N-CTCP與MRCP對阻塞性黃疸診斷價值的對比分析

李國惠，張家敏，俞世安，許龍?zhí)茫瑓枌W(xué)民，龔道軍，應(yīng)明亮

阻塞性黃疸（obstructive jaundice，OJ）是臨床上常見的一種征象，是由于肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小膽管、肝膽管或膽總管管腔狹窄或阻塞所致的膽汁通過障礙性疾病。目前診斷阻塞性黃疸的常用檢查方法包括B超、ERCP、螺旋CT和MRCP等。陰性法CT胰膽管造影（negative CT cholangiopancreatography，N-CTCP）是利用CT血管對比劑增強(qiáng)肝胰實質(zhì)與擴(kuò)張胰膽管間的密度差，達(dá)到顯示擴(kuò)張胰膽管全程，全方位觀察梗阻部位形態(tài)的一種成像方法[1]。磁共振胰膽管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）不需造影劑即能較好地全貌反映膽胰系統(tǒng)解剖關(guān)系和病理變化，具有重要的臨床應(yīng)用價值[2]。本研究運用飛利浦256層螺旋CT和3.0 T磁共振對96例臨床診斷為梗阻性黃疸的患者，進(jìn)行N-CTCP和MRCP，對比分析兩種檢查手段診斷價值，為臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集自2011年1月至2014年1月所有同時行NCTCP與MRCP檢查的患者96例。其中男57例，女39例，年齡28～79歲，平均61.3歲。所有病例均經(jīng)手術(shù)、病理證實。

1.2N-CTCP檢查

采用菲利普公司256排CT機(jī)，掃描范圍從肝膈頂部至腎下極。常規(guī)平掃后，再行動脈期、靜脈期及肝實質(zhì)期掃描。掃描參數(shù)：120 kV，180～240 mA，層厚1.5～0.75 mm，球管轉(zhuǎn)數(shù)0.5 r/s。對比劑總量為碘海醇80～120 mL，流率3 mL/s，螺距0.875。掃描時患者一次性屏氣完成，延遲時間：動脈期為注藥后25～30 s，靜脈期為注藥后50～60 s。將重組圖像傳至工作站，肝實質(zhì)圖像采用層厚1.25 mm，間隔1.25 mm進(jìn)行重建獲得軸位原始圖像（ASI）,然后將原始圖像傳至ISP星云工作站進(jìn)行后處理。采用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）及最小密度投影（MinIP）等多種處理方法。用最小強(qiáng)度投影（MinIP）做N-CTCP及曲面成像（CPR）。

1.3 MRCP檢查

采用菲利普公司3.0T磁共振掃描儀，掃描范圍從肝膈頂部至腎下極。行腹部常規(guī)MR平掃和動態(tài)增強(qiáng)掃描。平掃序列運用軸位屏氣T1WI/FS，增強(qiáng)掃描運用軸位屏氣3D LAVA動態(tài)增強(qiáng)掃描序列。掃描參數(shù)：210～310 mA，110 kV，1.5 mm厚度。先平掃再增強(qiáng)，延遲時間動脈期25～30 s，靜脈期為注藥后50～60 s。將獲取圖像傳至工作站，由另一名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師應(yīng)用3D軟件進(jìn)行后處理。

1.4 圖像分析及診斷

所有病例N-CTCP及MRCP圖像均由2名有豐富經(jīng)驗的放射科醫(yī)師經(jīng)盲法評價， 梗阻部位及性質(zhì)的最終評價由2人共同商討，取得一致結(jié)論為準(zhǔn)，不一致時由上一級醫(yī)師明確， 并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用兩配對樣Wilcoxon符號秩檢驗，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 N-CTCP圖像質(zhì)量

本組96例患者N-CTCP及各種重建圖像質(zhì)量良好，膽道內(nèi)結(jié)石和腫塊、管腔狹窄、膽道壁增厚、膽道外腫塊、肝臟及胰腺改變等均可同時清楚顯示。

2.2 N-CTCP、MRCP診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對照

96例患者均經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診，其中惡性腫瘤性梗阻81例，結(jié)石性梗阻14例，肝總管神經(jīng)纖維瘤病1例。腫瘤性梗阻中，胰頭癌30例，膽囊癌4例，十二指腸乳頭癌9例，膽管癌25例，囊腺瘤（交界性）1例，壺腹癌11例，胰頭惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，肝總管神經(jīng)纖維瘤病1例。本組病例N-CTCP及MRCP定位準(zhǔn)確率均為100%（96/96），均與病理結(jié)果一致。

N-CTCP、MRCP對梗阻性黃疸病例的定性診斷比較見表1。N-CTCP對梗阻性黃疸總體定性診斷準(zhǔn)確率為94.7%（91/96），MRCP為85.4%（82/96），兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.051）。但N-CTCP對惡性腫瘤性病變的定性診斷準(zhǔn)確率較高，為95.0%，MRCP為83.9%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.013）。N-CTCP能顯示病變位置、形態(tài)及腫物大小，對于惡性腫瘤還可評價周圍侵犯情況，并且還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門脈血管侵犯或癌栓情況，本組胰頭癌組30例中將2例誤診為慢性胰腺炎，11例壺腹癌中，1例誤診，其余確診10例全部顯示并行雙管征（圖1），擴(kuò)張的膽總管與胰管靠近；25膽管癌中17例位于肝門部（圖2），并可顯示腫瘤與周圍組織的侵犯情況；MRCP有4例誤診，2例誤診為炎性狹窄，2例漏診。NCTCP對于膽管壁、壁外浸潤、肝臟及胰腺等周圍器官組織的病變均能清晰顯示。

表1N-CTCP與MRCP對96例梗阻性黃疸患者定性診斷比較

圖1 膽總管壺腹部癌

圖2 肝門部膽管癌

3 討論

在臨床工作中，我們對于梗阻性黃疸需要及時準(zhǔn)確的判斷梗阻的部位、性質(zhì)及受累范圍，在傳統(tǒng)的的胰膽管成像方法中，有創(chuàng)性的檢查方法包括內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影術(shù)（PTC）等直接膽胰管造影，無創(chuàng)性檢查方法為MRCP，不需使用造影劑，不會發(fā)生過敏現(xiàn)象。其利用重T2的效果，即長TR加特長TE以增強(qiáng)胰膽管內(nèi)長T2值的液性結(jié)構(gòu)信號，從而突出胰膽管影像[3-4]。N-CTCP使得胰膽管顯像的原理是利用血管造影劑不經(jīng)膽道排泄的特性，在增強(qiáng)肝胰實質(zhì)的同時，加大實質(zhì)與低密度膽道之間密度差。N-CTCP可同時顯示膽管、周圍血管及組織三者之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，尤其適用于膽管明顯擴(kuò)張的患者。

本組經(jīng)過診斷試驗評價，N-CTCP定位診斷價值和MRCP一致，但N-CTCP定位診斷更令人滿意，通過增強(qiáng)后的圖像，能展示周圍組織器官與膽管之間具有優(yōu)良的密度對比。更可以通過三維360°旋轉(zhuǎn)，使擴(kuò)張的膽管與膽道的梗阻端之間關(guān)系全方位得到充分展示，從而可以達(dá)到更準(zhǔn)確地定位。尤其對于梗阻性黃疸由惡性腫瘤引起的患者，多數(shù)患者就診時病情較晚，手術(shù)不能完全切除，僅做姑息性膽管引流，因此，N-CTCP以其較高的分辨率提供了一種良好的手段[5]。

N-CTCP成像的優(yōu)勢主要在體現(xiàn)在下面幾個方面：（1）可以對梗阻末端膽管形態(tài)、管腔內(nèi)的結(jié)石或腫塊實質(zhì)的形態(tài)進(jìn)行全面的觀察，充分顯示膽管壁的情況；（2）可以利用多種計算機(jī)圖像重建手段，使信息更豐富；（3）在顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)同時，還能顯示其周圍鄰近組織的情況，特別能顯示血管供養(yǎng)及受侵情況；（4）其軸位增強(qiáng)圖像由于能診斷膽系外疾病，使得檢查觀察的范圍更全面[6]。

[1] 趙凌倩, 張瑞平, 李健丁, 等. 64層螺旋CT陰性法胰膽管成像技術(shù)對膽道梗阻性疾病的診斷價值 [J]. 實用醫(yī)學(xué)影像雜志,2012, 13(2): 90-92.

[2] Manfredi R, Barbaro B, Masselli G, et a1. Magnetic resonance imaging of cholangiocarcinoma [J]. Semin Liver Dis, 2004, 24(2): 155-164.

[3] 劉金有, 唐廣山, 周光禮. 2D MRCP、3D MRCP結(jié)合冠狀位T2WI對膽總管結(jié)石診斷價值的對比研究 [J]. 肝膽外科雜志,2012, 20(1): 33-35.

[4] 黎永濱, 王成林, 謝婷婷, 等. 良惡性膽道梗阻的CT、MRI診斷(附65例病例分析) [J]. 中國CT和MRI雜志, 2014, 12(1): 57-61.

[5] 張春雷, 朱玉春, 王建良, 等. 64層螺旋CT陰性法膽管成像技術(shù)在膽管梗阻性疾病中的應(yīng)用觀察 [J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2014,18(31): 4250-4252.

[6] 田雨, 吳東碩, 高健, 等. 64層CT陰性法胰膽管成像技術(shù)在膽道梗阻診斷中的應(yīng)用 [J]. 中國實用外科雜志, 2007, 27(1): 72-74．