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    急診床旁超聲的應(yīng)用評述*

    2015-02-21 16:29:14曹鈺余海放
    西部醫(yī)學(xué) 2015年12期
    關(guān)鍵詞:征象胸膜腹部

    曹鈺 余海放

    (四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科,四川 成都 610041)

    隨著急診醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,急診科的角色已由過去單純的分診轉(zhuǎn)向院前院內(nèi)急危重患者的緊急評估和救治、應(yīng)對災(zāi)難和突發(fā)事件的緊急醫(yī)學(xué)救援等多方面[1];急診醫(yī)師面對的各種危急狀況也越來越多樣化,復(fù)雜化,若不能及時給予正確的診斷、評估及處理,往往會危及患者生命。然而僅靠雙手和聽診器的常規(guī)問診、查體已經(jīng)遠遠不能滿足快速、高效、精準診療的要求。因此,運用更準確有效的鑒別評估手段提高急診醫(yī)師的快速鑒別診斷和評估能力勢在必行。上世紀70年代以來,操作簡單、快速、易重復(fù)及便攜的床旁超聲已廣泛應(yīng)用于急診床旁診斷與治療,極大提高了急診患者的搶救成功率,成為急診醫(yī)師的一項基本技能[2]。現(xiàn)將床旁超聲在急診的運用做一述評。

    1 胸腹部閉合傷的eFAST篩查

    能否在胸腹部閉合性創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷患者救治的“黃金時段”內(nèi)快速準確地篩查傷情直接關(guān)系著患者的預(yù)后。雖然傳統(tǒng)的超聲??茩z查和CT 能準確、快速發(fā)現(xiàn)胸腹腔的積血、實質(zhì)臟器損傷、心臟損傷和心包填塞等危及生命的狀況,尤其是胸腹部CT 掃描發(fā)現(xiàn)胸腹部創(chuàng)傷的敏感性高達90%以上,明顯優(yōu)于其他檢查手段[3~5]。但由于CT 設(shè)備要求高,對患者有輻射影響,而且在院前或災(zāi)難現(xiàn)場、患者病情極不穩(wěn)定而無法轉(zhuǎn)運或轉(zhuǎn)運風(fēng)險極高時,很難將患者轉(zhuǎn)運到檢查室,這些因素都限制了CT 成為篩查危重創(chuàng)傷患者的首選方式。相反,現(xiàn)在的超聲成像設(shè)備小巧,便于隨身攜帶,對上述患者實施早期篩查的應(yīng)用優(yōu)勢非常明顯。目前eFAST(extended Focused Assessment with Sonography for Trauma)方案已經(jīng)成為胸腹部創(chuàng)傷患者床旁篩查的必要手段[6]。

    eFAST 方案是選擇雙側(cè)胸前區(qū)、左右上腹部、劍突下和恥骨聯(lián)合上(盆腔)6 個部位作為快速篩查部位,熟練的急診醫(yī)生可以在3~5分鐘內(nèi)完成[7]。雙側(cè)胸前區(qū)篩查可以發(fā)現(xiàn)是否存在氣胸;左右上腹部及恥骨聯(lián)合上部超聲可發(fā)現(xiàn)肝腎間隙、脾腎間隙、直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹有無積液,以推斷是否有腹腔內(nèi)出血;劍突下掃查可以檢查心包是否有積液,也可以觀察下腔靜脈的寬度(直徑)以及其隨呼吸變異的程度,進而指導(dǎo)容量復(fù)蘇[8]。經(jīng)過上述篩查后通常就可以幫助急診科醫(yī)生判斷是否有需要緊急處理的胸腹部損傷,為急診患者的確定性治療贏得時間,提高搶救成功率。

    2 肺部超聲的BLUE方案與FALLS方案

    呼吸循環(huán)衰竭的評估與緊急處理一直是急診醫(yī)師關(guān)注的最緊迫而又最復(fù)雜的問題。肺部超聲的BLUE和FALLS兩種方案能幫助急診醫(yī)師評估患者的呼吸和循環(huán)功能:BLUE 方案用于急性呼吸困難原因的快速鑒別[9];FALLS方案則是BLUE 方案的擴展,是根據(jù)肺部超聲BLUE方案篩查的影像表現(xiàn)結(jié)合床旁心臟超聲用于指導(dǎo)液體治療和急性循環(huán)衰竭的鑒別[10]。

    在這兩個方案中,我們需要識別一些肺部超聲的特征性表現(xiàn)[11],包括正常肺部的超聲征象:蝙蝠征(兩根肋骨及其之間的胸膜影像)、胸膜滑動征(臟層胸膜隨著呼吸滑動)及A 線(胸膜線的一次或多次鏡像);肺部異常征象:氣胸征象(胸膜滑動消失,條碼征,肺點),胸腔積液征象(四邊形征,M 超出現(xiàn)正弦征),肺實變征象(碎片征,組織樣征),肺間質(zhì)綜合征征象(B線增多增寬或火箭征)。急性呼吸困難常見原因如肺水腫(心源性、容量過負荷和ARDS)、肺部感染、肺栓塞、氣胸及哮喘等都有著以上這些特殊的超聲表現(xiàn),這些征象在成人中的診斷準確率可達90%~100%,結(jié)合BLUE和FALLS兩種評估方案可形成一種非??煽康拇才栽\斷方式。

    3 床旁心臟超聲在急診的運用

    急性胸痛、心衰、心搏驟停經(jīng)過緊急處理后,需要進一步明確病因,如心臟瓣膜病變、急性心肌梗塞、肺栓塞、心肌病、主動脈夾層動脈瘤、二尖瓣腱索斷裂、心包填塞等。床旁心臟超聲能快速發(fā)現(xiàn)心臟及大血管的結(jié)構(gòu)性變化[12],幫助急診醫(yī)師制定下一步的診療計劃。此外,心臟超聲還能直接評估心功能狀況,有助于循環(huán)衰竭和休克的液體復(fù)蘇治療。

    4 超聲引導(dǎo)下的可視化操作

    急診醫(yī)生常常需要建立深靜脈置管、開展膿腫/積液穿刺引流等操作項目。由于人眼視覺特點的限制,無法看見機體深部的組織結(jié)構(gòu),因此傳統(tǒng)穿刺方法是借助身體表面標志、以盲法穿刺為主,但是由于內(nèi)部結(jié)構(gòu)的細微差異使盲穿風(fēng)險高,成功率低。超聲成像使其能夠清晰地顯示人體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu),并能對目標組織進行準確定位,同時還能實時動態(tài)觀察組織結(jié)構(gòu)的變化。在超聲影像實時監(jiān)視和引導(dǎo)下,穿刺針可以輕松避開重要臟器及較大的血管神經(jīng),而準確地穿入病變組織或目標血管內(nèi),能顯著提高穿刺成功率,避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[13,14]。

    5 床旁超聲技能的培訓(xùn)

    正因為床旁超聲對急危重癥患者有著極大的價值,使得其在全球范圍內(nèi)越來越普及,更多的急診醫(yī)生逐步開始掌握相關(guān)的技能[15,16],但隨之而來的問題卻也不容忽視。超聲圖像的采集和圖象質(zhì)量與操作人員的水平和經(jīng)驗相關(guān)性很大,而錯誤的信息往往導(dǎo)致錯誤的決策,因此如何保證相關(guān)人員的技能水平尤為重要。定期開展相關(guān)培訓(xùn)班,采取講授和實踐相結(jié)合的培訓(xùn)方式,并要求在隨后的臨床實踐中完成一定數(shù)量的相應(yīng)圖像采集和診斷才能通過考核,這種方式較好的保證操作人員的培訓(xùn)質(zhì)量,是床旁超聲技能培訓(xùn)值得借鑒的方式。此外,急診醫(yī)師超聲技能的授權(quán)認證也是非常必要的,然而目前還缺乏相應(yīng)的認證標準和機構(gòu)。

    6 小結(jié)與展望

    床旁超聲因其直觀、快捷、準確、無創(chuàng)、適用范圍廣及易重復(fù)等特點,被國外發(fā)達國家和地區(qū)的急診醫(yī)生作為重癥病人監(jiān)測和評估的常規(guī)工具而廣泛應(yīng)用,成為急診醫(yī)生的第二雙眼睛,被稱為“看得見的聽診器”。然而急診超聲也對醫(yī)師提出更高要求,不僅要掌握好相關(guān)解剖知識,還必須熟悉超聲的檢查方法,能識別各種正常和異常的聲像圖,這樣才能獲取最有價值的影像學(xué)資料,為患者正確的診療贏得寶貴時間??梢灶A(yù)見,在不遠的將來,國內(nèi)床旁超聲技術(shù)必將帶領(lǐng)急診臨床醫(yī)療進入可視化時代。

    [1]于學(xué)忠.急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展與發(fā)展中的急診醫(yī)學(xué)[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(1):1-5.

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