射頻消融術至心肌穿孔成功搶救1例

喬瑞峰 ，陳海龍

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射頻消融術至心肌穿孔成功搶救1例

喬瑞峰 ，陳海龍

1 臨床資料

患者男性，70歲，主因“間斷胸憋、氣短10余年，加重1月”入院。患者10余年前間斷出現活動后胸悶、氣短，休息后緩解，冬季多發(fā)，近1月上述癥狀明顯加重，活動受限，在當地醫(yī)院住院治療，診斷為冠心病，給予藥物對癥治療，癥狀減輕，但未完全緩解，為明確診斷來院。既往心悸40余年，偶有發(fā)作，每次發(fā)作自感心跳快，持續(xù)1至數分鐘后自行緩解，與勞力或活動無關，曾于心悸發(fā)作后查心電圖，未見異常。入院后查心電圖：竇性心動過緩（58次/min），左前分支傳導阻滯。入院后診斷為冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛。行冠狀動脈（冠脈）造影顯示：冠脈右優(yōu)勢型，左主干、前降支、回旋支及右冠脈血管均無明顯狹窄，中間支血管較粗，中間支開口及中段局限性狹窄75%，給予硝酸甘油冠脈內注射后，開口處狹窄60%，于中段狹窄處植入3.0×21 mm樂普藥物洗脫支架，手術過程順利術后患者自覺胸悶、胸憋癥狀緩解。于術后第4 d休息時突發(fā)心慌，伴出汗，心電圖示：室上性心動過速，心室率160～170次/min，給予心律平70 mg靜脈推注，數分鐘后心律恢復為竇性心律，整個過程中患者無胸憋、氣短，行食道調搏檢查，S1S1刺激及S1S2刺激均可誘發(fā)室上速，心率165次/min，未見跳躍現象。補充診斷：陣發(fā)性室上性心動過速。于冠脈支架植入術后7 d行射頻消融術。分別放入冠狀竇、高位右房、希氏束及右心室電極，做高位右房及心室S1S2遞減刺激，逆行心房刺激呈偏心性改變，無跳躍現象，心室S1刺激可誘發(fā)心動過速發(fā)作，心率165 次/min，心房最早激動點位于冠狀竇口周圍，冠狀竇A波早于希氏束A波，考慮為左后間隔旁道，穿刺右側股動脈，植入消融導管，透視下見希氏束電極移位，調整希氏束電極到位，擬消融時，患者出現胸悶、胸痛，氣短及出汗等癥狀，心率100次/min，血壓100/60 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），透視下可見心尖搏動明顯減弱，心影擴大，急診床旁心臟彩超證實心包腔內有液性暗區(qū)?；颊咴陝?，心率增快為150 次/min，心電監(jiān)護顯示為竇性心動過速，血壓下降至80/50 mmHg，給予心包穿刺置管，抽出不凝血200 ml，將抽出血液回輸，患者煩躁減輕，血壓上升為100/80 mmHg，數分鐘后血壓再次出現下降，反復從心包置管內抽出血性液體1500 ml并自體回輸，胸憋癥狀可減輕，但停止抽液后，癥狀再次出現，考慮保守治療不能維持生命體征，轉入外科，行急診開胸手術，打開心包腔，可見約150 ml血液伴隨凝血塊流出，探查右室前壁有一1.5×2 mm破口，有新鮮血液從破口溢出，順利縫合破口，患者血壓逐漸回升，心率降為120 次/min。術后1月，痊愈出院。隨訪1年，患者無心動過速發(fā)作。

2 討論

心肌穿孔是射頻消融術罕見但后果嚴重的并發(fā)癥，極高死亡率，早發(fā)現，早處理，是降低風險的唯一措施。

射頻消融手術是治療快速性心動過速行之有效的方法，也是心律失常領域革命性意義的進步，因其創(chuàng)傷小、安全性高、效果確實，已廣泛應用于臨床，但并發(fā)癥及死亡率也不容忽視。國外研究認為在旁路射頻消融中，手術總體并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%～4%，死亡率為1/1000左右[1]。心肌穿孔是射頻消融手術罕見且兇險的并發(fā)癥，也是導致患者死亡的主要原因。導致心肌穿孔的常見原因有：①右心較薄，厚度是左心的1/3-1/2，導管頭端（尤其是消融導管的頭端）較硬，有一定穿透力，在放置右心導管時，操作不慎，會導致右心房或心室穿孔，此例患者為調整希氏束導管時，誤入右室，造成右室壁損傷，操作過猛，造成右室穿孔。老年女性，心臟壁較薄，心肌脆性增強，操作尤需謹慎。②消融時溫度過高或電壓過高，或消融導管與心肌間張力過大，都可造成心肌穿孔。國外對豬進行模擬射頻消融手術，術后不同時間點取豬心肌組織進行病理研究[2]，結果發(fā)現，手術后1 h，消融部位的心肌表面可見微小附壁血栓，其深部組織出現細胞變性，部分心肌細胞細胞質呈泡樣改變，同時伴隨炎癥反應，在消融周圍1 mm內的心肌細胞可見條索狀壞死，在其周圍的心肌細胞可見出血及水腫，修復過程需1個月?；颊咝募〈┛?，會出現心包填塞癥狀，表現為胸憋、呼吸困難，嚴重者可出現休克，術中需密切觀察患者的血壓及心率變化，重視其主訴。典型的急性心包填塞可表現為Beck’s三聯征：血壓降低、頸靜脈怒張、心音遙遠[3]。急性心肌穿孔多發(fā)生在手術中，一旦有所懷疑，需立即停止操作，行X線檢查，可明確是否存在心包積液。其特征性為，心影搏動消失，心影內于前壁和下壁心尖部可見與心影隔開的隨心跳搏動的半環(huán)狀透亮帶[4]。超聲心動圖有利于確診心包填塞，一旦確診，即行心包穿刺置管術，快速引流心包積血，穩(wěn)定生命體征，介入操作需注射肝素，導致凝血時間延長，加重患者出血，給予魚精蛋白對抗，若心包抽出積血350 ml后仍有出血，應考慮外科手術[5]。

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R540.46

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1674-4055(2015)03-0408-02

2014-11-12）

（責任編輯：孫竹）

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陳海龍,E-mail:chenhailong@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.03.40