陳裕慶劉文文高美欽吳敏霞張文敏
·論 著·
肌原纖維肌病的臨床與病理特征(附1例報告)☆
陳裕慶*劉文文*高美欽*吳敏霞*張文敏*
目的研究肌原纖維肌?。╩yofibrillar myopathy,MFMs)的臨床與病理學特征。方法回顧性分析1例肌原纖維肌病患者的臨床與病理學資料。結(jié)果本例為散發(fā)病例,青年女性患者,病程較短,主要表現(xiàn)為四肢近端肌無力伴輕度肌萎縮,骨骼肌病理活檢示病變肌纖維內(nèi)出現(xiàn)空泡,內(nèi)有紫紅色顆粒狀或團塊狀物質(zhì)沉積,結(jié)蛋白、dysferlin及a1-抗胰蛋白酶抗體免疫組化染色陽性,電鏡示部分肌原纖維破壞,Z線消失,可見肌原纖維降解產(chǎn)物堆積;對癥治療后患者癥狀緩解,隨訪1年未再發(fā)肌無力等臨床表現(xiàn)。結(jié)論肌原纖維肌病臨床表現(xiàn)缺乏特異性,病情進展緩慢,確診有賴于骨骼肌病理活檢,光鏡見肌纖維內(nèi)結(jié)蛋白等多種蛋白質(zhì)異常沉積,電鏡見肌原纖維破壞、Z線消失。
肌原纖維肌病結(jié)蛋白臨床特點病理特征
肌原纖維肌?。╩yofibrillar myopathy,MFMs)是一類罕見的神經(jīng)肌肉疾病,成人多見,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,主要表現(xiàn)為慢性進行性四肢肌無力,可伴有心肌受累和周圍神經(jīng)病,確診有賴于骨骼肌病理活檢,主要表現(xiàn)為肌纖維肌原纖維破壞崩解伴Z線及其相關(guān)物質(zhì)或包涵體的異常聚集。該病目前國內(nèi)研究較少,僅見1個家系和3個散發(fā)病例報告?,F(xiàn)報告1例經(jīng)骨骼肌病理活檢確診的肌原纖維肌病,并分析其臨床與病理學特征,以提高對該病的認識。
1.1 資料患者,女,20歲,因“全身肌肉酸痛伴四肢乏力2周”入院。入院前2周無明顯誘因出現(xiàn)全身肌肉酸痛不適,以四肢近端為甚,活動后加重,休息后改善,伴四肢乏力,雙肩上舉、下蹲費力,無胸悶、氣促,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹脹、腹瀉。患者既往體健,否認家族中有類似癥狀成員。體格檢查:四肢活動尚自如,無關(guān)節(jié)紅腫、畸形,肌肉輕度萎縮,近端肌力5-級,遠端肌力5級,肌張力正常對稱,無肌肉痙攣、疼痛及麻木,生理反射正常對稱,病理征未引出;心臟、雙肺及腹部檢查無異常。輔助檢查:乳酸脫氫酶210 U/L,a-羥丁酸脫氫酶178 U/L,肌酸激酶84 U/L,肌酸激酶同工酶13 U/L,血沉7 mm/h,C-反應蛋白<0.824 mg/L,自身抗體全套陰性,TORCH全套陰性;肌電圖示肌源性損害;心電圖示正常心電圖。
1.2 方法
1.2.1 骨骼肌活檢 取左側(cè)肱二頭肌行開放性肌肉活檢,標本分為兩份:一份經(jīng)液氮冷卻的異戊烷速凍后,制作冰凍切片;另一份標本經(jīng)2.5%戊二醛和1%鋨酸雙重固定、梯度丙酮脫水、環(huán)氧樹脂浸透和包埋后,制作超薄切片。
1.2.2 普通染色 取冰凍切片,行蘇木精-伊紅(he?matoxylin and eosin,HE)染色,光學顯微鏡下觀察結(jié)果并拍照。
1.2.3 特殊染色取冰凍切片,行改良Gomori三色(modified gomori trichrome,MGT)、還原型輔酶Ⅰ四唑氮還原酶(nicotinamide adenine dinucleotide tetra-zolium reductase,NADH-TR)、腺苷三磷酸酶(adenosine triphosphatase,ATPase)、琥珀酸脫氫酶
(succinate dehydrogenase,SDH)、細胞色素氧化酶(cytochrome oxidase,COX)、酸性磷酸酶(acid phos?phatase,ACP)、過碘酸-雪夫(periodic acid schiffs, PAS)、油紅O(Oil Red O)及剛果紅(congo red)染色,光學顯微鏡下觀察結(jié)果并拍照。
1.2.4 免疫組織化學染色 取冰凍切片,4℃下冷丙酮固定10 min后,行抗結(jié)蛋白(desmin,即用型)、dysferlin(濃度1:20)、α1-抗胰蛋白酶(α1-antitryp?sin,即用型)、肌動蛋白(actin,即用型)、肌球蛋白(myosin,即用型)、泛素(ubiquitin,即用型)、細胞角蛋白(cytokeratin,即用型)、抗肌萎縮蛋白(dys?trophin,濃度1:40)及sarcoglycan(濃度1:100)抗體免疫組化染色(EliVision二步法),二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色,光學顯微鏡下觀察結(jié)果并拍照。
1.2.5 透射電子顯微鏡觀察 取超薄切片,行鉛-鈾雙重染色,透射電鏡下觀察并拍照。
2.1 HE染色部分肌纖維輕度萎縮,肌質(zhì)內(nèi)可見大小不等、形態(tài)不規(guī)則的空泡,內(nèi)有紫紅色顆粒狀或團塊狀物質(zhì)沉積(圖1),未見肌纖維壞死及吞噬反應,核內(nèi)移無增多,間質(zhì)未見炎癥細胞浸潤。
2.2 組織化學染色MGT染色見部分肌纖維內(nèi)不規(guī)則斑塊狀藍紫色物質(zhì)沉積(圖2);NADH-TR染色見部分肌纖維內(nèi)氧化酶活性增高,呈深染的斑塊狀(圖3);ATP酶染色見部分肌纖維內(nèi)局灶酶活性缺失,兩型肌均有受累(圖4);SDH、COX及ACP染色未見異常;PAS、油紅O及剛果紅染色陰性。
2.3 免疫組織化學染色抗desmin染色見部分肌纖維內(nèi)棕黃色顆粒狀物質(zhì)沉積,呈陽性反應(圖5)。此外,抗dysferlin和抗α1-antitrypsin染色亦呈陽性反應(圖6、7)。抗actin、myosin、ubiquitin、cy?tokeratin、dystrophin及sarcoglycan染色陰性。
2.4 透射電鏡觀察部分肌原纖維排列紊亂或破壞缺失,Z線消失,可見肌原纖維降解產(chǎn)物堆積(圖8)。
圖1 肌纖維內(nèi)出現(xiàn)空泡,內(nèi)有紫紅色物質(zhì)沉積(HE染色,400×)
圖2 肌纖維內(nèi)不規(guī)則斑塊狀藍紫色物質(zhì)沉積(MGT染色,400×)
圖3 肌纖維內(nèi)可見氧化酶活性增高的深染區(qū)(NADH-TR染色,400×)
圖4 肌纖維內(nèi)局灶ATP酶活性缺失,兩型肌均受累(ATP酶染色,pH10.4,400×)
圖5 肌纖維內(nèi)出現(xiàn)結(jié)蛋白異常沉積(抗desmin染色,400×)
圖6 肌纖維內(nèi)出現(xiàn)dysferlin異常沉積(抗dysferlin染色,400×)
圖7 肌纖維內(nèi)出現(xiàn)α1-抗胰蛋白酶異常沉積(抗α1-antitrypsin染色,400×)
圖8 肌原纖維排列紊亂,Z線消失,可見肌原纖維降解產(chǎn)物堆積(鉛-鈾雙重染色,8000×)
MFMs是一類具有臨床和遺傳異質(zhì)性的神經(jīng)肌肉疾病[1],病因未明,發(fā)病年齡較廣泛,但以成人多見,常為散發(fā)發(fā)病,家族遺傳性病例多呈常染色體顯性遺傳,少數(shù)為常染色體隱性遺傳。臨床上表現(xiàn)為緩慢進展的肢體無力,可累及近端,但以遠端受累更常見,有些伴有肌肉萎縮、僵硬、痙攣、疼痛或感覺異常等癥狀,部分患者出現(xiàn)心肌、周圍神經(jīng)或胃腸道受累表現(xiàn),肌酶多為正?;蜉p度增高,
肌電圖提示肌源性損害或合并神經(jīng)源性損害[2],可見纖顫、正相電位、重復電位發(fā)放或肌強直樣放電??傮w來說,MFMs臨床表現(xiàn)缺乏特異性,確診有賴于骨骼肌病理活檢。
MFMs共同的病理學特征是病變肌纖維內(nèi)出現(xiàn)結(jié)蛋白的異常沉積,故早期被命名為“結(jié)蛋白肌病”或“結(jié)蛋白相關(guān)性肌病”。后來研究發(fā)現(xiàn),肌纖維內(nèi)沉積物中還可以存在其它蛋白質(zhì)的聚集,這些蛋白質(zhì)均與肌原纖維Z線相關(guān),因此將這類疾病稱為“肌原纖維肌病”。形態(tài)學上典型病變表現(xiàn)為部分肌纖維內(nèi)可出現(xiàn)肌膜下和/或肌質(zhì)內(nèi)紅染或藍染的物質(zhì)聚集、胞漿體、鑲邊空泡、非鑲邊空泡、擦除肌纖維、軸空樣纖維[3-4];此外,多數(shù)病例肌纖維大小不等,可見萎縮和肥大肌纖維,有些病例還可見撕裂纖維、核內(nèi)移增多,肌纖維壞死及炎癥反應一般不明顯。MGT染色顯示肌纖維內(nèi)深藍色或暗綠色的異常結(jié)構(gòu),少數(shù)可出現(xiàn)破碎紅纖維;NADH-TR染色可見氧化酶活性增高的深染物質(zhì)沉積或氧化酶活性顯著降低的軸空樣纖維;部分病例COX染色可見較大范圍的酶活性缺失區(qū),稱之為“擦除肌纖維”。免疫組化染色可檢測到多種蛋白質(zhì)異常沉積,如結(jié)蛋白、αβ-晶體蛋白、syncoi?lin、泛素、肌收縮蛋白、細絲蛋白C、窖蛋白-3、抗肌萎縮蛋白、β-淀粉樣前體蛋白、細絲狀肌動蛋白、凝溶膠蛋白、熱休克蛋白、神經(jīng)細胞黏附分子、磷酸化Tau蛋白、Tar DNA結(jié)合蛋白、p62蛋白、朊病毒蛋白及α1-抗胰蛋白酶等,但診斷MFMs并不需要所有蛋白質(zhì)染色均陽性,其中最有意義的是結(jié)蛋白、抗肌萎縮蛋白、肌收縮蛋白及αβ-晶狀體蛋白。電鏡檢查顯示不同程度的肌原纖維破壞,Z線水紋狀改變,Z線物質(zhì)堆積、顆粒狀或細絲狀物質(zhì)聚集及各種包涵體、髓樣小體、自噬碎片等結(jié)構(gòu)[5]。
目前已發(fā)現(xiàn)7個基因異常與MFMs發(fā)病相關(guān)[6],包括結(jié)蛋白(desmin)、αβ-晶體蛋白(αβ-crystal?lin)、肌收縮蛋白(myotilin)、Z線選擇性剪接PDZ蛋白(ZASP)、細絲蛋白C(FLNC)、Bcl-2相關(guān)抗凋亡蛋白3(BAG3)及FHL1蛋白,但大量病例的缺陷基因尚未明確。除了一般的臨床表現(xiàn),不同基因缺陷引起的MFMs臨床和病理特征尚有不同。結(jié)蛋白病心肌受累常見,可發(fā)生在肌無力之前、與肌無力同時出現(xiàn)或隨病情的進展出現(xiàn)[7],表現(xiàn)為心律失常、擴張型心肌病或肥厚型心肌??;白內(nèi)障可作為αβ-晶體蛋白病區(qū)別于其它MFMs的臨床特征[8],此外,還可出現(xiàn)面肌無力、吞咽困難及構(gòu)音障礙;肌收縮蛋白病、ZASP病及FLNC病大多發(fā)病較晚(患者年齡超過40歲);肌收縮蛋白病的臨床表現(xiàn)類似肢帶型肌營養(yǎng)不良1A,肌無力累及近端肌和遠端肌,部分伴有關(guān)節(jié)攣縮及呼吸功能不全;FLNC病可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮和手部肌肉萎縮;BAG3病亦可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮,患者若兒童期發(fā)病,則病情進展快,且心肌病、脊柱強直和側(cè)彎是其臨床特征,當病變累及周圍神經(jīng)時,肌電圖可檢測到肌強直電位;FHL1病可表現(xiàn)為不對稱性肌無力,兒童患者病情進展迅速,可伴發(fā)脊柱強直和側(cè)彎。病理形態(tài)學上,結(jié)蛋白病可出現(xiàn)PAS陽性空泡[9],球形體的出現(xiàn)高度提示肌收縮蛋白病[10],還原體常出現(xiàn)在FHL1病[11],擦除肌纖維更多出現(xiàn)在結(jié)蛋白病和αβ-晶體蛋白病,而鑲邊空泡和非鑲邊空泡較為突出地出現(xiàn)在肌收縮蛋白病和ZASP病[4]。盡管已發(fā)現(xiàn)上述基因異常與MFMs發(fā)病相關(guān),但其病因仍不明確,大量病例的缺陷基因尚未確定,骨骼肌病理活檢仍是確診MFMs的主要手段,病變肌纖維內(nèi)結(jié)蛋白等多種蛋白質(zhì)異常沉積是確診的主要依據(jù)[12-13]。
本例患者為青年女性,四肢近端無力伴肌肉輕度萎縮,無心肌及周圍神經(jīng)等受累表現(xiàn),未見特異性臨床表現(xiàn)。骨骼肌病理活檢HE和MGT染色均可見病變肌纖維內(nèi)顆粒狀或團塊狀物質(zhì)沉積;NADH-TR染色示肌纖維內(nèi)異常沉積物氧化酶活性增高;抗desmin、dysferlin及α1-antitrypsin免疫組織化學染色陽性,證實肌纖維內(nèi)沉積物包含結(jié)蛋白、dysferlin及α1-抗胰蛋白酶,而在目前國內(nèi)報告的病例中,對肌纖維內(nèi)沉積物種類的檢測較少,僅檢測到結(jié)蛋白的異常沉積;透射電鏡示部分肌原纖維破壞,Z線消失,肌原纖維降解產(chǎn)物堆積;以上病變符合MFMs的典型病理學特征,可確
診為MFMs。臨床予以對癥治療,患者癥狀緩解,出院后隨訪一年,未再發(fā)肌無力等臨床表現(xiàn),提示本病進展緩慢。
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2014-07-18)
(責任編輯:李立)
10.3936/j.issn.1002-0152.2015.04.011
☆ 福建省省屬高校項目(編號:JK2012017),福建省教育廳科技項目(編號:JA13144)
* 福建醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院病理學系(福州350004)