檢驗(yàn)結(jié)果判定的注意事項(xiàng)

趙笑梅

（吉林市中心醫(yī)院檢驗(yàn)中心，吉林 吉林 132011）

檢驗(yàn)結(jié)果判定的注意事項(xiàng)

趙笑梅

（吉林市中心醫(yī)院檢驗(yàn)中心，吉林 吉林 132011）

臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理一直是以樣本流程為管理重點(diǎn)，涵蓋3個(gè)階段分析前、分析中、分析后，分析后質(zhì)量管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)是如何審核判斷檢驗(yàn)結(jié)果。這就需要審核者具備臨床、檢驗(yàn)等綜合的能力以及多年的工作經(jīng)驗(yàn)沉淀。筆者對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的審核判定中需要注意的問(wèn)題進(jìn)行了分析和總結(jié)，希望能和同行進(jìn)行探討。

臨床檢驗(yàn)；審核；檢驗(yàn)結(jié)果

1　檢驗(yàn)結(jié)果審核

進(jìn)行報(bào)告單的審核時(shí)，首先要熟知本組工作儀器的基本性能、工作狀態(tài)、試劑的相關(guān)細(xì)節(jié)，包括貯存條件、開(kāi)封后使用期限、穩(wěn)定性以及可能對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果造成偏差、以及偏差方向，室內(nèi)質(zhì)控采用的規(guī)則、質(zhì)控操作時(shí)間、程序甚至是操作人等基本狀況都是審核結(jié)果需要注意的前提。室內(nèi)質(zhì)控在控是報(bào)告審核的前提，但影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的因素很多，我們要綜合分析每個(gè)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)信息，通過(guò)相互關(guān)聯(lián)的現(xiàn)象尋找可能干擾檢測(cè)過(guò)程的因素。我們審核應(yīng)結(jié)合以下幾個(gè)方面來(lái)進(jìn)行。

1.1檢驗(yàn)結(jié)果與臨床資料的相關(guān)性：患者的臨床資料涵蓋對(duì)患者初步診療意見(jiàn)、性別以及年齡、既往檢查資料，包括患者之前的相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果等。檢驗(yàn)結(jié)果的正常與異常，與患者病情息息相關(guān)。如一份凝血四項(xiàng)中INR為3.0的結(jié)果，如果是風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后抗凝治療的患者，不用再進(jìn)行復(fù)查就可以簽發(fā)報(bào)告；與臨床信息不符合檢驗(yàn)數(shù)據(jù)信息，要多方面中綜合考慮，必要時(shí)電話溝通臨床，從醫(yī)護(hù)的口中得出更詳實(shí)的患者信息，必要時(shí)采取復(fù)檢手段，兩次結(jié)果吻合再審核發(fā)放。結(jié)合臨床資料審核的過(guò)程中，檢驗(yàn)人員自身要有一定的臨床知識(shí)，以及相關(guān)病種與檢驗(yàn)項(xiàng)目間的必然聯(lián)系。

1.2項(xiàng)目參數(shù)間的關(guān)聯(lián)性：生理指標(biāo)對(duì)于人體來(lái)講不是孤立的，我們可以利用各分析參數(shù)間的相互關(guān)系作為審核檢驗(yàn)數(shù)據(jù)合理性的一種輔助。比例、大小、邏輯關(guān)系等參數(shù)相互結(jié)合在審核中具有重要意義，如血清中檢測(cè)總膽紅素與直接膽紅素之間會(huì)有總膽高于直膽的必然，總膽固醇又高于高密度脂蛋白膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇的總合，考慮這些相關(guān)性，大小關(guān)系相違背的結(jié)果要慎重考慮，不能直接發(fā)出。如果同一樣本出現(xiàn)尿素氮數(shù)值是15甚至更高，肌酐數(shù)值只有40左右，一般而言肌酐和尿素比例大約在20，這份結(jié)果要考慮肌酐測(cè)定是否準(zhǔn)確。甲狀腺激素T3、T4升高而對(duì)應(yīng)促甲狀腺激素降低，對(duì)于原發(fā)性甲亢的患者，是不符合這種病情邏輯，就要慎重審核。

1.3檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)結(jié)果的干擾：①如血清黃疸、溶血、乳糜是檢驗(yàn)樣本自身狀況的體現(xiàn)，不同的儀器檢測(cè)方法學(xué)會(huì)受到相應(yīng)的影響，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有著多樣且不確定的干擾，采集樣本方式對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。如留置管采血，由于樣本中混有肝素致使凝血檢測(cè)中APTT和TT增高。輸液因素，若血糖、血鉀顯著增加，血鈉、氯、蛋白顯著減低，其他檢測(cè)結(jié)果普遍減低或異常，應(yīng)考慮是否為輸液同側(cè)采血。另外冷凝集的樣本紅細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果減低、血型結(jié)果可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。②儀器本身受到的干擾，其中干擾較大的因素包括儀器環(huán)境溫濕度、光照強(qiáng)度等對(duì)儀器狀態(tài)的影響，還包括儀器備件、內(nèi)部溫控系統(tǒng)、光路系統(tǒng)老化、加樣系統(tǒng)偏差、堵塞等方面都可導(dǎo)致結(jié)果的不確定，審核中要考慮進(jìn)去。③試劑的影響，如凝血酶原時(shí)間檢測(cè)：造成PT測(cè)定不準(zhǔn)確的因素很多，最關(guān)鍵的是凝血酶原試劑，由于各廠家凝血酶原試劑的敏感度不同，在同一檢測(cè)系統(tǒng)中針對(duì)同一樣本檢測(cè)值是不一樣的。1981年WHO提出用INR作為標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告方式，INR=（PTR）ISI，其中ISI為國(guó)際敏感度指數(shù)，PTR為PT測(cè)定值（s）與PT標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照值（s）的比值。INR值可以克服試劑之間敏感度差異對(duì)檢測(cè)結(jié)果的干擾，值報(bào)告方式具有可比性和可信度。應(yīng)用臨床時(shí)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果可以互認(rèn)。各試劑都有自己的線性范圍和精密度值，對(duì)超過(guò)線性的結(jié)果要采取相應(yīng)的處理措施，適當(dāng)按規(guī)則改變測(cè)定量再進(jìn)行檢測(cè)。酶類檢測(cè)的普遍問(wèn)題是超線性狀況，高值標(biāo)本超過(guò)線性檢測(cè)時(shí)由于底物耗盡而出現(xiàn)假性低值甚至是負(fù)值，負(fù)值結(jié)果一目了然，審核時(shí)不會(huì)疏漏，就很難判斷的是假性低值，則需要檢測(cè)人員要有高度的責(zé)任心以及關(guān)注儀器報(bào)警結(jié)果結(jié)合反應(yīng)曲線才能正確判斷。

1.4檢驗(yàn)結(jié)果的總體審核：利用檢驗(yàn)結(jié)果的自身參考范圍總體判斷。對(duì)一個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，每天的數(shù)據(jù)應(yīng)該也會(huì)大部分分布在范圍內(nèi)，并且中值附近數(shù)值居多，這是符合檢測(cè)結(jié)果分布趨勢(shì)與人體生理數(shù)值的，當(dāng)總體數(shù)值大于或小于參考，可能檢測(cè)系統(tǒng)出現(xiàn)偏差，出現(xiàn)整體偏移傾向。對(duì)于LIS系統(tǒng)的相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能，不難做出判別，檢驗(yàn)人員要有好的整體判讀習(xí)慣，檢驗(yàn)結(jié)果審核前，先觀察一下整體數(shù)據(jù)，有問(wèn)題的話需要查找系統(tǒng)原因，重新校準(zhǔn)。

1.5用另一種方法對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行復(fù)檢：每個(gè)實(shí)驗(yàn)室要根據(jù)國(guó)際血細(xì)胞自動(dòng)計(jì)數(shù)復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)制訂自己的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，由有經(jīng)驗(yàn)的工作人員對(duì)血常規(guī)結(jié)果進(jìn)行審核復(fù)檢。例如貧血患者當(dāng)RDW-CV＞22時(shí)，要鏡下檢查血小板數(shù)是否相符，可能由于小紅細(xì)胞影響而使血小板結(jié)果假性增高。另外對(duì)于血小板＜109的樣本要鏡檢，看是否EDTA依賴性假性血小板減少，即由于在EDTA抗凝劑中血小板聚集，而使儀器計(jì)數(shù)血小板減少。這樣的樣本可以用手工計(jì)數(shù)或在采血管中加入丁胺卡那霉素注射液，最佳的丁胺卡那霉素濃度為5 mg/mL血，然后再采血，即可糾正血小板聚集［1］。

1.6執(zhí)行危急值報(bào)告制度：危急值報(bào)告是衡量醫(yī)院整體對(duì)為重患者處理能力的指標(biāo)。檢驗(yàn)人員要快速、規(guī)范報(bào)告，臨床醫(yī)師要及時(shí)采取干預(yù)治療。所以對(duì)于危急值的出現(xiàn)，檢驗(yàn)人員首先要審核樣本的符合性，判斷當(dāng)日檢測(cè)系統(tǒng)的狀態(tài)，然后復(fù)檢，排除偶然誤差，前后結(jié)果一致，要第一時(shí)間報(bào)告臨床醫(yī)師，詢問(wèn)患者的狀態(tài)、采血方式、用藥情況、臨床處置，并溝通好對(duì)該次結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室建議，必要時(shí)重新采樣復(fù)檢，無(wú)異議才可審核。并作好危急值報(bào)告記錄。

2　檢驗(yàn)結(jié)果的解釋

2.1參考范圍的干擾：應(yīng)用檢驗(yàn)指標(biāo)過(guò)程中，常以95%的參考個(gè)體的分布范圍為參考區(qū)間，這是依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)的正態(tài)分布的原理，通過(guò)均值±2s的規(guī)則作為參考范圍的上限、下限。對(duì)于大多數(shù)人而言，結(jié)果是客觀準(zhǔn)確的，但也有少數(shù)正常人的檢測(cè)值由于落在參考區(qū)間上限外，被認(rèn)為異常值判做陽(yáng)性，這是一種假陽(yáng)性，另外少數(shù)患者自身存在的多種因素使得的測(cè)定值在參考范圍內(nèi)判做陰性即假陰性，這是兩種小概率情況，但解釋結(jié)果時(shí)必須注意，對(duì)于患者假陰假陽(yáng)帶來(lái)的心理影響以及臨床誤判帶來(lái)的不必要診療支出。假陰性、假陽(yáng)性的結(jié)果臨床上不要輕易判斷及解讀，定期復(fù)檢對(duì)比分析是十分必要的。

2.2檢驗(yàn)方法敏感度及特異度對(duì)結(jié)果的影響：目前檢驗(yàn)方法學(xué)中，我們期許的是的敏感度及特異度都達(dá)到100%，這也是實(shí)際檢測(cè)中不存在的，假陰性或假陽(yáng)性的結(jié)果就是一種檢測(cè)中必然的。我們利用這一特性，將敏感度高的試驗(yàn)陰性時(shí)作為排除疾病的手段，特異度高的試驗(yàn)陽(yáng)性指標(biāo)則可用來(lái)作為對(duì)疾病判定的確定性確診段。例如二聚體（DD）檢測(cè)，其敏感度高，陰性時(shí)能排除深靜脈血栓。

2.3定性實(shí)驗(yàn)臨界值的干擾：許多定性測(cè)定和快速測(cè)定方法關(guān)注的焦點(diǎn)是臨界值，針對(duì)不同廠家的試劑，靈敏度，陰性、陽(yáng)性的臨界值也不同。結(jié)果發(fā)布要規(guī)范，臨床應(yīng)用也要仔細(xì)，尤其是不同醫(yī)院的檢驗(yàn)單更要參考判斷。

2.4動(dòng)態(tài)觀察判斷：病毒標(biāo)志物的檢測(cè)存在 “窗口期”的情況，不能及時(shí)、如實(shí)反應(yīng)患者的真實(shí)情況，窗口期體現(xiàn)在檢驗(yàn)中的臨界有時(shí)也稱為“灰區(qū)”，我們一定采取間隔一定時(shí)間后再?gòu)?fù)查予給予佐證。出現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果異?；蚺c臨床不符時(shí)，有規(guī)范的查找流程，包括采樣、保存、運(yùn)送，還應(yīng)考慮近期臨床用藥等等，都是排除干擾的要素。

2.5與臨床溝通：檢驗(yàn)報(bào)告的臨床應(yīng)用是臨床、檢驗(yàn)、患者三者密切配合的結(jié)果。除去結(jié)果是否正常及臨床意義，我們還有很多信息蘊(yùn)含在數(shù)值之外，諸如檢測(cè)方法的選擇、檢測(cè)系統(tǒng)的穩(wěn)定、可靠性（方法學(xué)指標(biāo)）、檢測(cè)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用范圍、對(duì)疾病判斷判可信度區(qū)間、斷檢測(cè)結(jié)果臨床應(yīng)用范疇、特異度、靈敏度以及測(cè)量過(guò)程中患者自身可能存在的生理或疾病性其他指標(biāo)的異常導(dǎo)致的干擾等。我們現(xiàn)在已將信息溝通作為檢驗(yàn)人員與臨床科室間重要內(nèi)容，是衡量檢驗(yàn)質(zhì)量管理不可或缺指標(biāo)。 例如當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)患者的抗凝血樣本存在冷凝集的現(xiàn)象，首先考慮到可能影響血常規(guī)、血型的檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)該與臨床聯(lián)系，這種情況多見(jiàn)于冷凝集素綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等疾病。

綜上所述，檢驗(yàn)過(guò)程是前、中、后三個(gè)流程的有機(jī)統(tǒng)一，結(jié)果審核要根據(jù)科室的實(shí)際達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，統(tǒng)一化，我們可以發(fā)現(xiàn)并避免檢驗(yàn)結(jié)果審核中可能出現(xiàn)的偏差。人的因素，儀器的因素，環(huán)境的因素等等都可能是我們審核中需要控制的關(guān)鍵點(diǎn)。為確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，我們就要有豐富的檢驗(yàn)、臨床知識(shí)，良好的工作素養(yǎng)以及職業(yè)敏感性，使得檢驗(yàn)指標(biāo)成為臨床真正可利用的信息，在疾病救治診療過(guò)程中起到重要的作用。

［1］周小棉，巫小莉，李結(jié)秋.丁胺卡那霉素抑制和解離抗凝劑依賴的假性血小板聚集作用研究［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，30（3）: 333-336.

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1671-8194（2015）18-0298-02