短期和延長抗凝在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中預(yù)防下肢深靜脈血栓的作用比較

吳國強(qiáng)，鄒　靈

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院骨科，上海 200020)

短期和延長抗凝在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中預(yù)防下肢深靜脈血栓的作用比較

吳國強(qiáng)，鄒靈※

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院骨科，上海 200020)

摘要：目的比較短期和延長抗凝在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT)的作用效果。方法選取2012年8月至2014年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的64例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為短期抗凝組和延長抗凝組，各32例。在物理預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，短期抗凝組患者術(shù)后口服利伐沙班7 d(10 mg/d)，延長抗凝組術(shù)后口服利伐沙班35 d(10 mg/d)。兩組在術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查，檢測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后的凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(TAT)、凝血酶原片段F1+2(F1+2)以及D-二聚體水平并進(jìn)行比較。結(jié)果短期抗凝組在術(shù)后第7日發(fā)現(xiàn)2例(6.2%)DVT，延長抗凝組在治療期間未發(fā)現(xiàn)DVT，兩組DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組PT、APTT的組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后第7日、14日的FIB均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后第1、7、14、21、35日的D-二聚體均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；兩組患者術(shù)后第1、7、14、21、35日的TAT、F1+2均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且延長抗凝組的TAT、F1+2均顯著低于短期抗凝組(P<0.05)。安全性方面，兩組患者在治療期間均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血，兩組術(shù)后引流量和皮下瘀斑面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論短期和延長抗凝在預(yù)防DVT的發(fā)生率和安全性方面均無顯著差異，延長抗凝時(shí)限可以在一定程度上減輕術(shù)后高凝狀態(tài)的程度，但不能完全消除高凝狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；抗凝

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，可使患肢腫脹，活動(dòng)受限甚至致殘，最重要的是血栓如果脫落在肺內(nèi)形成肺栓塞就可能危及生命。因此，在術(shù)后服用抗凝藥物來預(yù)防DVT顯得尤為重要，以往研究的焦點(diǎn)大多在抗凝藥物的選擇，對(duì)于抗凝時(shí)限在預(yù)防DVT影響研究較少。本研究主要探討短期和延長抗凝治療兩種方案對(duì)凝血功能的影響和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年8月至2014年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者64例，其中男33例、女31例，年齡45～79歲，平均(63±6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在術(shù)前均確診為股骨頸骨折；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)DVT者；②活動(dòng)性出血或有出血傾向者；③嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常者；④有凝血和纖溶功能異常的病史，或者近期服用過影響凝血和纖溶功能的藥物。上述患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為短期抗凝組和延長抗凝組，各32例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡和體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法患者均在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，包括肝腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、下肢彩色多普勒超聲檢查等。手術(shù)均采用骨水泥固定假體，術(shù)中操作輕巧、精細(xì)，盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜，適度補(bǔ)液，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓的知識(shí)教育，兩組患者盡量采取相同的物理預(yù)防，如勤翻身，抬高患肢，進(jìn)行早期的功能鍛煉和下床活動(dòng)，做深呼吸和咳嗽動(dòng)作。短期抗凝組患者在術(shù)后6～8 h內(nèi)開始口服利伐沙班(Bayer Schering Pharma AG,批號(hào):1090293H1)，每日10 mg，連續(xù)服用7 d；延長抗凝組也在術(shù)后6～8 h內(nèi)開始口服利伐沙班，每日10 mg，連續(xù)服用35 d。

a為χ2值，余為t值

1.3檢測(cè)項(xiàng)目兩組患者在術(shù)前1日和術(shù)后第1、7、14、21、35日進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查并空腹采集患者的肘靜脈血樣2 mL/管，用3.8%枸櫞酸鈉抗凝的真空管采集，混勻后以離心半徑為10 cm，3600 r/min，離心10 min，吸取一管血漿即時(shí)用日本Sysmex CA7000全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial prothrombin time，APTT)，并吸取另一管血漿于-80 ℃凍存，檢測(cè)以下指標(biāo)：纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(thrombin antithrombin，TAT)、凝血酶原片段F1+2(F1+2)以及D-二聚體。PT、APTT、FIB以及D-二聚體的檢測(cè)采用美國Instrumentation Laboratory Company公司生產(chǎn)的試劑盒，PT、APTT、FIB采用凝固法，D-二聚體采用免疫比濁法。TAT和F1+2采用武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司生產(chǎn)的試劑盒，兩者均采用酶聯(lián)免疫吸附法。

1.4安全性評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血小板和血紅蛋白，查看患者有無嚴(yán)重出血。以切口每日引流量少于10 mL作為拔出引流管的標(biāo)準(zhǔn)，記錄拔管前的引流量。采用手掌法估計(jì)術(shù)后患者的皮下瘀斑面積，記錄患者術(shù)后最大的皮下瘀斑面積。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后各檢測(cè)項(xiàng)目比較下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，短期抗凝組在治療期間發(fā)現(xiàn)2例DVT，均在術(shù)后第7日發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為6.2%；延長抗凝組在治療期間未發(fā)現(xiàn)DVT。兩組DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.001，P>0.05)。兩組PT、APTT的組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間的交互作用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組FIB隨時(shí)間延長，F(xiàn)IB先升高再降低，不同時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組TAT、F1+2、D-二聚體均先升高再降低，且延長抗凝組波動(dòng)幅度小，組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原；TAT：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物

2.2兩組患者安全性評(píng)估兩組患者在治療期間均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血和大切口血腫，兩組患者術(shù)后引流量和皮下瘀斑面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法之一，可顯著解除患者痛苦，有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量[1-2]。但是DVT是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的一個(gè)常見并發(fā)癥，多數(shù)DVT癥狀隱匿，輕者僅有肢體輕微腫脹及活動(dòng)受限，影響患肢的康復(fù)，嚴(yán)重者可以致殘，更重要的是血栓一旦脫落，容易導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重危及生命。因此，做好DVT的預(yù)防顯得尤為重要，包括術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、圍術(shù)期監(jiān)測(cè)、藥物和康復(fù)治療、出院隨訪等[3]。邱貴興等[4]研究結(jié)果表明，預(yù)防組關(guān)節(jié)置換術(shù)后的DVT發(fā)生率為11.8%，顯著低于未預(yù)防組的30.8%。周林等[5]研究顯示，采用低分子肝素鈉腹壁皮下注射可顯著降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率。股骨頸骨折可引起潛在性下肢深靜脈血管內(nèi)皮損傷，而DVT緩慢形成恰好在術(shù)后發(fā)生，而行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多數(shù)有心血管疾病、糖尿病、靜脈血栓病史等高危因素，血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，也增加了DVT的發(fā)生率，此外，手術(shù)創(chuàng)傷大及患肢制動(dòng)時(shí)間長也是發(fā)生DVT的一個(gè)重要原因[6]。徐曉蓮[7]的研究結(jié)果表明，體質(zhì)指數(shù)增高、未使用抗凝藥物和肢體制動(dòng)時(shí)間延長是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的危險(xiǎn)因素。

DVT的預(yù)防主要有物理預(yù)防和藥物預(yù)防，物理預(yù)防包括經(jīng)常變換體位，抬高下肢，鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)下肢肌肉訓(xùn)練，做深呼吸和咳嗽動(dòng)作，應(yīng)用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置以及梯度壓力彈力襪等。更重要的是使用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防，本研究中采用的利伐沙班是新一代的Xa因子的直接抑制劑，可以高度選擇性及可競爭性抑制游離和結(jié)合的Xa因子和凝血酶原活性，具有劑量依賴性，由于利伐沙班可以抑制內(nèi)源性和外源性凝血途徑，并且利伐沙班不抑制凝血酶，也并沒有證據(jù)證明其對(duì)血小板有影響，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后足療程(10 mg/d,35 d)應(yīng)用利伐沙班有明確療效，并且安全可靠[8]。多種研究證明[9-14]，與低分子肝素相比，利伐沙班能更有效地預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的形成，并且具有良好的安全性。

本研究探討短期應(yīng)用利伐沙班抗凝和延長抗凝對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血功能的影響，通過下肢彩色多普勒超聲檢查診斷DVT，超聲多普勒檢查無創(chuàng)傷，安全簡單，可反復(fù)檢查，但是有一定局限性，如對(duì)主干阻塞但有粗大側(cè)支循環(huán)的DVT也難以診斷，難以區(qū)分新鮮血栓和陳舊性血栓，此外，相比靜脈造影檢查這一金標(biāo)準(zhǔn)，超聲多普勒對(duì)于DVT的診斷很大程度上取決于檢查者的經(jīng)驗(yàn)和水平[15]。從療效上看，短期抗凝組在治療期間發(fā)現(xiàn)2例DVT，均在術(shù)后第7日發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為6.2%，而延長抗凝組在治療期間未發(fā)現(xiàn)DVT，兩組DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是，本研究樣本量較小，有待于大樣本量的進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，兩組患者FIB、D-二聚體手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后有不同程度的增高，而組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于TAT、F1+2，組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后有不同程度的增高，且延長抗凝組值低于短期抗凝組。因此，延長抗凝組患者能在一定程度上減輕術(shù)后高凝狀態(tài)的程度，這與張恒等[16]的研究結(jié)論一致。安全性方面，兩組患者在治療期間均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血和大切口血腫，兩組術(shù)后引流量和皮下瘀斑面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，短期和延長抗凝在預(yù)防DVT的發(fā)生率和安全性方面均無顯著差異，延長抗凝時(shí)限可以在一定程度上減輕術(shù)后高凝狀態(tài)的程度，但不能完全消除高凝狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)的重要性

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Curative Effect of Short-term and Prolonged Thromboprophylaxis in Patients with Total Hip ReplacementWUGuo-qiang,ZOULing.(DepartmentofOrthopedics，LuwanBranchofRuijinHospitalShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200020,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the effects of short-term and prolonged thromboprophylaxis in patients with total hip replacement.MethodsTotal of 64 patients with total hip replacement who received total hip replacement in Luwan Branch of Ruijin Hospital Shanghai Jiaotong University School of Medicine from Aug.2012 to Jan.2014 were enrolled in the study and randomly divided into short-term thromboprophylaxis group(n=32) and prolonged thromboprophylaxis group(n=32) according to the random number table.Based on physical prevention measures,patients in the short-term thromboprophylaxis group took rivaroxaban (10 mg/d) for 7 days,while patients in the prolonged thromboprophylaxis group took rivaroxaban(10 mg/d) for 35 days.Two groups were examined by color Doppler ultrasonic before and after surgery.Prothrombin time(PT),activated partial thromboplastintime(APTT),fibrinogen(FIB),thrombin-antithrombin complexes(TAT),prothrombin fragment 1+2(F1+2),and D-dimer of the two groups were examined before and after surgery.ResultsShort-term thromboprophylaxis group had 2(6.2%) deep vein thrombosis(DVT) at day 7 post-operation,while prolonged thromboprophylaxis group had no DVT.The differences of incidence of DVT of the two groups were not statistically significant(P>0.05).For PT and APTT,there were no significant difference between the two groups and among all time points(P>0.05).FIB of the two groups of patients after 7 days,14 days were significantly higher than that before operation(P<0.05),postoperative 1,7,14,21 and 35 days D-dimer were significantly higher than before operation (P<0.05);after 1,7,14,21 and 35 days Tat and F1+2 of the two groups were significantly higher than before operation (P<0.05) and Tat and F1+2 of the prolonged thromboprophylaxis group were significantly lower than the short-term thromboprophylaxis group(P<0.05).Severe bleeding were not found in both groups during the treatment.The differences of postoperative drainage and subcutaneous ecchymosis area of the two groups were not statistically significant(P>0.05).ConclusionThe incidence of DVT and safety of short-term and prolonged thromboprophylaxis have no significant difference.Although not completely eliminated,the status of hypercoagulability after total hip replacement could be reduced by prolonged thromboprophylaxis.

Key words:Deep vein thrombosis; Hip replacement; Thromboprophylaxis

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收稿日期：2015-02-15修回日期：2015-06-16編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.057

中圖分類號(hào)：R684.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A