16排螺旋CT掃描及三維重建技術(shù)在跟骨骨折診療中的應(yīng)用價(jià)值

馬俊石　席永昌

（1 四平市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 四平 136000；2 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000）

16排螺旋CT掃描及三維重建技術(shù)在跟骨骨折診療中的應(yīng)用價(jià)值

馬俊石1席永昌2

（1 四平市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 四平 136000；2 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000）

目的 探討16排螺旋CT三維重建技術(shù)在跟骨骨折診療中的作用及價(jià)值。方法 采用67個(gè)跟骨骨折患者，對(duì)每個(gè)患者均行DR跟骨軸側(cè)位投照及螺旋CT掃描，通過(guò)CT三維重建顯示DR片不能確診的病例及對(duì)骨折立體觀察、對(duì)骨折線的顯示，從而探討螺旋CT三維重建技術(shù)的診療價(jià)值。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組中行螺旋CT掃描并重建顯示的骨折明顯優(yōu)于DR片。結(jié)論 16排螺旋CT掃描及三維重建技術(shù)在跟骨骨折診療中有重要的應(yīng)用價(jià)值

跟骨骨折；螺旋CT掃描；三維重建

跟骨骨折為足跗骨中最常見(jiàn)的骨折，約占全部跗骨骨折的60%～65%［1］，尤其隨著建筑行業(yè)的興起及進(jìn)入高速發(fā)展的當(dāng)下，高處墜落傷常有發(fā)生，而絕大多數(shù)墜落傷都有跟骨骨折。DR片不能對(duì)骨折的范圍和骨塊的移位進(jìn)行準(zhǔn)確、立體和全面的評(píng)估。而普通CT雖然可以對(duì)跟骨骨折提供較多的細(xì)節(jié)情況，但它提供的也只是二維圖像。我們影像科選擇了67例跟骨骨折患者，對(duì)他們進(jìn)行16排螺旋CT掃描，然后進(jìn)行三維（3D）和多平面重建（MPR），以探討16排螺旋CT三維重建技術(shù)在骨折診療中的作用和臨床意義。

1　材料與方法

2012年5月至2013年5月我科對(duì)67例跟骨骨折患者行螺旋CT三維（3D）和多平面重建（MPR）成像，其中男60例，女7例。年齡20～55歲，平均40.2歲。高處墜落傷50例，交通事故傷17例，67例患者均行跟骨軸側(cè)位DR平片，行螺旋CT檢查及掃描后圖像重建。使用德國(guó)西門(mén)子SOMATOM Emotion 16高檔螺旋CT機(jī)。接受CT檢查時(shí)間為傷后4 h～7 d?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，掃描范圍從跟骨后緣至楔骨，掃描參數(shù)設(shè)定為：120 kV、220 mA，層厚3.0 mm，層距3.0 mm，螺距1.0，矩陣512 ×512，圖像重建間隔2～3 mm。圖像掃描后在工作站利用西門(mén)子公司新近開(kāi)發(fā)的應(yīng)用軟件，利用多種重建技術(shù)，取得跟骨的冠狀面、矢狀面及立體結(jié)構(gòu)圖像，結(jié)合原始橫斷圖像通過(guò)骨窗對(duì)骨折細(xì)節(jié)進(jìn)行全面分析，同時(shí)與DR圖像進(jìn)行對(duì)比。

Sanders分類方法［2］，分四型。即：Ⅰ型：骨折無(wú)移位，不管有多少條骨折線以及骨折線位于何處，Ⅱ型：在跟骨后關(guān)節(jié)面上有兩部分的骨折，而且又要根據(jù)骨折的位置在A/B/C，又分為ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折。Ⅲ型：跟骨后關(guān)節(jié)面為三部分移位的骨折，又分ⅢA、ⅢB及ⅢC骨折。Ⅳ型：骨折含所有骨折塊，為四部分或多于四部分的移位骨折，包括嚴(yán)重的粉碎性骨折。

2　結(jié) 果

67例患者中SandersⅠ型8例，Ⅱ型4例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例。67例患者中，DR片陽(yáng)性60例，占89.5%；可疑7例。其中粉碎性骨折累及跟距關(guān)節(jié)面為20例，占陽(yáng)性病例的30.8%，CT及三維重建陽(yáng)性率100%，其中關(guān)節(jié)外骨折31例，包括DR片中7例可疑骨折者；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折36例，累及跟距3例，累及跟距關(guān)節(jié)、跟距舟關(guān)節(jié)9例，累及跟距關(guān)節(jié)、跟距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)24例。Sanders分型對(duì)骨折預(yù)后有重要臨床意義。骰關(guān)節(jié)面損傷程度越重，骨折愈合后越容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3　討 論

跟骨骨折較為常見(jiàn)，約占各種骨折的2%［3］，跟骨骨折形態(tài)及其復(fù)雜，有人把跟骨骨折形象的比喻為打碎了的雞蛋，要把它拼起來(lái)可想而知其難度有多大。骨折治療的目的是盡可能對(duì)骨折斷端進(jìn)行解剖復(fù)位，恢復(fù)骨折線累及到的關(guān)節(jié)面的平整，以防范創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，防止產(chǎn)生畸形骨折。我們通過(guò)DR片對(duì)本組的67例跟骨骨折患者進(jìn)行了診斷分析，診斷結(jié)果是其中的7例患者不能對(duì)骨折進(jìn)行明確診斷，發(fā)現(xiàn)漏診率還是比較高，有12例患者進(jìn)行螺旋CT三維重建后發(fā)現(xiàn)更多骨折細(xì)節(jié)，于是我們協(xié)助臨床醫(yī)師修改了手術(shù)方案，臨床醫(yī)師術(shù)中結(jié)合對(duì)骨折影像分析，選擇了最佳的手術(shù)入路，避免了一些不必要的組織剝離，大大縮短了手術(shù)所有時(shí)間，并對(duì)骨折預(yù)后有了更全面的預(yù)估。由于螺旋CT可以進(jìn)行快速的掃描，圖像質(zhì)量高，并且可立體直觀顯示病變，又可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)行多方向的觀察，能夠彌補(bǔ)DR影像片的一些觀察不到的地方，避免了漏診和誤診的發(fā)生，而且患者可以在不用移動(dòng)體位的情況下，甚至可以在石膏外固定情況下就能獲得高清晰的影像，極大的方便了患者，盡可能的減輕了患者的痛處。

螺旋CT掃描是一種容積掃描技術(shù)。其掃描方式不同于常規(guī)CT掃描。MPR屬二維重建技術(shù)，主要用在解剖關(guān)系復(fù)雜的區(qū)域，它可以進(jìn)行對(duì)所觀察部位進(jìn)行冠狀面、矢狀面、斜面及任意平面重建和重組，其圖像質(zhì)量與橫斷面掃描圖像質(zhì)量一致，彌補(bǔ)了單純橫斷面觀察骨折的不足，尤其能顯示好與橫斷面掃描平行的骨折線，具有其獨(dú)有的診斷價(jià)值。本組67例患者骨折全部準(zhǔn)確的顯示出了骨折部位、骨折類型、骨折片移位的程度及關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離骨塊，其中56例還通過(guò)MPR圖像精確測(cè)出了骨折的深度、寬度，所以MPR對(duì)跟骨骨折有顯著的臨床治療指導(dǎo)作用。雖然MPR可進(jìn)行任意平面成像，但它畢竟是二維成像，缺乏立體感。

三維重建技術(shù)對(duì)圖像處理，能夠通過(guò)圖像旋轉(zhuǎn)、3D-SSD切割等功能從不同方向觀察骨折的位置、范圍、骨碎塊的移位，了解骨折線的走行及外傷所致的畸形情況。對(duì)跟骨距骨下關(guān)節(jié)面出現(xiàn)的骨折斷端移位、斷端分離、凹陷性骨折所顯示的嚴(yán)重程度及關(guān)節(jié)內(nèi)是否有游離骨片的存在等都能做出更加準(zhǔn)確的判斷。能給臨時(shí)手術(shù)提供準(zhǔn)確信息。我們對(duì)本組67例患者通過(guò)3D-SSD檢查去除了楔骨、舟骨解剖結(jié)構(gòu)，顯示了骨折線的走形、長(zhǎng)度，顯示了骨折塊的移位方向和程度，顯示了跟距關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)情況，這些對(duì)于骨科醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確的骨折解剖復(fù)位以及在選擇內(nèi)固定物方面有著重要的指導(dǎo)作用。

16排螺旋CT圖像能提高對(duì)深部細(xì)微骨折尤其是隱匿性骨折的顯示。隱匿性骨折即骨挫傷，平片可作為首選的檢查方法，但是對(duì)于輕微骨折、重疊較多的部位或者不規(guī)則骨及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位骨折，平片診斷極為困難，及其容易漏診。如果這些骨折不能夠及時(shí)做出診斷，就可能延誤治療時(shí)機(jī)，影響到臨床治療效果，給患者帶來(lái)不可避免的、精神及身體上的痛苦。16排螺旋CT掃描后進(jìn)行二維及三維重建是目前除了MR診斷隱匿性骨折之外的唯一影像學(xué)檢查方法，由于CT對(duì)骨骼的密度和周圍血管及軟組織密度具有特有的分辨力，在二者良好的天然對(duì)比下可清晰顯示骨挫傷影像表現(xiàn)。本組7例平片不能明確診斷的患者，經(jīng)MPR和3D重建后確診3例。

總之，MPR結(jié)合三維成像對(duì)跟骨骨折的診斷治療具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。螺旋CT圖像分辨率高，可進(jìn)行二維、三維重建多角度觀察，可以立體顯示骨折斷端的位置及骨折的嚴(yán)重程度，對(duì)于骨科的診斷和治療有很大的幫助，目前16排螺旋CT已經(jīng)成為診斷跟骨骨折尤其是隱匿性骨折的重要手段，對(duì)平片無(wú)法顯示的骨折能做出準(zhǔn)確的診斷，為我們制定合理的治療方案提供重要影像依據(jù)，有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值和很大的發(fā)展前景，必將對(duì)我們的醫(yī)學(xué)診斷及治療工作產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

［1］周海波，孔建中.經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折［J］.中國(guó)骨傷，2010，23（7）:555.

［2］顧冬云，戴尅戎.骨折分類三維圖典［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012.

［3］董曉俊，覃劍，張漢慶，等.跟骨骨折研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16（10）:65-67.

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1671-8194（2015）18-0156-02