Ⅲ期直腸癌前切除術(shù)中預(yù)防性腸造瘺還納時(shí)機(jī)的選擇

李劍 韓廣森 任瑩坤 潤(rùn)增慈 王有財(cái)

Ⅲ期直腸癌前切除術(shù)中預(yù)防性腸造瘺還納時(shí)機(jī)的選擇

李劍 韓廣森 任瑩坤 潤(rùn)增慈 王有財(cái)

目的 探討Ⅲ期直腸癌前切除術(shù)中預(yù)防性腸造瘺的最佳還納時(shí)機(jī)。方法 回顧性分析11例接受預(yù)防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者的臨床資料, 分析患者術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā)高危時(shí)間和造瘺口還納的最佳時(shí)機(jī)。結(jié)果 11例患者中有3例患者分別在術(shù)后第7、11、13個(gè)月發(fā)生局部復(fù)發(fā)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其中1例患者在術(shù)后第11個(gè)月擬行造瘺口還納時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔局部復(fù)發(fā)。結(jié)論 Ⅲ期直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高, 術(shù)后1年后其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低, 因此, 建議接受預(yù)防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者在術(shù)后1年后再考慮還納造瘺口。

直腸腫瘤；預(yù)防性腸造口；外科手術(shù)

直腸癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一, 約占大腸癌總發(fā)病率的60%～70%, 且多以腹膜反折平面以下的中、低位直腸癌占大多數(shù), 占全部直腸癌的75%。目前, 手術(shù)切除仍是治療直腸癌的最主要手段。當(dāng)前對(duì)于中下段直腸癌在治療策略上主要采用標(biāo)準(zhǔn)的全直腸系膜切除(total mesorectal excision, TME)。這一新技術(shù)在1982年由Hlead 等提出, 但TME 術(shù)后吻合口瘺(anastomosis fistula)的發(fā)生率明顯增加, 有學(xué)者的前瞻性研究顯示吻合口瘺從非TME的8%增加到TME 的16%。盡管近年來(lái)直腸癌外科取得了很大的進(jìn)步, 但是吻合口瘺一直是直腸癌術(shù)后常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3%～19%［1］。吻合口瘺一旦發(fā)生致死幾率達(dá)25%～50%, 許多文獻(xiàn)報(bào)道吻合口瘺會(huì)導(dǎo)致患者生存質(zhì)量降低和局部復(fù)發(fā)率增加。術(shù)中預(yù)防性腸造瘺能夠有效降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率、吻合口瘺后再手術(shù)率和吻合口瘺相關(guān)死亡率。本研究回顧性分析2012年7月～2013年7月本院普外科11例接受預(yù)防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者的臨床資料, 探討Ⅲ期直腸癌患者術(shù)后造瘺口還納時(shí)機(jī)的選擇, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月～2013年7月本院普外科11例接受直腸癌根治術(shù)并行預(yù)防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者,其中男7例, 女4例, 術(shù)后病理分期均為Ⅲ期, 其中橫結(jié)腸造瘺9例, 回腸造瘺2例。術(shù)后定期隨訪(每3個(gè)月1次)。

1.2 方法 回顧性分析11例接受預(yù)防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者的臨床資料, 分析患者術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā)高危時(shí)間和造瘺口還納的最佳時(shí)機(jī)。

2 結(jié)果

11例患者術(shù)后均接受輔助放、化療, 隨訪至今, 無(wú)失訪病例, 無(wú)死亡病例, 隨訪最長(zhǎng)時(shí)間者為26個(gè)月, 最短為13個(gè)月。其中3例患者術(shù)后7、11、13個(gè)月發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、伴或不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 8例患者在術(shù)后6～14個(gè)月內(nèi)接受造口還納手術(shù)。病例6術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺, 采用充分引流等保守治療后痊愈, 病例2由于高齡, 患者已適應(yīng)結(jié)腸造瘺口并能自行護(hù)理, 與家屬溝通后未行還納手術(shù), 病例4和病例7因患者回腸造瘺排便較稀, 引起周圍皮膚不適而不能耐受, 分別于術(shù)后6個(gè)月和10個(gè)月接受還納手術(shù), 病例5在術(shù)后11個(gè)多月時(shí)因不能耐受造口, 強(qiáng)烈要求還納造瘺口, 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā), 病例8和病例11在術(shù)后13個(gè)月和7個(gè)月發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā), 病例11伴有肝肺轉(zhuǎn)移。

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證明預(yù)防性結(jié)腸/回腸造瘺能夠有效降低直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)及吻合口瘺后再手術(shù)率, 但患者需在術(shù)后3～6個(gè)月后接受二次手術(shù)還納造瘺口,可能會(huì)并發(fā)切口感染、腸瘺等并發(fā)癥, 因此對(duì)于中低位直腸癌前切除術(shù)是否常規(guī)行預(yù)防性腸造瘺至今沒(méi)有定論。在以往的臨床研究中總結(jié)出一系列評(píng)價(jià)體系(吻合口位置、血供、張力等), 使術(shù)者在術(shù)中能夠客觀的評(píng)估術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn), 決定是否行預(yù)防性腸造瘺, 顯著降低了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

雖然接受了根治性手術(shù), 但是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍然是困擾外科醫(yī)生的難題, 其發(fā)生率高達(dá)7.6%～11.3%, 而Ⅲ期直腸癌患者其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率更高［2］。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)通常在術(shù)后2年內(nèi), 而6～12個(gè)月為復(fù)發(fā)高峰期［3］, 本研究中3例患者分別于術(shù)后7、11、13個(gè)月時(shí)發(fā)生局部復(fù)發(fā), 其中病例5腫瘤侵及周圍臟器, 術(shù)中聯(lián)合子宮、雙附件切除,術(shù)后11個(gè)月行橫結(jié)腸造口還納時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔局部復(fù)發(fā), 但無(wú)腸道梗阻, 還納結(jié)腸造瘺口并切除復(fù)發(fā)腫瘤后轉(zhuǎn)內(nèi)科行綜合治療。在吸取了病例5的教訓(xùn)后, 病例8在術(shù)后1年時(shí)暫緩還納結(jié)腸造口, 術(shù)后13個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔局部復(fù)發(fā), 最終未行結(jié)腸造口還納。病例11在術(shù)后7個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔局部復(fù)發(fā)伴肝肺轉(zhuǎn)移, 也未行結(jié)腸造口還納。

11例行預(yù)防性腸造瘺的患者中有2例為回腸造瘺, 其中病例4由于難以忍受造口排出腸液對(duì)于周圍皮膚的刺激而與術(shù)后6個(gè)月時(shí)接受造口還納手術(shù), 病例7于術(shù)后10個(gè)月時(shí)接受造口還納手術(shù), 2例患者至今無(wú)瘤生存。

病例2為高齡患者, 術(shù)后恢復(fù)良好, 能夠自行護(hù)理造口并逐漸適應(yīng)排便方式的改變, 術(shù)后1年與該患者及其家屬溝通, 告知造口還納風(fēng)險(xiǎn)及利弊, 最終患者及家屬拒絕接受造口還納手術(shù), 預(yù)防性橫結(jié)腸造口成為永久性造口。另外8例行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺的患者中除了3例復(fù)發(fā)患者外均于至少術(shù)后1年時(shí)接受造口還納手術(shù), 術(shù)后隨訪至今未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

對(duì)于Ⅲ期直腸癌患者, 由于其較高的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率,對(duì)于術(shù)中行預(yù)防性造瘺術(shù)者術(shù)后造瘺口還納時(shí)機(jī)的把握至關(guān)重要, 因?yàn)橹蹦c癌患者在接受根治性手術(shù)后1年后其局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著下降, 因此建議在術(shù)后1年后再考慮行造口還納。若術(shù)后過(guò)早還納造口, 一旦患者發(fā)生局部復(fù)發(fā), 可能導(dǎo)致吻合口狹窄, 甚至梗阻而不得不再次手術(shù)造瘺, 不但增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和痛苦, 而且給患者家庭帶來(lái)更大的經(jīng)濟(jì)壓力。接受預(yù)防性造瘺的患者通常都有強(qiáng)烈的還納造口的愿望, 在臨床工作中也經(jīng)常遇到患者反復(fù)要求盡早還納造口的情況, 在這種情況下醫(yī)生應(yīng)盡量勸說(shuō)患者, 尤其對(duì)于Ⅲ期直腸癌患者,一定要與患者及其家屬充分溝通, 告知過(guò)早還納造口可能存在的風(fēng)險(xiǎn), 建議患者等到局部復(fù)發(fā)高峰期(術(shù)后12個(gè)月)后再考慮還納造瘺口。

此外, 對(duì)于Ⅲ期直腸癌患者, 術(shù)中若行預(yù)防性腸造瘺術(shù),建議盡量行橫結(jié)腸造瘺, 因?yàn)槠淇赡艹蔀橛谰眯栽殳?；回腸造瘺由于排便較稀, 對(duì)于造口周圍皮膚刺激較大, 患者術(shù)后生活質(zhì)量受到影響, 適合在術(shù)后可短期內(nèi)還納的患者, 不適宜于行預(yù)防性造瘺的Ⅲ期直腸癌患者。因此, 對(duì)于接受預(yù)防性腸造瘺的直腸癌患者, 要根據(jù)其臨床分期不同選擇造口還納時(shí)機(jī), 不能一概而論。

［1］ Alves A, Panis Y, Mathieu P, et al.Mortality and morbidity after surgery of m id and rectal cancer.Results of a French prospective multicetric study.Gastroenterol Clin Biol, 2005, 29(5):509-514.

［2］ Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, et al.Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer.Br J Surg, 2005, 92(2):211-216.

［3］ Yun HR, Lee LJ, Park JH, et al.Local recurrence after curative resection in patients with colon and rectal cancers.Int J Colorectal Dis, 2008, 23(11):1081-1087.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.063

2014-12-29］

450003河南省腫瘤醫(yī)院(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)普外科

韓廣森