重癥急性胰腺炎的幾種嚴重并發(fā)癥的治療體會

吳平恭 李慧鵬743400靜寧縣醫(yī)院普外科

重癥急性胰腺炎的幾種嚴重并發(fā)癥的治療體會

吳平恭 李慧鵬
743400靜寧縣醫(yī)院普外科

本文回顧性地總結(jié)了重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)大出血、腸梗阻及腹膜間室綜合征（腹內(nèi)高壓）的治療體會。重癥急性胰腺炎出現(xiàn)這幾種嚴重并發(fā)癥時，只要結(jié)合具體病例科學(xué)施治，早期診斷，早期防范，早期治療，可極大地減少死亡率。

胰腺炎；并發(fā)癥；治療

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種伴有典型全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）的嚴重急腹癥[1]，常伴膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征（MODS），發(fā)病急驟，病情兇險，病死率高（10％～20％）。因此，積極防治并發(fā)癥是降低SAP患者病死率的關(guān)鍵之一。本文對我院既往收治的SAP患者進行回顧性分析，并總結(jié)防止SPA并發(fā)癥的重點、疑難點及應(yīng)該遵從的原則，現(xiàn)報告如下。

重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)大出血

在重癥急性胰腺炎發(fā)生時，胰液外滲，由于胰液腐蝕及合并感染將胰腺毗鄰的大血管侵蝕，尤其將胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈、脾動脈和結(jié)腸中動脈、門靜脈及其屬支侵蝕破裂，造成出血，病死率極高，平均可達到34.1％。重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)出血主要有以腐蝕性出血為主的囊腫內(nèi)假性動脈瘤，感染性的假性動脈瘤，胃及十二指腸造成的消化道出血，術(shù)中清除胰腺、壞死組織過程中及術(shù)后并發(fā)大出血、凝血功能異常造成的大出血。CT可以作為首選的檢查手段，可以明確出血的部位及出血量。有條件的單位可以行選擇性動脈造影，可以準確顯示出血管，更具有診斷優(yōu)勢。

治療方法：重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)大出血時，有條件的醫(yī)院首先采取經(jīng)脾出血動脈栓塞術(shù)（percutaneousarterial embolization，PAE）。尤其對假性胰腺囊腫內(nèi)動脈瘤破裂出血的成功率高，而對于感染性動脈瘤止血效果差。一旦PAE止血失敗，實行手術(shù)縫扎止血是最容易且較易成功的方法。但是在術(shù)中清除壞死組織時一定要輕柔，并且要在直視狀態(tài)下進行，避免盲目鉗夾、縫扎或過分清創(chuàng)引起的血管損傷，導(dǎo)致術(shù)后大出血。

重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)大出血病情兇險，救治難度大，急救的關(guān)鍵是迅速恢復(fù)血容量和盡快止血。應(yīng)正確選擇壞死組織清除時機及手術(shù)方法，采取術(shù)后抗感染等綜合性措施，以降低SAP并發(fā)腹腔內(nèi)大出血發(fā)生率。

重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻

由于胃腸道與胰腺同屬消化系統(tǒng)，重癥急性胰腺炎病人的胃腸道容易受到影響，導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生。在急性胰腺炎早期，大量有毒液體的滲出引起后腹膜神經(jīng)叢細胞毒性浸潤，導(dǎo)致神經(jīng)反射障礙，引起麻痹性腸梗阻。隨著重癥急性胰腺炎的進展，由胰酶外溢造成機體修復(fù)形成的瘢痕或纖維索帶導(dǎo)致機械性腸梗阻。這種機械性腸梗阻形成的閉袢可帶來嚴重后果。另外，任何重癥急性胰腺炎行手術(shù)治療及術(shù)后放置的多根引流管，十二指腸被有害液體長期浸泡以及低蛋白血癥等造成十二指腸高度水腫、狹窄也是造成腸梗阻的原因。

治療方法：重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻的治療關(guān)鍵在于針對和分析重癥急性胰腺炎各發(fā)病時期的特點，引起梗阻的性質(zhì)，選擇合適的治療方法，掌握恰當?shù)氖中g(shù)時機。在重癥急性胰腺炎早期，腸梗阻多為功能性或麻痹性的，應(yīng)對其采取以清除腹腔滲液，抑制消化液分泌，持續(xù)胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，改善氧供為主的治療。對機械性腸梗阻形成的閉袢、可行手術(shù)解除梗阻。對十二指腸狹窄形成的梗阻，可以行胃空腸吻合術(shù)治愈。重癥急性胰腺炎進入后期，主要以粘連性腸梗阻為主，在保守治療無效后可以行手術(shù)治療。

重癥急性胰腺炎早期常出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，后期可并發(fā)機械性腸梗阻，以結(jié)腸脾區(qū)及十二指腸空腸區(qū)常見。采取保守治療及手術(shù)治療等綜合療法，可以避免處理欠妥及延誤而帶來嚴重的后果。

重癥急性胰腺炎并發(fā)腹膜間室綜合征（腹內(nèi)高壓）

重癥急性胰腺炎的患者腹腔內(nèi)壓＞2.45kPa（25cmH2O），并出現(xiàn)少尿、氣道壓升高、心輸出量減少、低氧血癥、酸中毒，嚴重者還會出現(xiàn)低血壓休克等癥狀，可診斷為腹膜間室綜合征。以膀胱內(nèi)壓測定法最為常用。SAP發(fā)生時，胰周出現(xiàn)壞死、水腫，并出現(xiàn)大量血性滲液，繼而出現(xiàn)大量組織壞死和感染，加重胃腸道的水腫和運動障礙，誘發(fā)腸梗阻。救治過程中大量的液體復(fù)蘇，SIRS狀態(tài)下腹腔內(nèi)實質(zhì)性器官的病理性腫大，部分患者腹腔內(nèi)大出血的紗布填塞和手術(shù)后的勉強關(guān)腹都可使腹內(nèi)壓升高。當出現(xiàn)腹膜間室綜合征時可降低平均動脈壓，加快心率，降低心臟指數(shù)，增加中心靜脈壓及肺動脈楔壓。腹壓升高使膈肌抬高，增加呼吸做功，出現(xiàn)呼吸性酸中毒，甚至呼吸衰竭。下腔靜脈壓升高，靜脈瘀血，容易出現(xiàn)血栓，肺梗死。心臟輸出量降低，腎灌注下降，會出現(xiàn)腎內(nèi)高壓綜合征，造成少尿或無尿。腹內(nèi)高壓，內(nèi)臟血流減少，胃腸道黏膜水腫，出現(xiàn)黏膜酸中毒。肝缺血造成肝凝血功能障礙。腹內(nèi)高壓，還可造成大腦缺血，顱內(nèi)高壓，加之低氧血癥患者會出現(xiàn)精神障礙，昏迷甚至休克。CT檢查發(fā)現(xiàn)：后腹膜張力性浸潤，嚴重腹脹，出現(xiàn)球腹癥陽性。

治療方法：在重癥急性胰腺炎并發(fā)腹膜間室綜合征的早期，我們不主張開腹減壓?？梢訠超引導(dǎo)進行胸、腹腔或腹膜后滲出和壞死組織穿刺引流，并進行液體復(fù)蘇，維護有效血容量，可以采取綜合措施減輕全身炎癥反應(yīng)，降低體溫，改善組織供氧，維護心、肺、腎功能，增強胃腸蠕動，抑制消化液分泌，以延緩并減輕腹腔感染，為避免重復(fù)手術(shù)或非手術(shù)治療創(chuàng)造了條件。在上述治療無效時可行手術(shù)治療，清除壞死組織。

通過綜合治療，患者的腹腔積液感染率、感染時間以及器官衰竭的發(fā)生率均明顯改善，能夠有效地緩解腹腔內(nèi)壓，改善患者的全身狀態(tài)，起到積極作用。早期積極地介入治療，只有患者出現(xiàn)大量腹腔內(nèi)積液后非手術(shù)減壓無效時才行手術(shù)減壓治療[2]。

綜上所述，重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)大出血及并發(fā)腸梗阻和腹膜間室綜合征時，如采取及時、有效的治療措施，可極大地降低死亡率，提高治愈率。

[1]張臣烈,雷若慶,張圣道.重癥急性胰腺炎手術(shù)并發(fā)癥[J].肝膽外科雜志,2001,13（2）：57-58.

[2] 毛恩強,張圣道.進一步改善重癥急性胰腺炎預(yù)后的探討[J].中國實用外科雜志,2003, 23（1）：50-52.

Experienceonthetreatmentofseveralseriouscomplicationsofsevereacutepancreatitis

WuPinggong,LiHuipeng
DepartmentofSurgery,theHospitalofJingningCounty743400

Inthispaper,theauthorreviewedthetreatmentexperienceonthesevereacutepancreatitiscomplicatedwith intra-abdominal bleeding,intestinalobstruction and peritonealcompartment syndrome（intra-abdominal hypertension）retrospectively.Whenthoseseveralseriouscomplicationsappearedinpatientswithsevereacutepancreatitis（SAP）,themortality canbereducedgreatlyaslongaswegiventhescientifictreatmentforspecificcases,takeingearlydiagnosis,earlypreventionand earlytreatment.

Pancreatitis；Complication；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.4