì)急診、外科、五官科等專業(yè)的損傷病歷資料的專題培訓(xùn)。

三、結(jié)論

[1]尚京豐,鐘斌.公安機(jī)關(guān)法醫(yī)傷情鑒定工作現(xiàn)狀與對(duì)策[J].法制與社會(huì),2014(36):127,129.

[2]衛(wèi)生部醫(yī)政司編.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件匯編[M].北京：中國(guó)法制出版社,2002：62-66.

[3]陳國(guó)棟，周法元，張建峰.法醫(yī)傷情鑒定中應(yīng)注意的幾個(gè)問題[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2006，4（4）：65-66.

[4]常林.論人體損傷程度鑒定的原則 [J].征據(jù)科學(xué)，2013，21（6）：701-708.

[5]《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》起草小組.中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，1999，1（4）：3-6.