血壓變異時率的臨床意義及研究進展

阮燕萍，張磊，范中杰

? 綜述 ?

血壓變異時率的臨床意義及研究進展

阮燕萍，張磊，范中杰

在過去20年中高血壓的正確測量、預測和治療是內科學、腎病學和心臟病學實踐的焦點之一。一些研究表明診室外血壓存在明顯優(yōu)勢，包括家庭血壓監(jiān)測和20世紀60年代Maurice Skolow博士首次介紹的動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）[1]。后者因其技術優(yōu)勢引起了廣泛關注，不僅是在診斷白大衣高血壓、難治性高血壓、偶發(fā)性高血壓、自主神經失調、降壓藥物過度使用導致的低血壓和隱蔽性高血壓方面，且24 h血壓平均水平與靶器官損害和心血管事件發(fā)生緊密相關[2]，能夠很好地預測高血壓和心血管疾病患者的臨床結果，能夠區(qū)分心血管事件不同風險的患者，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的血壓測量方法[3]。除血壓水平外，血壓變異也可以通過ABPM來評估。血壓變異性反應了自主神經的節(jié)律，白天、夜間[4]、24 h血壓變異[5]及血壓晨峰變異和夜間血壓高于白天血壓的反常變異[6-8]，已被報道與心血管疾病發(fā)生率和死亡率相關。2003年，PAMELA研究[9]表明24 h血壓變異性與終末器官損傷的嚴重性和進展存在直接正相關。血壓變異性指標包括標準差和變異系數(shù)，用來預測不同人群的不同臨床終點。

2003年，Mancia G等[10]通過動脈內血壓監(jiān)測表明，與正常血壓受試者比較，高血壓患者在搏動間隔時間血壓變化更陡。而且更多實驗研究[11-13]已經表明血管內壓力對血管壁的損傷效應可能與振蕩力關系較穩(wěn)定的層流剪切力更為相關，并進一步導致血管重構和動脈粥樣硬化。鑒于此，Nikos A. Zakopoulos等提出假設：是否高血壓患者的預后不僅取決于血壓的平均水平，也取決于血壓變異的程度和速率。因此，血壓變異時率成為一個新的名詞和工具，來描述血壓變異。

1 定義

血壓變異時率是指血壓隨著時間的變化，反映血壓變化的快慢，以r表示，是通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的數(shù)據來計算的。血壓變化越快，對血管壁的損傷越大，從而導致動脈粥樣硬化發(fā)生、進展，及因此所致的一系列不良心血管事件。假設給出兩個收縮壓值，用SBPi和SBPi+1，分別是在ti和ti+1事件測量的血壓。計算血壓變異時率ri的公式[14]為：

在24 h動態(tài)血壓監(jiān)測中，會產生多個收縮壓和舒張壓值（用N表示），就需要計算血壓變異時率的平均值。因此，24 h的血壓變異時率的計算公式[15]為：

同樣，計算不同時間段的血壓變異時率，如白天（在動態(tài)血壓監(jiān)測期間6am～10pm）、夜間（10pm～6am）或者血壓晨峰期間（6am～10am）的平均血壓變異時率，分析不同時間、不同身體情況下血壓變化的快慢，進一步確定其對血管的損傷情況。

2 臨床意義

血壓變異時率，于2003年被提出，不僅作為一個新的名詞，更希望是一種新的更有意義的血壓變異指標，用來預測高血壓靶器官損傷及心血管不良事件。因此，近幾年該指標受到越來越多的關注，相關的研究也不斷涌現(xiàn)。2005年，NikosA.Zakopoulos等[15]基于24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的數(shù)據完善了血壓變異時率的公式，并研究正常血壓受試者和高血壓受試者在血壓變異時率方面的差異，即使調整基線特征，后者仍明顯高于前者，而且24 h收縮壓變異時率每增加0.1 mmHg/min，頸總動脈內中膜厚度增加0.029 mm；研究者也發(fā)現(xiàn)晨峰收縮壓變異時率與頸總動脈內中膜厚度較大存在獨立相關性。這個結果表明血壓變異越陡，對血管壁壓力越大，進而導致大動脈中膜增厚。晨峰血壓的升高本身對內皮功能及心血管系統(tǒng)的損傷較大，而在血壓晨峰期間的血壓變異時率更大，這個結果也部分解釋了心血管不良事件多發(fā)生在早上的現(xiàn)象。究其機制，不僅是因為內皮功能障礙、血小板激活、凝血酶原和纖維蛋白原水平升高，也是因為神經激素作用，包括晨醒交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，使得對心血管系統(tǒng)的機械力和對內皮細胞的剪切力增加。即使在正常受試者也可觀察到相似的結果[16]。

自此之后，更多的研究開始關注血壓變異時率與高血壓靶器官損害的相關性。Nikolaos A. Zakopoulos等[17]評估了動態(tài)血壓監(jiān)測的血壓變異時率與左心室質量的相關性，結果表明高血壓受試者的白天和夜間收縮壓、舒張壓變異時率明顯高于血壓正常者和白大衣高血壓受試者，白天收縮壓變異時率每增加0.1 mmHg/min與左心室質量增加7.087 g存在線性獨立相關。不管在單還是多線性回歸模型中，都得到同樣的結果。但是該研究并沒有明確二者的因果關系。2009年，Efstathios Manios等[18]分析了803例未治療的高血壓患者，將這些患者根據腎小球濾過率＜60或者≥60 ml/min ×1.73 m2分成兩組，結果發(fā)現(xiàn)前組24 h收縮壓變異時率明顯高于后者。多重邏輯回歸模型的結果表明與24 h收縮壓變異時率每增加0.1 mmHg/min相關的腎功能損傷的比值比為1.49（95%CI：1.18～1.88，P=0.001）。該研究在多變量分析中并沒有發(fā)現(xiàn)血壓變異與腎功能受損的相關性，因此，可推測腎小球濾過率與血壓變異時率相關性更強，與標準差相比似乎是一個更敏感的指標。

除此之外，中心動脈壓也是高血壓患者不容忽視的指標，其與靶器官損害的病理生理過程和心血管預后存在獨立于外周血壓的相關性，并能顯示對治療的不同反應[14]。Kimon S. Stamatelopoulos等于2011年比較了高血壓和正常血壓個體來源于動態(tài)血壓監(jiān)測的血壓變異時率及中心動脈血流監(jiān)測指標與頸動脈內中膜厚度的相關性，結果發(fā)現(xiàn)前者優(yōu)于后者。

Efstathios Manios等評估了162例血壓正常的疑似冠心病患者，對這些患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測和冠狀動脈造影，使用Gensini評分評估冠狀動脈缺損的形態(tài)和嚴重性，結果表明冠心病患者白天收縮壓變異時率明顯高于對照組患者。白天收縮壓變異時率每增加0.1 mmHg/min與Gensini評分增加4.935相關。這對于血管危險因素和血壓參數(shù)在發(fā)現(xiàn)疑似冠心病方面具有附加的意義，這些發(fā)現(xiàn)表明與血壓變異時率相關的血管壁張力改變可能啟動了大中動脈壁的動脈粥樣硬化形成。

這些結果表明來源于動態(tài)血壓監(jiān)測的血壓變異時率不僅與高血壓及其靶器官損害相關，而且在腦血管疾病中也具有重要意義。Panagiotis Zis等進行一項不同卒中類型的患者血壓變異時率的研究，共包括109例急性卒中患者（94例缺血性，15例出血性），結果發(fā)現(xiàn)出血性卒中患者血壓晨峰期間的收縮壓變異時率明顯高于缺血性卒中患者，并與長時間的神經退變相關。這個指數(shù)優(yōu)于24 h血壓變異，同時該研究將這些患者隨訪1年后以改良Rankin量表作為不良結果的評價指標，結果證明卒中患者24 h收縮壓變異時率每增加0.1 mmHg/min，不良結果增加1.96倍。

3 總結

根據目前的研究結果可知血壓變異時率是基于動態(tài)血壓監(jiān)測獲得的一種血壓現(xiàn)象，其與高血壓靶器官損害和腦血管疾病相關性也得到證實。

之前的結果均表明血管變異時率越大，對血管壁剪切力越大，對血管內皮細胞的損傷越嚴重。這是高血壓、高脂血癥和糖尿病的早期病理生理過程。然而，血管變異時率是否可發(fā)現(xiàn)早期內皮功能變化、提示動脈粥樣硬化形成風險、預測早期動脈僵硬及預測高血壓患者的心血管事件發(fā)生風險，這些問題還需要進一步的探究，并確定其中的因果關系。

血壓變異時率的確提供了有意義的信息，但并非是一個理想指標，其局限性主要有以下幾點：首先動態(tài)血壓監(jiān)測作為一種無創(chuàng)的檢查，來源于動態(tài)血壓監(jiān)測的血壓變異時率，相對于有創(chuàng)的動脈內血壓測量的心搏間血壓變異時率在反映對血管壁切力方面的準確性稍差。其次，動態(tài)血壓監(jiān)測血壓測量的間隔較固定，每20 min或30 min測量一次，血壓變異時率是指單位時間內血壓變化的絕對值，因此如時間固定，那么血壓變異時率取決于血壓變化的絕對值，可能會認為從理論上講血壓變異時率相對于實際血壓變異無意義，但是根據目前關于血壓變異時率與靶器官損害的研究結果，在多元回歸分析中，血壓變異時率與靶器官損害呈相關性，而非血壓變化的絕對值。再者，目前大多數(shù)相關研究僅僅描述血壓變異時率與靶器官損害的相關性，但二者因果關系尚不明確。最后，目前尚無來源于人群的大樣本研究來確定不同年齡血壓變異時率的正常值水平。因此，需要更多的研究來完善血壓變異時率及其在心腦血管疾病中的作用，以便深入理解及應用。

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1674-4055(2015)03-0416-02

2014-12-26）

（責任編輯：姚雪莉）

100730 北京,中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院心血管內科(阮燕萍,范中杰);北京軍區(qū)總醫(yī)院京西醫(yī)院保健科(張磊)

范中杰,E-mail:Fan@pumch.cn

10.3969/j.1674-4055.2015.03.45