凍干重組人腦利鈉肽成功治療兒童頑固性心衰1例

張楊，汪明慧，曹雪濱

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凍干重組人腦利鈉肽成功治療兒童頑固性心衰1例

張楊，汪明慧，曹雪濱

1 臨床資料

患兒，男，12歲，主因“發(fā)憋、氣短15個(gè)月，加重伴不能平臥1 d”住院。入院前9 d心臟彩超：全心擴(kuò)大（右房50×57 mm，右室20 mm，左房39 mm，左室室間隔厚度5 mm，左室后壁厚度5 mm，左室舒張末期內(nèi)徑54 mm），二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈重度高壓89 mmHg（1mmHg=0.133kPa），左室射血分?jǐn)?shù)：35%，少量心包積液。于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院治療，給予硝酸甘油靜滴，速尿靜脈推注，患者發(fā)憋癥狀逐漸加重，于1 d前出現(xiàn)不能平臥，端坐呼吸。遂來我院就診。查體：血壓99/66 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底少量濕性羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率132 次/分，奔馬律，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。雙下肢中度水腫（++）?；?yàn)：K 2.73 mmol/ L，Na 124 mmol/L（Cl：84.7 mmol/L）。N末端腦鈉肽15001 ng/ml（參考值0.00～250.00 ng/ml）。入院診斷：①擴(kuò)張型心肌?。―CM）心功能 IV級；②電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉、低氯血癥。給予呋塞米片40 mg 1/日，螺內(nèi)酯片40 mg 1/日，硝酸異山梨酯片10 mg 3/日，鹽酸咪達(dá)普利片2.5 mg 1/日，地高辛片0.125 mg 1/日，同時(shí)給予硝普鈉及多巴胺持續(xù)靜脈泵入，間斷給予呋塞米20～40 mg靜脈推注，治療效果不佳，經(jīng)治療一周，患者胸悶氣短癥狀有所減輕，但仍不能平臥休息，夜間咳嗽明顯，尿量少400～500 ml/日。復(fù)查心臟彩超：全心擴(kuò)大（右房39 mm，右室40 mm，左房36 mm，左室室間隔厚度7 mm，左室后壁厚度7 mm，左室舒張末期內(nèi)徑52 mm），二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈重度高壓，89 mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)：30%，少量心包積液?；颊咴诳剐乃ニ幬镏委熯^程中，心功能進(jìn)行性惡化，遂停用硝普鈉持續(xù)靜脈泵入，改為凍干重組人腦利鈉肽（商品名新活素，0.5 mg/支，西藏藥業(yè)）靜脈持續(xù)泵入，劑量0.015 μg/kg/min，口服藥物及多巴胺均未作調(diào)整，24 h后，患者胸悶氣短癥狀開始減輕，間斷半臥位入睡，咳嗽癥狀明顯減輕，尿量增加為2500 ml/24 h，復(fù)查N末端腦鈉肽降低為7254.81 ng/ml。一周后胸悶氣短癥狀消失，夜間可平臥位休息，10 d后停用新活素，患者可下床活動(dòng)。復(fù)查N末端腦鈉肽降低為6159 ng/ml，肝腎功能及電解質(zhì)均正常?；颊咄Ｋ幤陂g，出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞20.0×109/L，胸片提示肺部感染，再次出現(xiàn)胸悶氣短，不能平臥。查N末端腦鈉肽上升為9298 ng/ml。給予硝普鈉及多巴胺泵入，同時(shí)給予頭孢他啶靜脈滴注，間斷給予呋塞米40～60 mg靜脈推注，效果欠佳。一周后再次應(yīng)用凍干重組人腦利鈉肽靜脈持續(xù)泵入，劑量0.015 μg/kg/min，3 d后，胸悶氣短癥狀明顯減輕，一周后夜間可間斷平臥，10 d后胸悶氣短癥狀基本消失，停用凍干重組人腦利鈉肽。復(fù)查N末端腦鈉肽下降為4229 ng/ml。患者癥狀明顯改善，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

DCM是兒童期最常見的心肌病類型，其特點(diǎn)為左心室擴(kuò)張，呈球樣改變，左心室收縮功能減低，導(dǎo)致充血性心衰。本病為一種異質(zhì)性疾病，具有較高的發(fā)病率和極高的致死率[1]。兒童DCM的流行病學(xué)資料較少，國外對1426例18歲以下患者進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)研究提示，年發(fā)病率為0.57/100000/ Y，男孩發(fā)病率高于女孩（0.66 vs. 0.47/100 000/Y；P＜0.001），黑人高于白人[2]。66%的患兒合并先天性疾病。在已知的發(fā)病原因中，心肌炎占首位（46%），其次為神經(jīng)性疾病[2]。1年死亡率為31%，5年死亡率為46%[2,3]。誘因、發(fā)病年齡、心衰程度是決定兒童DCM預(yù)后的主要因素。目前國內(nèi)外對本病的治療均為以藥物抗心衰為主，藥物不能改善癥狀者建議考慮心臟再同步治療或心臟移植等非藥物治療方案。心臟移植可明顯改善預(yù)后。

兒童DCM患者出現(xiàn)急性左心衰發(fā)作是導(dǎo)致猝死的主要原因之一。凍干重組人腦利鈉肽在臨床上的應(yīng)用是急性心衰治療史上的重大突破。是通過基因重組的方法，人工合成的一種內(nèi)源性激素，與內(nèi)源性腦鈉肽具有相同的分子結(jié)構(gòu)，具有相似的作用機(jī)制。2010年中華醫(yī)學(xué)會《急性心力衰竭診斷和治療指南》指出[4]：凍干重組人腦利鈉肽主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加一氧化氮生成，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻抑急性心衰演變中的惡性循環(huán)。推薦rh-BNP作為Ⅱa類，B級急性心衰治療藥物。2006年我國組織的多中心臨床試驗(yàn)證實(shí)了凍干重組人腦利鈉肽能有效治療急性失代償性心力衰竭患者的臨床癥狀[5]。隨著研究深入，凍干重組人腦利鈉肽的應(yīng)用范圍已不局限于急性心衰發(fā)作，已應(yīng)用于慢性心衰急性加重、頑固性心衰、急性心肌梗死急診冠脈介入術(shù)后預(yù)防心衰發(fā)作等患者中。

凍干重組人腦利鈉肽目前 已廣泛應(yīng)用于心衰患者的臨床治療，但國內(nèi)外的報(bào)道均集中在成人心衰中的應(yīng)用，在兒童中罕有報(bào)道。我們對這名12歲頑固性心衰男童的治療結(jié)果顯示，凍干重組人腦利鈉肽在兒童中的治療效果滿意，且與成人選擇了同等劑量同等療程，通過對肝腎功能及電解質(zhì)等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，未發(fā)現(xiàn)明顯不良影響。我們認(rèn)為凍干重組人腦利鈉肽在兒童心衰患者中的應(yīng)用是安全可靠的。

[1] Kantor PF,Abraham JR,Dipchand AI,et al. The impact of changing medical therapy on transplantation-free survival in pediatric dilated cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol,2010,55(13):1377-84.

[2] Towbin JA,Lowe AM,Colan SD,et al. Incidence, causes, and outcomes of dilated cardiomyopathy in children[J]. JAMA 2006,296(15):1867-76.

[3] Latus H,Gummel K,Klingel K,et al. Focal myocardial fibrosis assessed by late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance inchildren and adolescents with dilated cardiomyopathy[J]. J Cardiovasc Magn Reson,2015,17:34.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 中國急性心力衰竭診斷及治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2010,38(3):196-8.

[5] 謝洪智,朱文玲. 凍干重組人腦利鈉肽和硝酸甘油治療急性失代償性心力衰竭療效和安全性的隨機(jī)、開放、平行對照的多中心臨床研究[J]. 中華心血管病雜志,2006,34(3):225.

R541.6

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1674-4055(2015)03-0409-02

2015-01-27）

（責(zé)任編輯：張靈）

071000 保定,解放軍第252醫(yī)院心血管中心

10.3969/j.1674-4055.2015.03.41