中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后抑郁癥臨床研究進(jìn)展

李欣 王艷青 劉建兵（通訊作者）馬芳菲050035石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后抑郁癥臨床研究進(jìn)展

李欣 王艷青 劉建兵（通訊作者）馬芳菲050035石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

腦卒中后抑郁癥目前在臨床中較為常見，主要表現(xiàn)為情感、行為和自主神經(jīng)方面的改變，對患者的健康和生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，而中西醫(yī)結(jié)合治療對本病有著較好的臨床效果。本文簡要介紹中西結(jié)合治療腦卒中后抑郁癥臨床研究進(jìn)展，為臨床提供探討。

抑郁癥；卒中；并發(fā)癥；綜述文獻(xiàn)；中西醫(yī)療法

腦卒中后抑郁癥（poststrokedepression，PSD）是腦血管病后的非器質(zhì)性并發(fā)癥，常出現(xiàn)于中風(fēng)急性期，或間斷發(fā)生于腦卒中后1～2年內(nèi)，發(fā)病率40％～50％[1]，其主要表現(xiàn)情感、行為和自主神經(jīng)方面的改變。輕者表現(xiàn)為淡漠、易激惹、懷疑和否定，意志力減退，注意力分散，悲觀，睡眠障礙等；重者與內(nèi)源性抑郁癥相似，常表現(xiàn)為感焦慮絕望[2，3]，甚至部分患者出現(xiàn)厭世和自殺等行為[4]。目前國內(nèi)外研究證實PSD影響神經(jīng)功能恢復(fù)，因此要積極治療，以促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生存質(zhì)量[5，6]。中西醫(yī)結(jié)合綜合治療PSD日益受到眾多學(xué)者重視，對其研究也逐漸成為趨勢。

病因病機研究

朱紅等認(rèn)為，PSD屬中醫(yī)學(xué)“郁證”與“中風(fēng)”范疇[7]，是“郁證”與“中風(fēng)”的合病，“郁證”為“中風(fēng)”之變證，是“中風(fēng)”后風(fēng)、痰、瘀、火等郁結(jié)體內(nèi)，使氣血凝滯不通，肝氣失調(diào)，神明混沌不清而致的情緒低落，抑郁寡歡。賈春霞等認(rèn)為，PSD的病因病機大多與臟腑失調(diào)、情志失調(diào)或痰瘀閉竅等有關(guān)，尤以肝郁致病論者為多[8]。李云開認(rèn)為，PSD患者可能素體脾胃虛弱或肝旺，復(fù)因七情所傷，情志不遂，以致肝失疏泄條達(dá)之性，氣機郁滯而為病[9]。

PSD的西醫(yī)學(xué)發(fā)病機制尚不明確，研究從臨床療效探尋不斷深入到動物實驗，目前被公認(rèn)是生物、心理及社會多種因素共同作用的結(jié)果[10]。雖已形成較為明確的共識，但各位學(xué)者仍有自己的觀點認(rèn)識。張海東等提到兩種學(xué)說，一是反應(yīng)性機制學(xué)說，二是原發(fā)性內(nèi)源機制學(xué)說。反應(yīng)性機制認(rèn)為PSD的發(fā)生與行為、心理及社會因素有關(guān)。神經(jīng)功能缺損程度越重，生活自理水平越低，PSD發(fā)病率越高。原發(fā)性內(nèi)源機制學(xué)說則從神經(jīng)遞質(zhì)的改變和神經(jīng)解剖部位的角度出發(fā)，認(rèn)為PSD破壞了去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元及其路徑，使神經(jīng)遞質(zhì)低下而致抑郁。除此之外，還有學(xué)者認(rèn)為多數(shù)人左側(cè)大腦為優(yōu)勢半球，該側(cè)大腦損傷易致精神障礙[11]。對本病研究的不斷深入，已經(jīng)達(dá)到神經(jīng)營養(yǎng)因子、免疫學(xué)、基因等水平，雖有相關(guān)學(xué)者提出諸如PSD患者外周血中載脂蛋白E（ApoE）水平高于非PSD患者的結(jié)論[12]，但具體機制還有待進(jìn)一步研究。

治療方法

中藥治療：在沿用“血府逐瘀湯、逍遙散、奔豚湯”等經(jīng)典古方基礎(chǔ)上辨證加減藥物。

西藥治療：部分學(xué)者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥，取得肯定的療效。張翼等對32例PSD患者在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及心理治療的基礎(chǔ)上給予艾地苯醌30mg口服，3次/d，連續(xù)服用4周，治療組抗抑郁療效及神經(jīng)康復(fù)療效與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[13]。孟鯤鵬對62例PSD患者給予舍曲林聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片，對照組給予舍曲林，兩組均治療1個月，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組HAMD評分均降低，且觀察組降低幅度高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[14]。

心理療法：崔長仙通過對干預(yù)組進(jìn)行心理干預(yù)、放松療法、集體治療干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、精心護(hù)理等，治療總有效率達(dá)97.11％，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組總有效率優(yōu)于對照組[15]。

中西醫(yī)結(jié)合治療：紀(jì)裕偉等認(rèn)為，卒中后抑郁的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，常涉及社會心理學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)因素[16]。對研究組給予腦卒中常規(guī)治療，加強康復(fù)鍛煉和護(hù)理，同時口服以通絡(luò)熄風(fēng)、活血安神、清熱開郁為治療原則的中藥湯劑（僵蠶、丹參、地龍、瓜蔞、梔子、黃芪、山楂、枳實、炙甘草等），并增加情志調(diào)攝法（情志疏導(dǎo)、情感宣泄、移情與借情、情志相勝法），經(jīng)治療患者抑郁癥狀消失率77.78％，組間率的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。薛曉紅將治療組根據(jù)抑郁癥辨證論治，將患者分為5個類型[17]：肝氣郁結(jié)型、痰氣郁結(jié)型、氣郁化火型、心脾兩虛型、心腎兩虛型，在采用氟西汀、鹽酸舍曲林片等西藥治療的基礎(chǔ)上分別予以柴胡疏肝散、半夏厚樸湯、丹梔逍遙散、甘麥大棗湯、天王補心丹合六味地黃丸加減，療效明顯優(yōu)于對照組，兩組結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。趙捷采用針刺（取四神聰、百會、足三里、三陰交、太沖等穴位）配合柴胡疏肝散和六君子湯加減治療[18]，治療組治療后中醫(yī)證候積分、神經(jīng)功能缺損評分、HAMD量表評分及改良Barthel指數(shù)評分與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合綜合療法治療PSD具有較好的優(yōu)勢。中藥治療可以發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)點，全面調(diào)理，療效好、不良反應(yīng)??；針灸治療，直達(dá)病所，辨證取穴，療效甚佳；西藥治療卒中后抑郁療效肯定。同時加強康復(fù)鍛煉，配合心理疏導(dǎo)，可加快患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，從而更利于患者病情恢復(fù)。

問題與展望

中醫(yī)藥治療該病，臨床療效肯定，不良反應(yīng)小，復(fù)發(fā)率低，但起效較慢，療程相對較長，并且還有許多問題有待解決。如研究領(lǐng)域局限，論文報道多集中在名老中醫(yī)經(jīng)驗的總結(jié)以及少數(shù)病例的臨床觀察上，缺乏真正嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，更罕見多中心、大樣本的動物與臨床研究報道。對此，我們提出以下幾點意見和設(shè)想。

規(guī)范診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)：目前，關(guān)于PSD的中醫(yī)文獻(xiàn)對該病的病名和診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評價標(biāo)準(zhǔn)欠明確、不規(guī)范。大多自立標(biāo)準(zhǔn)，分型混亂，缺乏科學(xué)的療效評價。因此，研究本病中醫(yī)證候?qū)W及其演變規(guī)律，制定權(quán)威、科學(xué)、規(guī)范的中醫(yī)藥特色診療體系意義重大。

明確疾病病因病機：目前，中醫(yī)學(xué)對PSD病因病機的研究尚顯不足，大多是在抑郁癥的中醫(yī)研究基礎(chǔ)上繼承和發(fā)展而來的。所以，我們應(yīng)結(jié)合臨床實踐，借鑒西醫(yī)學(xué)的實驗研究，建立動物模型，探索可能的致病要素，豐富中醫(yī)病因病機理論，最終正確指導(dǎo)臨床實踐。

我們基于對臨床與古代文獻(xiàn)的整理，認(rèn)為本病的病機是腎精不足，肝失條達(dá)，神明失清。人體以陰為體，以陽為用，是陰陽相互協(xié)調(diào)的整體，陰精足則陽有所化，腎精充足則五臟得養(yǎng)，故能耳目聰明，筋骨強壯，行走矯健。若先天虧虛，或年高體弱，或病耗損陰，即導(dǎo)致腎水不足，出現(xiàn)腦卒中的臨床表現(xiàn)。本病為“卒中”之變證，卒中后腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝失條達(dá)，神明失其清展，進(jìn)而發(fā)生抑郁。據(jù)此提出滋陰平肝，養(yǎng)血通絡(luò)的治療法則以指導(dǎo)臨床，提高療效。

我們相信，隨著臨床與基礎(chǔ)研究的不斷深入，中醫(yī)藥療法能更好地提高療效，服務(wù)于臨床。把PSD的中醫(yī)藥治療提高到嶄新的階段。

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甲狀腺功能減退可致胎兒智力水平降低

近年來，孕前體檢越來越被女性重視，種類繁多的孕前檢測項目中，又增加了一項甲狀腺功能檢測。然而，甲狀腺功能檢測有必要嗎？甲狀腺功能對于孕婦和胎兒都有什么影響？對此，很多市民可能并不了解。據(jù)淄博市婦幼保健院醫(yī)生介紹，甲狀腺功能減退可導(dǎo)致胎兒的智力水平降低，增加孩子出生缺陷的幾率，不僅會累及下一代，對于育齡期女性本身的健康影響也很大。女性甲狀腺功能減退患者在懷孕期間，不能得到早期診斷和及時治療，可能造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、圍產(chǎn)期胎兒死亡等不良事件。

總之，鑒于懷孕期間的甲狀腺功能減退對于母子兩代人的健康影響大，專家建議育齡期女性在準(zhǔn)備懷孕或懷孕早期積極檢查甲狀腺功能。同時，如果懷孕前發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退，應(yīng)通過治療使甲狀腺功能達(dá)標(biāo)后再孕育下一代；如果在懷孕期間確診甲狀腺功能減退，應(yīng)盡早進(jìn)行藥物干預(yù)治療。

（據(jù)www.news.cn）

ClinicalresearchprogressofcombinedChineseandwesternmedicineintreatmentofpoststrokedepression

LiXin,WangYanqing,LiuJianbing（Correspondingauthor）,MaFangfei
InternalMedicine-Neurology,theGreatWallChineseandWesternMedicineHospitalofShijiazhuang050035

Depression；Stroke；Complication；Summarydocument；Chineseandwesternmedicine

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.5

科研項目 河北省中醫(yī)藥管理局計劃課題編號2014235

Researchproject theplanningissuesoftraditionalChinesemedicineadministrationbureauofhebeiprovince,number2014235 Abstract Thepoststrokedepressioniscommoninclinic.Themainperformanceweretheemotional,behavioralandautonomic changes.Ithasaseriousimpactonthehealthandlifeofpatients.CombinedtreatmentofChineseandwesternmedicinehasbetter clinicaleffectonthisdisease.ThisarticlebrieflydescribesclinicalresearchprogressofcombinedChineseandwesternmedicine intreatmentofpoststrokedepression,toprovidediscussforclinical.