外科手術(shù)患者的壓瘡評(píng)估及干預(yù)模式研究＊

鄭光惠 肖群莉 楊淑儀 周艷

（成都市第五人民醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都 611130）

壓瘡是衡量護(hù)理質(zhì)量好壞的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，外科手術(shù)患者術(shù)后1～3天發(fā)生的壓瘡與手術(shù)室護(hù)理技術(shù)息息相關(guān)，研究手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素及干預(yù)模式，進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理技術(shù)改進(jìn)與創(chuàng)新，可有效減少術(shù)后壓瘡發(fā)生機(jī)率，保證醫(yī)療安全。本文對(duì)734例手術(shù)患者采用綜合手術(shù)護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月～2014年4月在我院住院并行Ⅲ、Ⅳ級(jí)外科手術(shù)的1523 例患者為研究對(duì)象，將2013年9～12月789例患者作為對(duì)照組，其中男317例，女472例，年齡39～86歲；2014年1～4月734 例患者作為實(shí)驗(yàn)組，其中男288 例，女446例，年齡38～87 歲。兩組患者性別、年齡、手術(shù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問組（National pressure ulcer advisory panel，NPUAP）推薦的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期?？梢缮畈拷M織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。Ⅰ期：皮膚完整，發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處；Ⅱ期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡；Ⅲ期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道；Ⅳ期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。不能分期：全層皮膚缺失，但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮［1］。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組采取常規(guī)手術(shù)護(hù)理模式：常規(guī)使用軟枕和包布作為減壓用具，以護(hù)士關(guān)注為主，手術(shù)進(jìn)程中受壓皮膚無特殊處理。實(shí)驗(yàn)組采用綜合手術(shù)護(hù)理干預(yù)模式：對(duì)壓瘡高危人群及其風(fēng)險(xiǎn)因素采取有針對(duì)性干預(yù)措施，以提高壓瘡防控護(hù)理質(zhì)量。具體措施如下：①對(duì)手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)體位安全技能培訓(xùn)，每月進(jìn)行壓瘡質(zhì)量控制，關(guān)注低年資護(hù)士體位擺放能力培養(yǎng)；術(shù)前巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)室壓瘡評(píng)估表，對(duì)高危人群進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目有年齡、體質(zhì)指數(shù)、受力點(diǎn)皮膚狀況、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否降壓等進(jìn)行評(píng)分，分值達(dá)到高風(fēng)險(xiǎn)者，做好溝通和防護(hù)。②術(shù)中采取提單移動(dòng)病人，床單、衣服干燥、平整，無皺褶，體位傾斜＜20度，以此減少摩擦力和剪切力。③擺放體位時(shí)受壓皮膚采用高分子頭圈、腋墊或其它體位墊，以此減緩受力點(diǎn)皮膚壓力。④做好保暖措施：沖洗液加溫，加蓋被，房間溫濕度調(diào)節(jié)適宜。⑤麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士共同關(guān)注手術(shù)患者肢體器官、神經(jīng)血管、皮膚受壓情況，加墊布和使用顱腦手術(shù)貼膜防止消毒液、沖洗液浸濕身體低位皮膚；術(shù)中體位是否安全穩(wěn)固，肢體是否受壓，有無接觸金屬，各種管道、電極線有無受壓。⑥全麻手術(shù)病人注意保護(hù)眼角膜。⑦術(shù)后巡回護(hù)士與病房護(hù)士詳細(xì)溝通皮膚情況，對(duì)皮膚壓紅的患者，病房護(hù)士重點(diǎn)采取恢復(fù)受壓皮膚血液循環(huán)，防止發(fā)生壓瘡。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后1～3 日壓瘡發(fā)生情況，了解術(shù)中壓瘡發(fā)生的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 16.0軟件對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)后壓瘡發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者壓瘡發(fā)生相關(guān)因素評(píng)估 兩組患者壓瘡發(fā)生均與手術(shù)體位、皮膚潮濕、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)護(hù)關(guān)注、患者營(yíng)養(yǎng)、年齡等因素相關(guān)，結(jié)果見表2。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組壓瘡發(fā)生情況比較（n）Table 1 The pressure ulcer of experimental group and the control group

表2 兩組外科手術(shù)患者壓瘡相關(guān)因素評(píng)估分析（n）Table 2 The related factors of pressure ulcer

3 討論

手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生壓瘡與手術(shù)室護(hù)理技術(shù)息息相關(guān)，而了解壓瘡發(fā)生的影響因素并進(jìn)行有針對(duì)性地護(hù)理干預(yù)，對(duì)手術(shù)室護(hù)理技術(shù)改進(jìn)和創(chuàng)新，減少術(shù)后壓瘡發(fā)生機(jī)率，保證醫(yī)療安全，具有十分重要的意義。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），其關(guān)鍵是針對(duì)壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素采取了綜合性手術(shù)護(hù)理干預(yù)措施，從而提高了壓瘡防控護(hù)理質(zhì)量。

3.1 皮膚潮濕與護(hù)理干預(yù) 手術(shù)常規(guī)消毒時(shí)消毒液過多，流向身體最低處；術(shù)中出血、鹽水沖洗等均易導(dǎo)致皮膚潮濕，容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，使其壓瘡發(fā)生率升高。而濕潤(rùn)皮膚導(dǎo)致皮膚酸堿度改變，皮膚角質(zhì)層的屏障功能下降，表皮損傷，細(xì)菌增殖。有研究報(bào)道，濕潤(rùn)的皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高出5倍［2］。常規(guī)護(hù)理措施對(duì)消毒液、沖洗液均無特殊處理，易致皮膚潮濕。而綜合護(hù)理干預(yù)措施是由器械護(hù)士控制消毒液到適度，身體低位加墊棉布，浸濕后及時(shí)去除；大量鹽水沖洗時(shí)手術(shù)臺(tái)上使用顱腦薄膜接水；術(shù)后醫(yī)生、護(hù)士及時(shí)擦干身體受壓部位血跡和沖洗液或分泌液，從而保持皮膚的清潔干燥，這對(duì)壓瘡預(yù)防具有重要作用。

3.2 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)與護(hù)理干預(yù) 壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，三級(jí)醫(yī)院手術(shù)難度不斷加大，Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)增加，大手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)也是發(fā)生壓瘡的高危因素。手術(shù)時(shí)間＞2.5小時(shí)是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)指數(shù)。如果時(shí)間超過4小時(shí)，即使患者體質(zhì)很好，也有組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而每延長(zhǎng)30min，會(huì)使壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性增加約33%［3］。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出周圍，肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感。常規(guī)護(hù)理使用包布和軟枕擺放手術(shù)體位，在長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中皮膚壓力減緩有限。而綜合護(hù)理干預(yù)措施使用的是高分子頭圈、腋枕、俯臥位墊、平墊等，適合不同體位擺放減壓；平臥位、截石位預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥3h時(shí)，在骶尾部加一塊20cm×30cm 大小、2cm 高的高分子凝膠墊以減輕骶尾部受壓；側(cè)臥位和俯臥位時(shí)在患者頭部墊高分子凝膠頭圈，耳廓和眼部空出，髖部加一塊20cm×30cm 大小、2cm 高的高分子凝膠墊，高分子凝膠墊具有良好的柔軟性和減震性能，能有效降低皮膚受壓程度，對(duì)壓瘡預(yù)防是有效的護(hù)理干預(yù)措施。因此，實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率顯著少于對(duì)照組。

3.3 全身麻醉方式因素與護(hù)理干預(yù) 隨著麻醉技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)在Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)基本都采用全身麻醉，藥物作用于身體，影響血液循環(huán)和身體溫度，導(dǎo)致局部組織缺氧發(fā)生［4］；全身麻醉導(dǎo)致全身肌肉松弛，神經(jīng)血管保護(hù)性降低，在擺放體位過程中導(dǎo)致剪切力損傷是手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的因素之一。剪切力是施加于患者身體同一部位、不同方向的作用力，作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，切斷組織小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降［5］。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在30分鐘以上，即可造成深部組織的不可逆損害。綜合護(hù)理干預(yù)措施需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同關(guān)注保護(hù)好手術(shù)患者受壓的肢體器官、神經(jīng)血管和皮膚，側(cè)臥位安置時(shí)手術(shù)醫(yī)生在暴露手術(shù)部位同時(shí)，用高分子凝膠墊保護(hù)腋窩神經(jīng)、血管，擋板用軟布放置于身體受壓處保護(hù)皮膚［6］；俯臥位時(shí)用高分子凝膠墊頭圈保護(hù)面部不受壓［7］，麻醉醫(yī)生安置好麻醉管路、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線、牙墊等，頭部處于功能位，不過度牽拉，術(shù)中關(guān)注因手術(shù)引起的體位移動(dòng)，隨時(shí)關(guān)注受壓部位，保護(hù)眼角膜和耳廓、鼻梁；擺放體位時(shí)男病人關(guān)注陰莖睪丸不受壓，麻醉醫(yī)生和骨科手術(shù)醫(yī)生還要關(guān)注測(cè)血壓和止血帶捆綁處皮膚，使肢體處于功能位。體位擺放在術(shù)前、術(shù)中手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作干預(yù)，能及時(shí)制止引起肢體神經(jīng)、血管、皮膚的急性損傷，從而減少術(shù)后壓瘡的發(fā)生。

3.4 低年資巡回護(hù)士經(jīng)驗(yàn)技術(shù)因素與干預(yù) 因工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和責(zé)任心不足，?？谱o(hù)士手術(shù)體位安置時(shí)，方法、要點(diǎn)掌握不熟練，選擇不合理體位用物［8］；搬動(dòng)患者過程中，床鋪皺褶不平，拽、扯、拉患者產(chǎn)生較大摩擦力，摩擦力作用于皮膚，易損壞皮膚角質(zhì)層，增加皮膚敏感性，可使局部皮膚溫度增高，而溫度每升高1攝氏度，能加快組織代謝并增加氧需要量10%。術(shù)中手術(shù)體位發(fā)生移動(dòng)，低年資護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)體位安全關(guān)注度低，均是病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素。在綜合干預(yù)中加強(qiáng)低年資護(hù)士體位安置技術(shù)培訓(xùn)，并進(jìn)行手術(shù)體位安全責(zé)任心教育，讓其掌握各種體位安置技術(shù)的操作技能，且護(hù)士長(zhǎng)與專業(yè)組長(zhǎng)還要嚴(yán)格控制體位安置中的護(hù)理質(zhì)量。巡回護(hù)士壓瘡預(yù)防技能熟練，就能有效減少術(shù)中的不安全因素，進(jìn)而減少術(shù)中護(hù)理措施預(yù)防不到位而引起的壓瘡發(fā)生。

3.5 營(yíng)養(yǎng)和年齡因素與干預(yù) 患者由于疾病導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，或術(shù)中大量失血導(dǎo)致貧血；或65歲以上老年手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，皮膚抵抗力低。術(shù)中失血造成手術(shù)病人術(shù)后低蛋白血癥，是壓瘡形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，患者組織回流灌注不足，組織缺氧而引發(fā)壓瘡。實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)時(shí)，加強(qiáng)術(shù)中體溫控制，沖洗液加溫，皮膚保暖，凝膠墊術(shù)前加強(qiáng)受壓部位保護(hù)，手術(shù)醫(yī)生盡快縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后與病房護(hù)士嚴(yán)格交接，加強(qiáng)皮膚護(hù)理［9］；吸氧保持正常血氧飽和度，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食困難者胃管灌入混合奶、魚湯、菜湯、果汁等，以增加機(jī)體抵抗力。護(hù)士、家屬及陪護(hù)三方相互監(jiān)督，維持皮膚清潔干燥，減少分泌物刺激，定時(shí)翻身，使壓瘡預(yù)防和處理及時(shí)規(guī)范有效［10］。同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)室和病房相結(jié)合的護(hù)理干預(yù)措施，能有效預(yù)防術(shù)后3日內(nèi)的壓瘡發(fā)生。

4 結(jié)論

外科手術(shù)患者壓瘡發(fā)生與手術(shù)體位、皮膚潮濕、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)護(hù)關(guān)注、患者營(yíng)養(yǎng)、年齡等因素相關(guān)，運(yùn)用體位擺放護(hù)理新技術(shù)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同進(jìn)行壓瘡干預(yù)，能有效減少手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生。

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