老年結(jié)直腸腫物患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用

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老年結(jié)直腸腫物患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用

劉立杰張雙李平付占昭畢然靳甜

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬秦皇島市第一醫(yī)院，河北秦皇島066000)

〔關(guān)鍵詞〕計(jì)算機(jī)X線體層攝影；結(jié)直腸腫物；穿刺；活檢

第一作者：劉立杰(1985-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤放化療及細(xì)胞生物免疫治療研究。

老年結(jié)直腸腫物患者在臨床工作中常見(jiàn)，多由結(jié)直腸鏡檢查取病理定性。由于部分腫物位置深或腫物較小，結(jié)直腸鏡不易獲取病理，且部分老年患者不接受此檢查〔1〕。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮結(jié)直腸腫物穿刺活檢術(shù)可獲得病理學(xué)診斷，為我科創(chuàng)新性診斷方法，目前國(guó)內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性分析CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)對(duì)結(jié)直腸腫物穿刺活檢的準(zhǔn)確性、安全性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性總結(jié)2009年11月至2014年11月26例行CT引導(dǎo)下結(jié)直腸腫物穿刺活檢術(shù)的患者，年齡62～78歲，中位年齡65歲。患結(jié)腸腫物14例，直腸腫物12例，直徑0.8～5 cm，多發(fā)病灶4例。病灶距腹壁的距離9.3～11.5 cm。穿刺術(shù)前要求患者空腹大于6 h，血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間均在正常范圍內(nèi)。

1.2主要機(jī)械及設(shè)備定位CT機(jī)為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的 Prospeed S Fast螺旋CT?；顧z針采用美國(guó)Angiotech 18G軟組織活檢針。一次性穿刺包、自制導(dǎo)絲定位標(biāo)、自制直腸塞或陰道塞(避孕套+紗布)、角度尺及10%甲醛固定液等。

1.3操作方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)者仔細(xì)閱讀患者腹盆腔CT片，特別注意結(jié)直腸腫物與大血管及腸管、膀胱、前列腺、子宮、陰道等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。訓(xùn)練患者平靜呼吸和平靜呼氣后屏氣。

1.3.2穿刺定位一般根據(jù)腫物位置以及與腹壁距離采用仰臥位或俯臥位，告知患者保持此姿勢(shì)，囑平靜呼吸。行CT掃描確定腫物所在平面，明確穿刺靶區(qū)，層厚一般選擇3 mm，選擇顯示病灶的最大切面為穿刺層面，選擇距病灶最近的皮膚為穿刺點(diǎn)，確定能安全穿至腫物的最短途徑作為穿刺路線，注意避開(kāi)大血管及腸管、膀胱、前列腺、子宮、陰道等其他重要結(jié)構(gòu)，必要時(shí)放置陰道塞或直腸塞以顯示并固定病灶位置。測(cè)量穿刺角度及深度，標(biāo)出穿刺點(diǎn)，貼自制鉛導(dǎo)絲定位標(biāo)，再行CT掃描，確定穿刺點(diǎn)，每次掃描時(shí)囑患者于平靜呼氣末屏氣，以防腹式呼吸運(yùn)動(dòng)引起穿刺靶區(qū)位置移動(dòng)。

1.3.3操作過(guò)程對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪洞巾，暴露穿刺點(diǎn)。用2%利多卡因3～5 ml局部麻醉，囑患者平靜呼氣后屏氣，使用美國(guó)Angiotech 18G軟組織活檢針沿角度尺按預(yù)設(shè)穿刺角度及深度直接穿刺到病灶邊緣，行CT掃描觀察，掃描范圍包括穿刺針道上下數(shù)個(gè)層面，確定針尖所在位置，根據(jù)掃描圖像調(diào)整至預(yù)設(shè)穿刺路線，迅速進(jìn)針達(dá)穿刺靶區(qū)，連接60 ml注射器，在負(fù)壓狀態(tài)下迅速提插穿刺針多點(diǎn)取材，取材滿意后將穿刺針退至皮外，穿刺點(diǎn)壓迫止血2 min，針孔貼敷料，獲得的病理組織以10%甲醛溶液固定行組織學(xué)檢查。

1.3.4術(shù)后觀察術(shù)后常規(guī)CT掃描觀察有無(wú)異常。囑患者臥床休息6 h，并監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、心率、呼吸等生命體征。記錄患者的姓名、年齡、性別、病變位置、活檢所用時(shí)間(從麻醉起至活檢結(jié)束拔出穿刺針?biāo)脮r(shí)間)、活檢時(shí)患者體位、活檢后有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生及聯(lián)系方式。對(duì)穿刺患者術(shù)后1 d、術(shù)后2 w電話隨訪，了解并發(fā)癥情況及病理學(xué)檢查結(jié)果。

1.4結(jié)果26例患者中一次性穿刺成功率100%，其中25例獲得病理學(xué)診斷，1例未能定性，病理活檢陽(yáng)性率96.15%(25/26)，其中結(jié)腸癌8例，直腸癌7例，直腸平滑肌瘤2例，直腸腺瘤2例，結(jié)腸腺瘤3例，結(jié)腸惡性淋巴瘤2例，直腸膀胱陷凹膿腫1例，腸道間質(zhì)瘤1例。26例組織活檢針平均進(jìn)針深度為9.3 cm。整個(gè)手術(shù)操作時(shí)間15～35 min，平均24 min，留置穿刺針于結(jié)直腸腫物內(nèi)時(shí)間為1～2 min。經(jīng)短期隨訪觀察，穿刺主要并發(fā)癥為輕度穿刺道出血，發(fā)生率3.85%(1/26)，未作特殊處理自行好轉(zhuǎn)，無(wú)感染、穿孔等其他并發(fā)癥，未損傷血管、腸管、膀胱、前列腺、子宮、陰道等重要組織。

2討論

大多數(shù)結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期〔2〕。結(jié)直腸腫物通過(guò)影像學(xué)檢查一般能發(fā)現(xiàn)，但定性困難，多由結(jié)直腸鏡檢查取病理。然而部分腫物位置深在或腫物較小，結(jié)直腸鏡不易獲取病理。由于結(jié)腸較長(zhǎng)，且乙狀結(jié)腸腸管游離、肛腸內(nèi)皺襞多，易于結(jié)圈而插鏡通過(guò)困難，結(jié)腸脾曲和肝曲這兩個(gè)拐彎角度常不足90°，內(nèi)鏡通過(guò)也有一定難度，檢查過(guò)程中可能有不同程度的脹痛，有出血或穿孔風(fēng)險(xiǎn)。且結(jié)直腸鏡檢查有禁忌證，腸鏡需提前3 d行腸道準(zhǔn)備，老年人身體條件差，易合并心腦血管、糖尿病等內(nèi)科系統(tǒng)疾病，部分患者不接受此檢查。加之醫(yī)師在適應(yīng)證掌握、操作上的差異，常使一些常見(jiàn)病、特別是惡性腫瘤漏診或誤診〔3〕。Bowles等〔4〕對(duì)英國(guó)68個(gè)內(nèi)鏡中心的9 223例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查有正常發(fā)現(xiàn)的僅為42.1%。

CT引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)是利用CT掃描體表定位，引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮穿刺獲取病理的一種介入技術(shù)。B超、MR對(duì)于肺部、腹部腸管等含氣部位探查能力差，超聲對(duì)骨骼及顱內(nèi)病變也無(wú)引導(dǎo)能力，X線分辨力不足，重疊多，限制了其應(yīng)用。與之相比，CT具有良好的空間分辨率和密度分辨率，具有成像快速、定位精確等優(yōu)點(diǎn)，能最大限度減少并發(fā)癥，提高穿刺成功率及穿刺過(guò)程的安全性，在臨床工作中意義重大〔5,6〕。

CT引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)多采用細(xì)針或粗針穿刺，細(xì)針穿刺取材相對(duì)較少，且因細(xì)胞學(xué)檢查脫離了組織形態(tài)，很難準(zhǔn)確鑒別腫瘤良惡性，導(dǎo)致診斷陽(yáng)性率低〔7,8〕。Park等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)粗針穿刺在區(qū)分良惡性腫瘤方面明顯優(yōu)于二次細(xì)針穿刺檢查并且能給出更清楚的結(jié)果。本研究采用美國(guó)Angiotech 18G粗活檢針，取材較多，可較好地滿足病理學(xué)診斷的需要，有效地提高診斷正確率〔10〕。

本文顯示CT引導(dǎo)下經(jīng)皮結(jié)直腸腫物穿刺活檢術(shù)有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、陽(yáng)性率高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，克服了常規(guī)X線定位的不準(zhǔn)確性和超聲檢查受腸道氣體的干擾，且痛苦較小，實(shí)用性較強(qiáng)，為老年結(jié)直腸腫物患者帶來(lái)新的選擇。

雖然CT引導(dǎo)下經(jīng)皮結(jié)直腸穿刺活檢具有其優(yōu)越性，但是它并不是十全十美的。對(duì)于病灶直徑<1 cm者，定位和穿刺有一定困難，獲取的標(biāo)本可能在病變的壞死區(qū)或邊緣區(qū)，活檢過(guò)程出現(xiàn)針尖錯(cuò)位、穿過(guò)病灶等，均會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。目前該項(xiàng)技術(shù)尚屬于徒手盲穿技術(shù)，須憑借穿刺醫(yī)生對(duì)腫塊所在位置的記憶，大概確定出穿刺目標(biāo)和進(jìn)針路徑，主要由術(shù)者主觀掌握，穿刺活檢的技巧、經(jīng)驗(yàn)、熟練性和人員合作對(duì)準(zhǔn)確性、安全性有很大影響，反復(fù)穿刺更容易引起出血等并發(fā)癥。

為提高準(zhǔn)確性、安全性，操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前仔細(xì)閱讀既往臨床資料及影像學(xué)資料，評(píng)價(jià)患者可行性及操作風(fēng)險(xiǎn)。②每次掃描時(shí)囑患者于平靜呼氣末屏氣，以防腹式呼吸運(yùn)動(dòng)引起穿刺靶區(qū)位置移動(dòng)。③過(guò)小病灶取材時(shí)應(yīng)使用旋針抽吸方法，避免過(guò)度提插穿刺針使之脫離靶目標(biāo)。④直腸陰道間小病灶穿刺取材時(shí)術(shù)前應(yīng)放置陰道塞或直腸塞，以顯示并固定病灶位置。

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〔2015-07-19修回〕

(編輯苑云杰/曹夢(mèng)園)

通訊作者：張雙(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)科疾病診治及基礎(chǔ)研究。

〔中圖分類號(hào)〕R735.3；R445.3；R814.42

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)22-6590-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.134