顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)介入治療的護(hù)理

馬佳麗 趙曙虹 梁素娟 趙春梅 楊 華河北邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科 邯鄲 056002

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)介入治療的護(hù)理

馬佳麗 趙曙虹 梁素娟 趙春梅 楊 華
河北邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科 邯鄲 056002

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)介入；治療；護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要發(fā)生部位是Willis環(huán)動(dòng)脈分叉處，只有中膜和外膜而組成薄壁［1］，發(fā)病率0.19％～8.93％。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見(jiàn)腦血管病之一。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在破裂時(shí)頭痛劇烈，有時(shí)還有精神障礙，較嚴(yán)重的意識(shí)喪失，若發(fā)生再次破裂病死率極高，因此預(yù)防動(dòng)脈瘤的再破裂是降低病死率的重要手段。目前，血管內(nèi)介入和顯微外科夾閉是閉塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要的治療方法［2］。血管內(nèi)介入治療，并發(fā)癥較少，創(chuàng)傷也較小，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中以占主要地位［3］。在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行介入治療的過(guò)程中，護(hù)理也起著很重要的作用。我院對(duì)2010-2014年進(jìn)行介入治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者79例在精心的護(hù)理和治療下，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對(duì)2010-2014年在我院治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者79例，均行血管內(nèi)介入治療，男39例，女40例；年齡33～75歲，平均（43.1±2.8）歲，所有患者在手術(shù)前行MRA（數(shù)字減影血管造影）檢查，確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；在79例患者中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤95枚，其中單發(fā)動(dòng)脈瘤65例，雙發(fā)動(dòng)脈瘤12例，三枚動(dòng)脈瘤2例；寬頸動(dòng)脈瘤15枚，窄頸動(dòng)脈瘤為80枚；＞7mm動(dòng)脈瘤為25枚，3～7mm 30枚，＜3mm 40枚；在手術(shù)前均做了CT檢查，發(fā)現(xiàn)65例患者蛛網(wǎng)膜下腔出血（還伴頭痛、惡心以及嘔吐癥狀，25例有昏睡，30例困睡，有10例為淺昏迷），14例患者顱內(nèi)不存在出血；14例顱內(nèi)未出血的患者中10例因長(zhǎng)期頭痛來(lái)醫(yī)院就診，行CTA檢查發(fā)現(xiàn)，2例因長(zhǎng)期頭暈行XRA檢查而確診，2例因腦梗死行CTA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。79例按照Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)60例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)0例。采用單純微彈簧進(jìn)行栓塞的動(dòng)脈瘤65例，進(jìn)行栓塞時(shí)，使用微彈簧圈（支架輔助）的動(dòng)脈瘤16例，使用載瘤動(dòng)脈進(jìn)行栓塞動(dòng)脈瘤10例，使用微彈簧圈（球囊輔助）進(jìn)行栓塞的動(dòng)脈瘤4例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 一般護(hù)理：因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有出現(xiàn)二次破裂的風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生動(dòng)脈瘤再次破裂，那么患者的病死率會(huì)大大增加（增加10％）。所以，臨床上必須避免動(dòng)脈瘤誘發(fā)的一切因素，在入院確診后等待治療的過(guò)程中，病房環(huán)境要保持安靜，患者絕對(duì)臥床休息，減少探視，患者保持大小便通暢，密切觀察血壓，保持平穩(wěn)［4］。保持呼吸道通暢，采用低流量氧氣吸入?？煞脭U(kuò)張血管和治療血管痙攣的藥物，保證腦細(xì)胞氧的供給。使床頭抬高15°（使靜脈充分引流），為了減輕腦組織水腫降低顱內(nèi)壓。護(hù)理人員不僅要觀察病人的瞳孔變化及意識(shí)狀況，還要觀察肢體活動(dòng)及患者的生命體征等。倘若患者突然發(fā)生瞳孔擴(kuò)大、劇烈頭痛、意識(shí)障礙、嘔吐惡性等癥狀，應(yīng)考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的可能，這時(shí)，護(hù)理人員要隨時(shí)告知臨床醫(yī)生，并做好馬上手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

1.2.1.2 做好心理護(hù)理：給腦動(dòng)脈瘤患者做神經(jīng)介入術(shù)，是比較新型的治療方法［5］，患者和家屬對(duì)這種治療方法不夠了解，難免會(huì)擔(dān)心治療效果和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；另外，手術(shù)的治療費(fèi)用較高，使患者和家屬有精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，護(hù)理人員一定要耐心、仔細(xì)的給患者和家屬說(shuō)明治療優(yōu)越性，告知家屬治療的目的和方法，緩解患者消極和恐慌等情緒，增加治療信心。另外動(dòng)脈瘤的介入治療存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員要主動(dòng)、反復(fù)向患者家屬說(shuō)明手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期后果，爭(zhēng)取患者家屬的支持和同意。

1.2.2 手術(shù)中護(hù)理：患者進(jìn)入介入室后，輔助患者擺好適應(yīng)的體位，頭托固定頭部，叮囑患者在做造影的過(guò)程當(dāng)中，如果感到不舒服，一定告知醫(yī)護(hù)人員［6］。另外護(hù)理人員也要準(zhǔn)備好利多卡因（麻藥）、造影劑等。在手術(shù)的過(guò)程中，要經(jīng)常檢查動(dòng)脈加壓的輸液袋，密切觀察動(dòng)脈加壓袋的壓力（保持在400mmHg）。輸液時(shí)避免空氣入靜脈造成不良后果。在手術(shù)中給予低分子肝素鈉，第1次使用劑量2～3mg（kg· h），以后使用劑量減半，每1h給藥1次，記錄使用時(shí)間和用藥劑量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持患者呼吸道通暢，使吸痰裝置能夠正常工作，有情況及時(shí)和麻醉醫(yī)生溝通，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物，在手術(shù)過(guò)程中血壓一定要趨于平穩(wěn)，讓手術(shù)順利的進(jìn)行。在造影時(shí)出現(xiàn)腦血管或者動(dòng)脈血管痙攣，患者會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛，這時(shí)可不斷泵入尼莫地平，時(shí)刻觀察病人瞳孔變化，注意動(dòng)脈瘤再破裂的危險(xiǎn)，倘若發(fā)現(xiàn)患者的瞳孔散大，及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生報(bào)告。

1.2.3 手術(shù)后護(hù)理：對(duì)穿刺部位進(jìn)行護(hù)理：在穿刺點(diǎn)要行壓迫止血（采用動(dòng)脈壓迫器），壓迫時(shí)間保持6h，觀察穿刺點(diǎn)是否有滲血等情況出現(xiàn)，行股動(dòng)脈穿刺時(shí)，因全身都要經(jīng)過(guò)肝素化處理，穿刺點(diǎn)最易形成血腫或者出血等狀況，所以在手術(shù)后還要特別關(guān)注足背（穿刺的足背）動(dòng)脈的搏動(dòng)狀況，注意下肢的皮膚溫度、下肢神經(jīng)感覺(jué)情況，再和對(duì)側(cè)的下肢進(jìn)行比較。如出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并做相應(yīng)處理。血管痙攣?zhàn)o(hù)理：由于動(dòng)脈瘤的破裂，血液會(huì)流進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，血管易產(chǎn)生致使血管收縮的物質(zhì)，致血管發(fā)生痙攣，護(hù)理人員要根據(jù)醫(yī)囑給予尼莫地平，采用靜脈泵入，使痙攣逐漸緩解，腦缺血能得以預(yù)防。尼莫地平的不良反應(yīng)會(huì)讓患者血壓下降、面色潮紅等。為了便于顱內(nèi)靜脈的回流，減輕腦水腫，患者床頭抬高15°左右，每小時(shí)檢測(cè)生命體征的變化，做好記錄。高血壓病人一定要把血壓控制好，保持腦灌注，預(yù)防血壓過(guò)低引起腦梗死。遵照醫(yī)囑，給予患者相應(yīng)的藥物治療等。介入治療后不能麻痹大意，還可能出現(xiàn)第二次出血的危險(xiǎn)，讓患者明白再出血的誘因，不要情緒激動(dòng)，也不能用力大小便。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)手術(shù)治療和護(hù)理，3例造影時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，引起出血；6例動(dòng)脈瘤在進(jìn)行栓塞治療時(shí)破裂出血，經(jīng)處理和填塞，術(shù)后堅(jiān)持腰穿引流，療效較好；余13例在穿刺點(diǎn)發(fā)生皮下血腫。25例在手術(shù)中腦血管出現(xiàn)痙攣，經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)注射罌粟堿，痙攣完全緩解。2例和他人發(fā)生矛盾，動(dòng)脈瘤2次破裂，立即經(jīng)過(guò)開(kāi)顱手術(shù)，在醫(yī)護(hù)人員精心護(hù)理下，病人恢復(fù)良好。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)用血管內(nèi)介入治療越來(lái)越得到大家的認(rèn)可。其主要優(yōu)勢(shì)是可以控制自由釋放微彈簧圈，起到使動(dòng)脈瘤完全栓塞的目的，避免開(kāi)顱手術(shù)，有效性增加，安全性也相應(yīng)增加。

本文中造影時(shí)3例發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，引起出血［7］，可能是因?yàn)樵煊皠┑膲毫^大，是患者的血壓波動(dòng)過(guò)大造成。6例患者動(dòng)脈瘤在進(jìn)行栓塞治療時(shí)破裂出血，經(jīng)過(guò)處理和填塞，在術(shù)后還堅(jiān)持用腰穿引流，治療效果較好，這可能是因?yàn)槲?dǎo)絲和微導(dǎo)管、微彈簧圈把動(dòng)脈瘤刺破而造成的。文獻(xiàn)報(bào)道［8］，血管內(nèi)介入治療，使動(dòng)脈瘤發(fā)生的幾率是1.28～7.98％，本文中顯示，動(dòng)脈瘤在術(shù)中破裂的幾率為7.59％，和文獻(xiàn)報(bào)道相符。25例患者在手術(shù)中腦血管出現(xiàn)痙攣，經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)注射罌粟堿，痙攣完全緩解，主要原因是手術(shù)中的導(dǎo)絲或?qū)Ч艽碳ぱ芏?，要及時(shí)糾正，否則可能有導(dǎo)致腦梗死的。有2例患者和他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤第二次破裂，經(jīng)迅速開(kāi)顱手術(shù)，精心的護(hù)理，患者康復(fù)較好，術(shù)后一定要告知患者，控制情緒，不能用力大小便，否則會(huì)有再次破裂的危險(xiǎn)。由此可知，血管內(nèi)介入術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的過(guò)程中屬于微創(chuàng)，醫(yī)生、麻醉師和護(hù)師三者很好的配合非常關(guān)鍵，如手術(shù)中一個(gè)小細(xì)節(jié)的忽視都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。所以，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及術(shù)后精細(xì)護(hù)理都決定著手術(shù)的成敗。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)介入治療的過(guò)程中，護(hù)理人員在手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的精心護(hù)理對(duì)手術(shù)的成功起著很重要作用。

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（收稿2015-01-23）

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1673-5110（2015）21-0141-02