白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的防治

楊硯亭(綜述)，盧國華(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院眼科，江蘇 常州 213000)

白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的防治

楊硯亭△(綜述)，盧國華※(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院眼科，江蘇 常州 213000)

摘要：白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎是手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，輕者視力下降，重者喪失眼球。盡管臨床常有零星甚至群發(fā)的病例報道，但這些報道在眼內(nèi)炎的診斷、預(yù)防及治療等方面卻不一致。術(shù)后眼內(nèi)炎預(yù)防包括正確評估各類危險因素、完善的手術(shù)步驟以及圍術(shù)期抗生素的使用；而一旦發(fā)生眼內(nèi)炎，需要及時有效地治療。為使眼科臨床醫(yī)師對該病有較全面的認(rèn)識，該文就白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率、致病菌、危險因素、預(yù)防、治療及預(yù)后等予以綜述。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障手術(shù)；眼內(nèi)炎；預(yù)防；治療

白內(nèi)障是全球第一位致盲眼病，臨床表現(xiàn)主要包括患者視力及對比敏感度下降、屈光改變、單眼復(fù)視或多視、眩光、色覺改變和視野缺損等。術(shù)后眼內(nèi)炎作為白內(nèi)障手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起患者眼痛、視力下降、球結(jié)膜水腫、睫狀充血、前房積膿、玻璃體混濁，嚴(yán)重者甚至需要摘除眼球，是目前臨床眼科的研究熱點之一。為提高白內(nèi)障患者術(shù)后視力，改善生活狀況，現(xiàn)就白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的防治現(xiàn)狀綜述如下，供臨床參考。

1發(fā)病率

由于研究設(shè)計、手術(shù)方式、時間、地區(qū)的不同，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率報道也不同。Kodjikian等[1]報道，法國里昂1994～2004年白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.14%。Freeman等[2]報道，加拿大魁北克1996～2005年白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.14%。Haripriya等[3]報道，印度亞拉文眼科醫(yī)院2011～2012年白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.04%。Yao等[4]報道，我國2006～2011年白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.033%。

2致病菌

白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎最常見的致病菌是革蘭陽性菌[5-6]。Pijl等[5]對一眼科中心1996～2006年的資料研究表明，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的患者中，66.4%可培養(yǎng)出細(xì)菌生長；其中91.6%為革蘭陽性菌(凝固酶陰性的革蘭陽性菌占53.6%，其他革蘭陽性菌占38%)，6.0%為革蘭陰性菌，2.4%可培養(yǎng)出多種微生物。我國中山眼科中心1998～2009年對白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎患者的統(tǒng)計表明，致病菌中65.2%為革蘭陽性菌(其中表皮葡萄球菌占39%，腐生葡萄球菌占8.7%)，30.4%為革蘭陰性菌(其中銅綠假單胞菌占17.4%)，4.3%為真菌[6]。

3危險因素

3.1易患因素老年患者，糖尿病、腎功能障礙、全身免疫功能障礙性疾病、腫瘤及長期使用糖皮質(zhì)激素的患者均是發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎的高危因素[7-8]。

3.2切口構(gòu)建術(shù)后短期眼壓的波動變化，尤其是術(shù)后早期低眼壓，可引起手術(shù)切口移位或切口滲漏，而切口滲漏是術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生的主要危險因素之一[9-10]。尤其是術(shù)后第1天切口滲漏可使眼內(nèi)炎的發(fā)病風(fēng)險增加44倍[11]。此外，有學(xué)者認(rèn)為，透明角膜切口的引入增加了術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生的風(fēng)險[12]。但也有研究表明，手術(shù)切口種類與眼內(nèi)炎的發(fā)病風(fēng)險無關(guān)[13-14]。Lundstr?m 等[13]調(diào)查顯示，當(dāng)?shù)?002～2004年白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.048%，其中透明角膜切口白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.053%，角鞏膜緣切口白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.036%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Yao等[4]的研究也證實，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生與手術(shù)切口的種類無關(guān)。因此，普遍認(rèn)為，預(yù)防眼內(nèi)炎的關(guān)鍵不在于手術(shù)切口的種類，而在于手術(shù)結(jié)束時能否保證切口密閉，維持正常眼壓[14]。

3.3手術(shù)并發(fā)癥現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)總體而言是安全的，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1.15%[3]。但手術(shù)作為一種侵入性操作，并發(fā)癥不可忽視。白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥主要包括后囊破裂伴玻璃體突出、懸韌帶斷裂、虹膜損傷及脫出、角膜切口損傷、眼內(nèi)晶體綜合征等；其中后囊破裂最為常見，占白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)總量的0.87%，這些患者中，72%同時存在玻璃體脫出[3]。后囊破裂合并玻璃體突出，可延長手術(shù)時間，細(xì)菌容易在植入物表面，特別是人工晶體襻處滋生，增加術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生風(fēng)險[8]。Hatch等[15]在一項回顧性研究中證實，術(shù)中后囊破裂可使術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率增加10倍。

3.4人工晶體流行病學(xué)研究表明，白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率是單純白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的4倍[16]，因此認(rèn)為，人工晶體的植入大大增加了白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率。由于人工晶體的材料和特性與細(xì)菌黏附性相關(guān)，植入不同材料的人工晶體，發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎的風(fēng)險亦不同[1]。歐洲白內(nèi)障和屈光手術(shù)醫(yī)師學(xué)會的研究指出，植入硅膠型人工晶體發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎的風(fēng)險是植入丙烯酸人工晶體的4.13倍[17]。臨床上，為預(yù)防人工晶體術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，應(yīng)首選細(xì)菌黏附小的人工晶體(如丙烯酸人工晶體)。

4預(yù)防

4.1聚維酮碘消毒結(jié)膜囊術(shù)前應(yīng)用聚維酮碘消毒結(jié)膜囊是公認(rèn)的預(yù)防眼內(nèi)炎的有效方法，國外學(xué)者建議術(shù)前使用5%聚維酮碘消毒結(jié)膜囊[18]。由于使用高濃度聚維酮碘消毒結(jié)膜囊可能對眼表產(chǎn)生毒性作用,探討不同濃度聚維酮碘稀釋液的結(jié)膜囊滅毒效果是臨床研究的熱點。帥彤等[19]發(fā)現(xiàn)，0.025%聚維酮碘稀釋液在保證高效滅菌的同時，還能顯著降低患者術(shù)后主觀不適癥狀及客觀眼表損傷體征，有利于患者視功能的更快恢復(fù)。

4.2局部使用抗生素圍術(shù)期局部預(yù)防性使用抗生素的種類主要包括氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類等。由于第四代喹諾酮類抗生素抗菌譜廣，角膜滲透性好，臨床應(yīng)用最廣。在美國，88%的醫(yī)師圍術(shù)期局部預(yù)防性使用抗生素，其中加替沙星和莫西沙星占81%；氧氟沙星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星占12%[20]。局部預(yù)防用藥從術(shù)前1～3 d開始，直至術(shù)后1周結(jié)束[21]。近期的一項研究顯示，圍術(shù)期局部預(yù)防性使用喹諾酮類抗生素比術(shù)前使用聚維酮碘消毒對降低結(jié)膜囊細(xì)菌繁殖、預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生更為有效[22]。我國《關(guān)于白內(nèi)障圍術(shù)期預(yù)防感染措施規(guī)范化的專家建議(2013年)》建議，術(shù)前1～3 d使用氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗生素滴眼液，術(shù)后1～2周使用喹諾酮類抗生素滴眼液作為預(yù)防眼內(nèi)炎的方法之一[14]。

4.3前房注射抗生素歐洲白內(nèi)障和屈光手術(shù)醫(yī)師學(xué)會的多中心臨床試驗指出，白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束時前房注射頭孢呋辛可使術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率降低，其研究結(jié)果在白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束時前房注射抗生素以預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生中有重要意義[12]。盡管歐洲白內(nèi)障和屈光手術(shù)醫(yī)師學(xué)會、法國、英國的指南均建議把前房注射抗生素作為預(yù)防眼內(nèi)炎的方法之一[23]，但前房注射抗生素的臨床應(yīng)用地區(qū)之間差異較大。2010年，歐洲60%的醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束時前房注射抗生素；而同年，美國只有20%的醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束時前房注射抗生素；限制此類用藥的主要原因在于手術(shù)醫(yī)師擔(dān)心由于缺乏商業(yè)化的產(chǎn)品，使用過程中會出現(xiàn)稀釋錯誤或藥品污染[24]。伊斯坦布爾市爆發(fā)的9例術(shù)后急性眼內(nèi)炎就與手術(shù)結(jié)束時前房注射的頭孢呋辛污染有關(guān)[25]。90%的醫(yī)師表示，如果存在商業(yè)化的產(chǎn)品，他們會選擇將前房注射抗生素作為預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的方法之一[24]。

4.4結(jié)膜下注射抗生素結(jié)膜下注射抗生素的種類主要包括頭孢呋辛、慶大霉素、萬古霉素、頭孢他啶、頭孢噻肟及阿米卡星等[26]。Ng等[27]在澳大利亞的一項大規(guī)模病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)膜下注射抗生素可使白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率下降54%。英國的一項回顧性研究表明，結(jié)膜下注射抗生素藥物滲透性好，12～24 min即可在前房達(dá)到治療濃度，并持續(xù)至少2 h，有效預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生[28]。但隨著白內(nèi)障手術(shù)局部麻醉的廣泛應(yīng)用[29]，以及國家衛(wèi)生和計劃生育委員會文件和美國眼科學(xué)會臨床指南提及結(jié)膜下注射氨基糖苷類藥物可能引起黃斑梗死等原因，我國只有2/20的專家推薦結(jié)膜下注射抗生素[14]。

4.5灌注液中加入抗生素灌注液中加入抗生素的藥物種類主要包括萬古霉素和慶大霉素[14]。文獻(xiàn)報道，灌注液中加入萬古霉素可在前房獲得一定的藥物濃度[30]，比局部使用抗生素對降低前房細(xì)菌含量更為有效[31]。但仍未有權(quán)威數(shù)據(jù)表明，灌注液中加入抗生素可降低術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生[29]。限于我國對萬古霉素臨床應(yīng)用的嚴(yán)格控制和對慶大霉素眼內(nèi)應(yīng)用的禁止，大部分專家(13/20)認(rèn)為灌注液中加入抗生素不應(yīng)在普通患者中使用[14]。

4.6全身使用抗生素由于推廣預(yù)防性使用抗生素可能導(dǎo)致濫用和出現(xiàn)大量耐藥菌株，白內(nèi)障手術(shù)是否預(yù)防性全身用藥的問題一直存在爭議。根據(jù)我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)的《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動案》文件精神，大部分專家(17/20)建議，常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前不全身使用抗生素；少數(shù)專家(3/20)認(rèn)為，白內(nèi)障手術(shù)一旦發(fā)生眼內(nèi)感染，后果極其嚴(yán)重，可考慮全身用藥[14]。

5治療

白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎雖然罕見但后果嚴(yán)重，一旦懷疑本病，要高度重視。房水及玻璃體的細(xì)菌和真菌培養(yǎng)是確診眼內(nèi)炎的重要依據(jù)，但培養(yǎng)結(jié)果陰性不能排除眼內(nèi)炎的可能[5]。需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、其他輔助檢查結(jié)果等做出診斷，并及早治療。

5.1藥物治療藥物治療在眼內(nèi)炎的治療中起相當(dāng)重要的作用，有利于減輕患者癥狀、延緩病情進(jìn)展、提高預(yù)后視力。

5.1.1玻璃體腔注射抗生素玻璃體腔注射抗生素可使藥物繞過血-視網(wǎng)膜屏障，在玻璃體及房水中快速達(dá)到治療濃度，初步控制炎癥；臨床上較為常用的玻璃體腔注藥方案是萬古霉素(1.0 mg)+阿米卡星(0.4 mg)或萬古霉素(1.0 mg)+頭孢他啶(2.25 mg)[32]。

5.1.2全身用藥全身用藥在白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的治療上應(yīng)用較為廣泛。我國一項關(guān)于白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎治療狀況的調(diào)查分析表明，幾乎全部患者靜脈注射抗生素治療，其中26.2%的患者使用萬古霉素(1.0～4.0 mg)，27.0%的患者使用頭孢菌素(1.0 ～2.25 mg)，28.8%的患者使用加替沙星或妥布霉素(0.2 ～0.4 mg)，18.0%的患者同時使用兩種抗生素治療[33]。

5.1.3糖皮質(zhì)激素在應(yīng)用高效抗菌藥物治療的同時，適當(dāng)配合糖皮質(zhì)激素，有利于控制炎性反應(yīng)，保護(hù)有用視力，維持屈光介質(zhì)透明[32]。調(diào)查中，60.4%的患者在使用高效抗生素的同時使用地塞米松作為輔助治療[33]。

5.1.4其他包括局部使用抗生素滴眼液、結(jié)膜下注射抗生素、前房沖洗等。

5.2手術(shù)治療玻璃體切除術(shù)是治療眼內(nèi)炎最有效的方法，能迅速控制炎性反應(yīng)，清除病原體、毒性產(chǎn)物及炎性物質(zhì)，恢復(fù)玻璃體腔透明。對于白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎患者，特別是初診視力僅存光感或無光感、瞳孔對光反射消失、玻璃體腔注藥48～72 h后病情繼續(xù)惡化、超聲檢查顯示玻璃體內(nèi)大量膿液或膿腔者，要分秒必爭，盡早給予玻璃體切除術(shù)[34]。

6預(yù)后

影響白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎患者視覺預(yù)后的因素包括患者年齡、全身狀況、病原菌的種類和毒力、對藥物的敏感程度、治療的時間和方法等[34]。目前，我國白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的患者中，預(yù)后視力高于0.15的占44.6%(其中30.8%的患者預(yù)后視力高于0.5)[4]。其中，培養(yǎng)結(jié)果陰性或凝固酶陰性的葡萄球菌引起的眼內(nèi)炎預(yù)后較好，而鏈球菌、芽孢桿菌和霉菌引起的眼內(nèi)炎預(yù)后較差[29]。

7小結(jié)

白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎盡管發(fā)生率低，但可導(dǎo)致眼睛的結(jié)構(gòu)和功能損傷，嚴(yán)重者甚至喪失眼球，對患者及家庭造成極大影響。因此，臨床眼科醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的危害性，認(rèn)真做好圍術(shù)期眼內(nèi)炎的預(yù)防；并于術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，一旦發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎，及早診斷、治療，將危害降到最低。

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Prevention and Treatment of Endophthalmitis after Cataract Surgery

YANGYan-ting,LUGuo-hua.

(DepartmentofOphthalmology,ChangzhouSecondPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou213000,China)

Abstract：Endophthalmitis following routine cataract surgery is an uncommon but devastating complication，which results in severe vision loss and sometimes loss of the eye.Although there are many published case reports，each report is inconsistent in the diagnosis,prevention and treatment of this disease.Prevention of endophthalmitis following cataract surgery includes proper assessment of risk factors,perfect surgery procedures and using antibiotics perioperatively.Good visual outcome of endophthalmitis is correlated with active and correct treatment.To help ophthalmologists to have a comprehensive understanding of this disease,here is to make a review of the background material on incidence,etiology,risk factors,prophylaxis,and therapeutic options in cases of endophthalmitis after cataract surgery.

Key words：Cataract surgery； Endophthalmitis； Prevention； Treatment

收稿日期:2014-03-25修回日期：2014-07-20編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.034

中圖分類號：R77

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號：1006-2084(2015)04-0663-04