經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷右心房腫瘤的臨床價(jià)值

衛(wèi)云峰 丁倩 張海峰 劉瓊

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管特檢室，四川 綿陽(yáng) 621000）

心臟腫瘤是一種少見(jiàn)的臨床疾病，尸檢發(fā)生率僅為0.001%～0.030%［1］。而右心房腫瘤在臨床上較為罕見(jiàn)，陳灝珠等［2］報(bào)道79 例心臟腫瘤中左房腫瘤47例，多為黏液瘤，右房腫瘤13例，其中良性腫瘤6例，均為黏液瘤，惡性腫瘤7 例（53.8%）。心臟腫瘤分為原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤。原發(fā)性腫瘤較為少見(jiàn)，大多數(shù)為良性，以黏液瘤居多。繼發(fā)性腫瘤是其它臟器惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移病灶，幾乎所有臟器和組織的各種類型的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至心臟和心包。本文總結(jié)11 例右房腫瘤的超聲心動(dòng)圖結(jié)果，與術(shù)后病理檢查及其它影像學(xué)檢查對(duì)照分析，探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)右房腫瘤的診斷價(jià)值及超聲心動(dòng)圖特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005～2014年在我院超聲心動(dòng)圖診斷為右房腫瘤的11 例患者的病歷資料，其中男性6例，女性5例，年齡32～61歲，平均53歲。6例患者均可聞及不同部位的收縮期和／或舒張期雜音，7 例有胸悶、活動(dòng)后氣促等癥狀，6 例有不同程度的心包積液，5例合并雙下肢水腫，4例初診為風(fēng)濕性心臟病，2例懷疑為先天性心臟病，2例初診為肺心病，3例健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查儀器與方法 采用GE ViVid 7PRO 彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.0～3.5 MHz，所有病例均進(jìn)行了完整的超聲心動(dòng)圖檢查，常規(guī)于胸骨旁、心尖及劍突下多切面掃查，采用二維、M 型和多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)心腔大小、心臟功能及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行測(cè)量和評(píng)價(jià)，著重顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)、活動(dòng)度、與鄰近組織的關(guān)系及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響以及有無(wú)心包積液等進(jìn)行重點(diǎn)觀察和評(píng)估，回顧性分析超聲心動(dòng)圖特征及術(shù)后病理檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動(dòng)圖篩查結(jié)果 本組11例患者，9例經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)，其中3 例手術(shù)后病理證實(shí)為黏液瘤，1例手術(shù)后病理證實(shí)為脂肪瘤，1例手術(shù)后病理證實(shí)為血管肉瘤，1例手術(shù)后病理證實(shí)為乳頭狀瘤，1例術(shù)后病理證實(shí)為纖維瘤，1例手術(shù)后病理證實(shí)為右房轉(zhuǎn)移性腫瘤，1例手術(shù)后病理證實(shí)為靜脈內(nèi)平滑肌瘤；另外2例未行手術(shù)，均經(jīng)CT 或DSA 證實(shí)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷右心房腫瘤的準(zhǔn)確率為100%（表1）。

2.2 聲像圖特征 右心房腫瘤的特點(diǎn)為：良性腫瘤多為單獨(dú)發(fā)生，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，瘤體邊界清晰，多有蒂與周圍結(jié)構(gòu)相連，無(wú)浸潤(rùn)性（圖1、2）。通常會(huì)隨著心臟的舒縮而活動(dòng)，且活動(dòng)度幅較大（圖3），基底較窄，心包一般無(wú)積液。惡性腫瘤多累及多個(gè)心腔，形態(tài)多呈分葉狀或不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，瘤體邊界不清晰，多無(wú)蒂，有浸潤(rùn)性，隨著心臟的舒縮而活動(dòng)，但活動(dòng)幅度較小或固定不動(dòng)，基底較窄，心包多數(shù)有積液。

表1 11例右房腫瘤超聲心動(dòng)圖特征及結(jié)局Table 1 The echocardiographic characteristics of the tumor

圖1 右房黏液瘤Figure 1 The right room myxoma

圖2 下腔靜脈內(nèi)平滑肌瘤Figure 2 Leiomyoma in inferior vena cava

圖3 右房黏液瘤移動(dòng)至三尖瓣口Figure 3 tricuspid valve mouth myxoma moves to the right room

3 討論

超聲心動(dòng)圖對(duì)大多數(shù)心臟腫瘤顯像具有較高的敏感性，可詳細(xì)顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位及活動(dòng)度，并可觀察腫瘤的進(jìn)程及心臟的繼發(fā)改變，為臨床診斷及治療提供較為重要的形態(tài)學(xué)資料。還能應(yīng)用多普勒技術(shù)對(duì)腫瘤導(dǎo)致的瓣膜和心腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)影響進(jìn)行觀察和評(píng)估，在心臟腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值得到廣泛肯定，已成為最重要的非侵入性檢查技術(shù)［3，4］。有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲心動(dòng)圖能發(fā)現(xiàn)95.2%的心臟腫瘤［5］。本組病例超聲心動(dòng)圖敏感性達(dá)100%。心臟腫瘤包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤。心臟原發(fā)性腫瘤較為少見(jiàn)，統(tǒng)計(jì)資料表明，心臟和心包原發(fā)性腫瘤的檢出率為0.3%左右，而繼發(fā)性腫瘤則明顯多于原發(fā)性腫瘤［1］。

3.1 右房原發(fā)性腫瘤特點(diǎn) 本組原發(fā)心臟腫瘤良性病變中大部分為黏液瘤（70.6%），其次為乳頭彈性纖維瘤、血管瘤及囊腫，也有脂肪瘤、纖維瘤及錯(cuò)構(gòu)瘤，但均較為少見(jiàn)。惡性病變中大部分為肉瘤，其次為淋巴瘤，其發(fā)生規(guī)律與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［7，8］。右心良性腫瘤的特點(diǎn)為：①多為單獨(dú)發(fā)生，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻。②瘤體邊界清晰，多有蒂與周圍結(jié)構(gòu)相連，無(wú)浸潤(rùn)性。③通常會(huì)隨著心臟的舒縮活動(dòng)，且活動(dòng)度幅度較大。④基底較窄，長(zhǎng)徑／基底直徑之比多＞2。⑤心包一般無(wú)積液。本組7例原發(fā)性腫瘤中1例為惡性，約占14.3%，說(shuō)明原發(fā)性右房腫瘤中惡性病例較少見(jiàn)。右心惡性腫瘤的特點(diǎn)為：①多累及多個(gè)心腔，形態(tài)多呈分葉狀或不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻。②瘤體邊界不清晰，多無(wú)蒂，有侵潤(rùn)性。③隨著心臟的舒縮活動(dòng)度幅度較小或固定不動(dòng)。④基底較窄，長(zhǎng)徑／基底直徑之比多＜2。⑤心包多數(shù)有積液［6］。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟腫瘤的良惡性判斷多依據(jù)腫瘤的形態(tài)、內(nèi)部回聲及與心壁的附著情況，但要對(duì)惡性腫瘤做出病理診斷較為困難［6］，因此通常對(duì)心臟惡性腫瘤多為提示性診斷。

3.2 右房繼發(fā)性腫瘤特點(diǎn) 本組繼發(fā)性腫瘤發(fā)生率偏低，為36.4%。而據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，繼發(fā)性心臟腫瘤的發(fā)生率相當(dāng)于原發(fā)心臟腫瘤的20～40 倍，甚至更高［1，9］。原因可能與繼發(fā)性腫瘤患者發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤后放棄進(jìn)一步檢查而未能明確診斷，即使治療也一般采取放化療而較少采取手術(shù)治療有關(guān)。Burke［10］統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，外科手術(shù)切除的心臟腫瘤中繼發(fā)性腫瘤占10%～15%。幾乎所有臟器和組織的各種類型惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至心臟。但與其他臟器比較，心臟繼發(fā)性腫瘤發(fā)生率低，右心房繼發(fā)性腫瘤多為腹部原發(fā)性惡性腫瘤經(jīng)下腔靜脈轉(zhuǎn)移而來(lái)。本組4 例繼發(fā)性腫瘤中，2例（50%）為原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移至右心房；1例少見(jiàn)病例為靜脈內(nèi)平滑肌瘤累及右心系統(tǒng)。靜脈內(nèi)平滑肌瘤是一種臨床上少見(jiàn)的激素依賴性腫瘤，且多伴子宮肌瘤，幾乎均為女性。病變特點(diǎn)是平滑肌組織生長(zhǎng)在子宮肌靜脈內(nèi)，有時(shí)可擴(kuò)展至子宮靜脈、盆腔靜脈，甚至蔓延至下腔靜脈，最后到達(dá)右心，大約10%的病人出現(xiàn)右心機(jī)械性阻塞癥狀。Norris和Parmley于1975年首先報(bào)告了源于子宮的平滑肌瘤可以經(jīng)靜脈延伸至右側(cè)心腔。發(fā)生機(jī)制有兩種：大多數(shù)情況下與子宮平滑肌瘤有關(guān)，為一個(gè)或更多的子宮平滑肌瘤廣泛血管侵襲所致，少數(shù)腫瘤直接來(lái)源于靜脈壁的平滑肌。下腔靜脈內(nèi)平滑肌瘤累及右心房，在臨床上可發(fā)生類似右心功能不全的一系列癥狀，如心慌、氣短、下肢水腫、肝腫大、腹水、胸水以及心臟雜音等。當(dāng)累及右心系統(tǒng)時(shí)均沿髂靜脈、下腔靜脈侵入，且對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)影響較大，常引起暈厥。下腔靜脈造影可進(jìn)一步明確腫瘤起源及累及范圍，可顯示下腔靜脈擴(kuò)張，腔靜脈充盈缺損和（或）閉塞，可累及腎靜脈，通過(guò)腰靜脈、奇靜脈和半奇靜脈產(chǎn)生大量側(cè)支循環(huán)，下腔靜脈內(nèi)部多處充盈缺損延伸至右心房［11］。本例患者即為子宮肌瘤術(shù)前常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右房腫瘤及下腔靜脈內(nèi)腫瘤。因此臨床對(duì)右心腫瘤的女性患者，應(yīng)常規(guī)掃查下腔靜脈，若發(fā)現(xiàn)異常且有子宮肌瘤者，應(yīng)想到靜脈內(nèi)平滑肌瘤可能，避免漏診及誤診。

本研究結(jié)果顯示，右心房繼發(fā)性腫瘤在來(lái)源、位置、形態(tài)、活動(dòng)度及伴發(fā)癥狀方面，具有較明顯的特點(diǎn)：①原發(fā)腫瘤多見(jiàn)于腹部惡性腫瘤，最常見(jiàn)者為原發(fā)性肝癌。②轉(zhuǎn)移瘤多位于下腔靜脈入右房處、右房頂部，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻。③瘤體邊界不清晰，多無(wú)蒂，有浸潤(rùn)性。④隨著心臟的舒縮活動(dòng)幅度較小或固定不動(dòng)。⑤心包多數(shù)有積液。⑥常合并下腔靜脈或上腔靜脈口受累，腔靜脈近心段多同時(shí)存在腫瘤。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)右心房腫塊時(shí)應(yīng)多切面掃查并擴(kuò)大掃查范圍，尤其要重點(diǎn)掃查肝臟及上下腔靜脈。同時(shí)全面的全身檢查及仔細(xì)詢問(wèn)病史是非常重要的，有超聲和MRI檢出右心房實(shí)性腫塊診斷為右心房黏液瘤的報(bào)道［12］。全面的全身檢查及仔細(xì)詢問(wèn)病史有助于作出正確的診斷和鑒別診斷。

3.3 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在右心房腫瘤診斷中的優(yōu)劣勢(shì) 心臟腫瘤缺少心外腫瘤的證據(jù)時(shí)，可酷似各種心臟病，易誤認(rèn)為心包炎、心肌病、風(fēng)心病、冠心病，甚至先心病。故在臨床尋找基礎(chǔ)心臟病因時(shí)，應(yīng)想到心臟的腫瘤性疾?。?3］。雖然經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在對(duì)腫瘤的空間范圍、位置關(guān)系、性質(zhì)判定方面不如CT 及MRI［4］，但對(duì)于腫瘤所導(dǎo)致的心腔和瓣膜血流動(dòng)力學(xué)影響的評(píng)估卻較CT 和MRI更具優(yōu)勢(shì)，而這些都會(huì)對(duì)外科手術(shù)提供重要的依據(jù)。且超聲心動(dòng)圖價(jià)格低廉，可重復(fù)性好，可作為右房腫瘤的首選檢查手段。

4 結(jié)論

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)右心房腫瘤有較好的診斷價(jià)值，敏感性較高，在良惡性判斷方面亦具有重要價(jià)值，是最主要的無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)，對(duì)臨床正確處理該類患者具有重要的指導(dǎo)作用。

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