乳腺癌腹直肌肌皮瓣轉移Ⅰ期乳房再造術圍手術期的護理

黃仁妮　倪建芬　張永芳　俞星飛

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

乳腺癌腹直肌肌皮瓣轉移Ⅰ期乳房再造術圍手術期的護理

黃仁妮倪建芬張永芳俞星飛

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

目的 總結40例乳腺癌腹直肌肌皮瓣轉移Ⅰ期乳房再造術患者圍手術期的護理經驗。方法 對40例乳腺癌腹直肌肌皮瓣轉移Ⅰ期乳房再造患者進行術前常規(guī)準備及心理護理；術后密切的觀察、引流管和皮瓣的護理及并發(fā)癥的預防、護理。結果 40例患者發(fā)生術后并發(fā)癥1例，經及時治療與護理后好轉。結論 術前有針對性的心理護理，使心理護理在疾病愈合過程中起到重要作用，加強術后皮瓣的觀察、管道護理及并發(fā)癥的預防和護理，對疾病的康復起重要作用。

乳腺癌；腹直肌肌皮瓣；乳房再造；護理

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術由于術后胸部形體的改變及胸部不平衡而引起脊柱側彎等原因，嚴重影響了患者生理及心理功能，對其家庭生活甚至社會交往造成妨礙，導致生活質量顯著下降［1］。乳癌術后乳房及胸部的缺損可以通過乳房再造來彌補，這不緊可以使患者恢復形體美，而且可以使患者更加自信，對患者身、心有雙重治療作用。橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造術因再造的乳房體積大，形態(tài)較好，無須假體，且同時具有腹部減肥的雙重功效而成為乳癌患者常用的手術方式之一，但由于此種手術方式創(chuàng)傷較大，術后活動受限，較易產生各種并發(fā)癥，因此加強圍手術期的護理對于促進患者康復、減少術后并發(fā)癥具有極其重要的意義。本文收集了40例乳腺癌腹直肌肌皮瓣轉移I期乳房再造術患者的病例資料，旨在總結圍手術期的護理經驗，為今后該術式的開展提供更好的護理服務。

1　臨床資料

1.1一般資料：收集2006年2月至2013年10月浙江省腫瘤醫(yī)院收治的40例乳腺癌患者，40例患者均為女性，年齡39～52歲，平均年齡41歲；術后病理提示均為浸潤性導管癌，臨床分期Ⅰ期～Ⅱa期。

1.2手術方法：患者在全身麻醉下行乳腺癌改良根治術，并行腹直肌肌皮瓣轉移Ⅰ期乳房再造術+PROLENE網修補術。于腋窩、腹部、胸壁切口處各置引流管一根，持續(xù)負壓吸引。

1.3結果：40例患者均順利完成手術，其中1例患者在術后出現嚴重便秘，經治療后好轉，其余患者未出現術后并發(fā)癥，平均住院日為21 d。切口Ⅰ期愈合，雙乳外形對稱，手感良好。

2　護 理

2.1術前護理

2.1.1一般常規(guī)護理：①按一般外科手術要求完善術前常規(guī)檢查。術前12 h起禁食，術前10 h起禁飲。②皮膚準備，胸部備皮范圍與一般乳癌改良手術相同。腹部備皮范圍從雙肋弓至恥骨聯(lián)合及會陰部，兩側至腋中線，臍部用75%乙醇擦拭消毒。術前一日使用抗菌沐浴液洗澡。③用物準備，除一般乳癌改良根治手術所需用物外，該術式患者需特別準備氣墊床、翻身墊，為預防壓瘡做準備。④由于術后臥床時間較長，術前要訓練患者床上大小便，教會患者有效咳嗽咳痰的方法。

2.1.2心理護理：術前向患者及其家屬詳細介紹手術的方式，可能產生的并發(fā)癥及手術后可能面臨的問題，讓患者有充分的精神準備，心情平靜可以提高對手術的耐受力。利用電視宣傳、疾病手冊以及病友的現身說法等形式進行宣教，消除或減輕患者對手術的焦慮、恐懼心理。病友的現身說法可以引導患者從自身的角度出發(fā)，更易于理解、接受相關知識。對患者提出的問題耐心解釋，同時做好家屬特別是丈夫的解釋工作［2］。

2.2術后護理

2.2.1皮瓣的觀察與護理：皮瓣血運情況的好壞是手術成敗的關鍵，因此，皮瓣血運的觀察和護理是非常重要的一個環(huán)節(jié)，常用的觀察指標有皮瓣顏色、溫度、張力、腫脹度、毛細血管充盈時間等，其中皮瓣顏色的觀察是最可靠的指標，正常的移植術后皮瓣的顏色應該比皮瓣的供區(qū)紅潤或與供區(qū)一致。如皮瓣出現發(fā)黑、發(fā)紫或蒼白，皮膚溫度呈下降趨勢，提示皮瓣血供存在問題，有壞死可能，應立即報告醫(yī)師查看并處理。對于較小面積的干性壞死可不植皮，只要保持切口干燥，待3～4周干痂脫落后創(chuàng)面均能愈合。對于皮瓣發(fā)紫發(fā)黑、但尚未壞死者，有文獻報道可以采用靜脈滴注低分子右旋糖酐和丹參治療，取得較好效果［3］。病房內溫度宜24～26 ℃，并注意皮瓣局部保溫。術后72 h內每0.5～1 h觀察1次，此后每4～6 h觀察1次，直至術后7 d。局部腹帶包扎不能過緊，其松緊度以伸入一指為宜，蒂部（相當于胃區(qū)）不得受壓，以免影響血液供應［4］。

2.2.2引流管的護理：乳房再造術后術側腋窩、胸壁、腹部各置引流管一根，保持有效的負壓吸引，使切口內的滲液、滲血得到充分引流，這有利于防止手術創(chuàng)腔積液，防止切口感染及皮瓣壞死，促進切口愈合。引流管應做好標記、妥善固定，防止牽拉、扭曲、打折，應經常擠壓引流管，保持引流管處于有效的負壓狀態(tài)，防止堵管；如遇引流球無負壓，應及時更換。傾倒引流液時應先夾閉引流管再傾倒引流液，避免負壓突然消失、空氣進入而引起皮瓣移位［7］。觀察引流液的性狀、顏色、量，若術后短時間內引流出大量顏色鮮紅的血性液體，并且觸之有溫熱感，要立即通知醫(yī)師，檢查是否有活動性出血。一般引流液顏色逐日由紅色轉變?yōu)榈S色。當一根引流管連續(xù)24 h的引流液＜20 mL，并且無皮下積液，創(chuàng)面皮膚緊貼時可考慮拔管。具體拔管時間因人而異。

2.2.3患肢功能鍛煉：乳癌術后為了防止皮下積液和皮瓣滑動，在引流管拔除前，患側肩關節(jié)應保持內收，外展盡量＜15°。術后7 d內練習握拳（可使用握力球）、屈腕、屈肘鍛煉，術后7 d練習屈肘摸對側肩、同側耳，7 d后可練習肩關節(jié)，待引流管拔除后開始爬墻練習。爬墻鍛煉方法：患者身體正對墻壁，將患肢抬高后手掌貼墻，手指一步一步往上爬，直至感到疼痛不能耐受時停頓數秒，每日記錄爬墻高度；患側身體側面靠墻，手指一步一步往上爬，并以肩關節(jié)為中心，向后伸展，每日3次，每次10～15 min，功能鍛煉應循序漸進，并注意雙肩高度盡量保持一致，以免影響體形?；紓壬现苊庳撝?、測血壓、輸液，注意衣袖不應過緊，以免加重患肢的靜脈和淋巴回流障礙。切口愈合后可沿切口由外向內、由下向上行拇指環(huán)形按摩再造乳房，每日3～5次，每次10～20 min，促進局部血液循環(huán)，避免乳房下榻或變形。

2.2.4并發(fā)癥的預防及護理：①腹壁切口疝的預防及護理：為防止腹壁切口疝的發(fā)生，在術中使用PROLENE網，可大大降低腹壁切口疝的發(fā)生；術后腹部切口采用腹帶加壓包扎，可以有效防止術后腹部切口裂開［5］；待患者生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助其取屈膝屈髖半臥位，雙腿腘窩下放置軟枕，此臥位可減輕患者腹壁張力，預防腹壁切口疝的發(fā)生；囑患者術后2周內避免用力咳嗽、用力排便以及做蹲起等增加腹壓的動作，指導患者及家屬在患者咳嗽或排便時雙手按壓腹部缺損區(qū)，避免腹壓過大導致腹壁切口疝的形成。②壓瘡的預防及護理：為預防術后腹壁切口疝的形成，患者通常需持續(xù)臥床1周甚至以上，臥床時間長、切口疼痛、活動量少等原因，使患者發(fā)生壓瘡的可能性增加。所以在患者返回病房前，應先鋪好氣墊床；患者手術返回后，指導患者正確翻身、抬臀的方法，責任護士應定時協(xié)助患者翻身，受壓部位皮膚給予輕輕按摩，改善局部血液循環(huán)。保持床單、病服整潔干燥，避免拖拉動作。每班注意交接，觀察受壓部位的皮膚有無發(fā)紅、破損；減壓貼的使用可以預防骶尾部皮膚壓瘡的發(fā)生。③便秘的預防及護理：由于患者術后臥床時間長、活動量少，胃腸蠕動相對減弱，極易引起便秘。40例患者中，有1例患者出現嚴重便秘，該患者術后5 d未解大便，給予口服及塞肛用的通便藥后均無效，最后用手指將大便摳出。所以，術前應訓練患者床上大小便，使患者適應床上排便；術后給予相關飲食指導，指導患者多進食粗纖維類的食物，并進行輕緩的腹部腸型按摩來預防便秘；可以在術后服用蓯蓉通便口服液、芪蓉潤腸口服液、杜密克來治療便秘；必要時使用開塞露、輝力塞肛。此外，取少量番瀉葉泡飲，增加飲水量，對預防便秘有較好作用。⑤下肢靜脈血栓的預防及護理：該手術術后1 周內多采用屈髖屈膝位，雙下肢軟枕抬高，此體位易造成下肢靜脈栓塞。因此采取有效的措施，對預防下肢靜脈栓塞的發(fā)生有重要意義。責任護士每2 h觀察雙下肢情況，如雙下肢有無腫脹，有無壓痛及肢體皮膚的顏色；詢問患者是否有疼痛感，認真傾聽患者的主訴，每班測量雙腿圍并記錄，并結合患者術前D-二聚體檢查數值作為參考［6］。雙下肢給予被動活動，同時注意雙下肢保暖，雙下肢氣壓治療可以有效的應用于預防下肢靜脈血栓的形成。40例患者均未發(fā)生下肢靜脈血栓。

2.2.5飲食指導：腹直肌肌皮瓣乳房再造術創(chuàng)傷面積較大，術后引流液量較多，患者術后容易出現白蛋白及血紅蛋白偏低的情況，責任護士要注意觀察患者的檢驗結果，鼓勵患者少食多餐，進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、雞蛋、魚等，以增強機體免疫力，促進傷口愈合；多進食新鮮水果、蔬菜，多飲水，防止便秘的發(fā)生；禁食辛辣、刺激性食物，以免誘發(fā)血管痙攣，影響皮瓣成活。

3　討 論

腹直肌肌皮瓣轉移Ⅰ期乳房再造術具有獨特的優(yōu)點：腹壁脂肪含量豐富，重建后乳房形態(tài)較好、彈性較好，且自身組織轉移，無須假體，無組織排斥反應發(fā)生；同時具有腹部減肥的功效。但由于該術式創(chuàng)傷教大，較易產生各種術后并發(fā)癥，精心的圍術期護理對患者的預后、并發(fā)癥的預防起到重要的作用。在常規(guī)乳房手術圍術期護理的基礎上，該術式的護理重點為皮瓣血運的觀察以及由于腹直肌肌皮瓣轉移之后可能出現的腹壁切口疝和下肢靜脈血栓［7］。

［1］丁貞瑜.腹壁下深動脈穿支皮瓣乳房再造術圍手術期的護理［J］.解放軍護理雜志，2006，12（24）:67-68.

［2］徐云峰.心理支持療法提高乳腺癌術后患者的生存質量［J］.中國康復，2003，18（4）:204.

［3］殷慶章，向明.乳腺癌術后早期并發(fā)癥158 例臨床分析［J］.浙江臨床醫(yī)學，2001，3（3）:151-152.

［4］白大芳.1例乳癌術后腹直肌皮瓣轉移Ⅰ期乳房再造術的護理［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（26）:148-149.

［5］劉新云，黃敏英，邱麗萍.腹帶在預防腹部手術后切口裂開中的應用［J］.全科護理，2009，7（12）:3123-3124.

［6］陳育紅，強萬敏，張笑穎.延期腹直肌肌皮瓣乳房再造術的護理［J］.天津護理，2011，19（5）:273-274.

［7］王海鳳，王金波，張巖.腹直肌皮瓣轉移Ⅰ期乳房再造術病人的圍術期護理［J］.全科護理，2013，11（3）826.

R473.73

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1671-8194（2015）18-0248-02