空心釘結(jié)合帶筋膜跗外側(cè)血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療距骨頸骨折

劉恩雄　吳昌國(guó)

（扶風(fēng)縣人民醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 722200）

空心釘結(jié)合帶筋膜跗外側(cè)血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療距骨頸骨折

劉恩雄吳昌國(guó)

（扶風(fēng)縣人民醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 722200）

目的 探討空心釘結(jié)合帶筋膜跗外側(cè)血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療距骨頸骨折的臨床療效。方法 選取2006年至2012年發(fā)生距骨頸骨折的12例患者，采用空心釘結(jié)合帶筋膜跗外側(cè)血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療，觀察患者的骨折愈合及組功能恢復(fù)情況。結(jié)果 根據(jù)Marylan評(píng)分系統(tǒng)對(duì)后足功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中優(yōu)9例，良3例。12例均達(dá)到骨性愈合，X線片顯示骨痂通過(guò)骨折線，骨折線已消失或接近消失，未出現(xiàn)缺血性骨壞死的情況。結(jié)論 空心釘結(jié)合帶筋膜跗外側(cè)血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療距骨頸骨折能夠保護(hù)傷后距骨的血液供應(yīng)，有利于骨折愈合預(yù)防骨壞死等并發(fā)癥。

距骨；骨折；空心釘；骨折固定術(shù)；帶血管骨移植

距骨頸骨折屬于骨折中在臨床不太常見(jiàn)的類型，但在距骨骨折中超過(guò)半數(shù)的患者屬于該種類型［1］。今年來(lái)，隨著社會(huì)發(fā)展，距骨頸骨折患者也逐漸增多，患者受傷原因大多由于外部重?fù)粢l(fā)足極度背伸，距骨頸與脛骨遠(yuǎn)端碰撞發(fā)生縱型骨折，除此之外也可能由踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)所引起。距骨頸骨折由于缺血而發(fā)生壞死的概率明顯高于其他類型的骨折［2］，且易發(fā)生骨折不愈合的情況，因此收到骨科醫(yī)師的重視。為了有效提高距骨頸骨折的臨床治愈率，降低骨折不愈合和骨壞死的發(fā)生率，我院選取2006年至2012年發(fā)生距骨頸骨折的12例患者，采用空心釘結(jié)合帶筋膜跗外側(cè)血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療，療效顯著，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：選取2006年至2012年發(fā)生距骨頸骨折的12例患者，8例男性，4例女性；年齡22～61歲，平均年齡39.2歲。12例患者中，右側(cè)7例，左側(cè)5例。12例患者中致傷原因：砸傷3例，交通事故6例，墜落傷3例。合并其他傷3例，腰椎骨折1例，外踝骨骨折1例，盆骨骨折1例。骨折類型按Hawkins［3］法分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型6例。傷情發(fā)生后至進(jìn)行手術(shù)間隔時(shí)間最長(zhǎng)5 d，最短2 h。

1.2方法：對(duì)合并的其他傷情進(jìn)行對(duì)癥處理，生命體征穩(wěn)定后盡快采取手術(shù)。采取連續(xù)硬膜外麻醉方式，仰臥位，操作在止血帶控制下進(jìn)行。按照X線片及CT片上顯示的距骨頸骨折粉碎的位置，分別采取前內(nèi)、外兩側(cè)入路或內(nèi)外聯(lián)合入路方式，暴露骨折部位并手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，墊高患肢體側(cè)臀部，正常側(cè)半側(cè)臥位，于跟腱和外踝間縱向做5 cm切口，經(jīng)腓骨肌腱與拇長(zhǎng)屈肌穿過(guò)暴露的距骨后結(jié)節(jié)，沿跟骨軸稍向前內(nèi)側(cè)15°～20°傾斜，平行植入2枚空心釘導(dǎo)針至距骨頭軟骨面下固定骨折端，C-臂透視下觀察骨折位置，導(dǎo)針位置，植入2枚4.5 mm的鈦質(zhì)空心釘，活動(dòng)見(jiàn)固定穩(wěn)定，鑿取帶血管蒂的第一楔骨骨瓣、骰骨瓣行骨缺損處植骨。

1.3術(shù)后處理：手術(shù)完成后抬高患者的患肢，采用抗菌藥物應(yīng)用3 d，采取低分子右旋糖酐、川穹進(jìn)行活血。手術(shù)切口痊愈后可根據(jù)情況采取戴支架部分負(fù)重，手術(shù)完成約3個(gè)月時(shí)X線片可觀察到出現(xiàn)顯著骨折愈合后可將外固定支架拆除。

2　結(jié) 果

12例患者均進(jìn)行隨訪，隨訪為13～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間16個(gè)月。根據(jù)Marylan評(píng)分系統(tǒng)對(duì)后足功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中優(yōu)9例，良3例。12例均達(dá)到骨性愈合，X線片顯示骨痂通過(guò)骨折線，骨折線已消失或接近消失，未出現(xiàn)缺血性骨壞死的情況。

3　討 論

距骨頸骨折容易無(wú)法獲得充足的血液供應(yīng)有3個(gè)主要原因：①距骨表面由超過(guò)一半的關(guān)節(jié)軟骨籠蓋，沒(méi)有黏著肌肉，距骨血管集中，大多數(shù)為距骨頸進(jìn)入，容易產(chǎn)生損傷。②距骨為松質(zhì)骨，受到損傷時(shí)由于被擠壓而導(dǎo)致骨內(nèi)部血管受損。③損傷及脫位嚴(yán)重。有報(bào)道顯示：Ⅱ型發(fā)生壞死的概率高達(dá)20%以上，Ⅲ型若不積極對(duì)癥處理，則發(fā)生骨成分壞死的概率超過(guò)70%［4］，除此之外因該部位大多由關(guān)節(jié)軟骨籠蓋，骨折牽累關(guān)節(jié)表面，無(wú)法達(dá)到有效骨折復(fù)位，以及距骨缺乏血液供應(yīng)出現(xiàn)壞死導(dǎo)致坍塌，均引發(fā)損傷性骨關(guān)節(jié)炎，該類型并發(fā)癥的出現(xiàn)概率在40%～90%［5］。所以，對(duì)該種類型骨折進(jìn)行手術(shù)的重點(diǎn)為患處的復(fù)位以及促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常、提供充足血液供應(yīng)、預(yù)防骨壞死發(fā)生。

帶血管蒂骨瓣移位植骨，目的在于為發(fā)生骨折后頸體不連和發(fā)生壞死的骨體供應(yīng)循環(huán)血液及新的成骨元素，用以加快骨折痊愈速度和促進(jìn)壞死的組織恢復(fù)。距骨頸骨折發(fā)生后，如果沒(méi)有特殊情況，該種轉(zhuǎn)位的治療方法都可在臨床上采用。如果骨折為開(kāi)放性，若在骨折剛發(fā)生時(shí)已進(jìn)行充分清創(chuàng)，采取該種轉(zhuǎn)位術(shù)仍然可以達(dá)到加速骨折愈合，預(yù)防發(fā)生骨壞死的作用。有研究顯示，帶血供骨瓣以及血管束植入壞死的骨組織內(nèi)的兩種方式，均可以供應(yīng)骨組織新鮮血液，供給有利于新生骨成長(zhǎng)的條件。將兩種方式進(jìn)行對(duì)比，帶血供骨瓣移植提供的細(xì)胞種類遠(yuǎn)多于血管束移植，此外，還具備成活骨的直接誘導(dǎo)成骨和骨來(lái)源生長(zhǎng)因子及骨形成蛋白的刺激作用，以及破骨細(xì)胞的協(xié)同作用。因此，與血管束移植相比，成骨反應(yīng)更強(qiáng)、生長(zhǎng)迅速、新生骨成骨量多。血管束植入后作用細(xì)胞明顯較少，骨誘導(dǎo)作用不明顯，因此成骨反應(yīng)相對(duì)緩慢［6］。

因距骨的解剖位置特殊，不易觀察，且由于其形態(tài)不規(guī)整，結(jié)合其血液供應(yīng)的方式，手術(shù)入路的選取應(yīng)當(dāng)同時(shí)能夠有利于復(fù)位且正常維持血液供應(yīng)。手術(shù)開(kāi)始前醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察X線片及CT片，確認(rèn)骨折產(chǎn)生的部位及粉碎的嚴(yán)重水平，首先選取粉碎的一側(cè)作為入路，并且解剖出擬切取的跗骨瓣的血管蒂備用。若骨折復(fù)位的標(biāo)志點(diǎn)無(wú)法確認(rèn)，可同時(shí)做對(duì)側(cè)切口，選取比較整齊的一側(cè)骨折作復(fù)位的標(biāo)志。

骨折復(fù)位固定后的穩(wěn)定能夠保證骨折盡快痊愈并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，選取合適的固定方法及材料的是保證穩(wěn)定固定的重點(diǎn)。目前，較常使用的材料包括克氏針、鏍釘、可吸收釘?shù)取？耸厢槻痪邆漭^好的旋轉(zhuǎn)能力，不具備折端加壓功能且無(wú)法牢固固定，可吸收螺釘?shù)尼旙w無(wú)法為患者提供足夠的強(qiáng)度和抓持力來(lái)進(jìn)行手術(shù)后的功能鍛煉。本次研究選取4.5 mm直徑的鈦質(zhì)空心釘，通過(guò)距骨后結(jié)節(jié)，經(jīng)跟骨長(zhǎng)軸約向前內(nèi)側(cè)15°～20°傾斜，平行植入2枚空心釘至距骨頭軟骨面下固定骨折端，內(nèi)固定物在垂直于骨折線的同時(shí)又打入具有最大骨密度的為止，所以能夠產(chǎn)生牢固固定的最優(yōu)效果，本研究中12例均達(dá)到骨性愈合，X線片顯示骨痂通過(guò)骨折線，骨折線已消失或接近消失，未出現(xiàn)缺血性骨壞死的情況。

綜上所述，對(duì)于移位性的距骨頸骨折，應(yīng)當(dāng)早期積極采取手術(shù)復(fù)位方式進(jìn)行治療，能夠盡可能的保護(hù)傷后距骨的血液供應(yīng)，同時(shí)采取穩(wěn)定的內(nèi)固定結(jié)合帶血管蒂的骨瓣植骨，有利于骨折愈合預(yù)防骨壞死等并發(fā)癥。

［1］宋會(huì)新，趙偉，李向利，等.空心釘內(nèi)固定結(jié)合帶血管蒂跗骨瓣植骨治療距骨頸骨折［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（3）:345-346.

［2］王晨霖，叢海波.距骨頸骨折的顯微外科治療進(jìn)展［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（2）:175-176.

［3］陳振光，張發(fā)惠，余國(guó)榮，等.帶血管蒂跗骨瓣移位術(shù)修復(fù)踝及足部骨病損［J］.中華顯微外科雜志，2003，26（3）:4-6.

［4］張焰祥，余國(guó)慶，周擁軍，等.帶筋膜外踝前動(dòng)脈蒂外踝骨膜骨瓣的解剖及臨床應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，2003，26（3）:7-8.

［5］張秋林，王秋根，張少成，等.外固定支架聯(lián)合帶血管骨瓣植骨在距骨頸骨折治療中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（5）:426-429.

［6］陳振光，張發(fā)惠.跗外側(cè)血管蒂骰骨瓣移位術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，1999，22（1）:22-24.

R683.42

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1671-8194（2015）18-0140-02