多重阻滯劑聯(lián)用對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心室重構(gòu)及QT離散度的影響

王麗娟，白宏興

? 論著 ?

多重阻滯劑聯(lián)用對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心室重構(gòu)及QT離散度的影響

王麗娟，白宏興

目的探討多重阻滯劑聯(lián)用對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心室重構(gòu)及QT離散度（QTd）的影響。方法選自2011年3月～2014年12月間在延安市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院，經(jīng)保守治療的擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者80例。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組各40例，治療組男性21例，女性19例，平均年齡為（56.87±4.11）歲；對(duì)照組男性19例，女性21例，平均年齡（56.98±3.89）歲，對(duì)照組給予常規(guī)糾正心力衰竭（心衰）藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用螺內(nèi)酯與美托洛爾等多重阻滯劑治療，均治療14d。結(jié)果14d后對(duì)照組的有效率為80.0%，治療組為97.5%，治療組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后的左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）和左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）值明顯減少，而左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯增加，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組的LVEDD、LVESD與LVEF值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后QTd值都呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)（P＜0.05），治療組QTd值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論多重阻滯劑聯(lián)用在擴(kuò)張型心肌病心衰患者的應(yīng)用可有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，縮短QT離散度，提高總體治療療效。

擴(kuò)張型心肌??；心室重構(gòu)；QT離散度；螺內(nèi)酯；美托洛爾

擴(kuò)張型心肌病心力衰竭（心衰）是比較危重的心血管疾病類型，其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。雖然近年來擴(kuò)張型心肌病心衰的預(yù)后有明顯改善，但是擴(kuò)張型心肌病心衰后心室重構(gòu)的發(fā)病率有所上升[1,2]。研究顯示急性心肌梗死后心室重構(gòu)可導(dǎo)致急性心肌梗死后心功能惡化和病死率上升，也是心肌梗死后心血管事件的原因[3,4]。QT離散度（QTd）是指常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上不同導(dǎo)聯(lián)間最長QT間期與最短QT間期的差異程度，在臨床上可反映心肌最早期復(fù)極與最晚期復(fù)極的時(shí)間差值。研究報(bào)道在惡性心律失常甚至猝死等危急事件中，QT離散度均表現(xiàn)為較大值[5]。在擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者的阻滯劑藥物干預(yù)中，由于心力衰竭（心衰）后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活及其對(duì)左室重構(gòu)的影響已得到共識(shí)，醛固酮可引起實(shí)驗(yàn)性高血壓大鼠冠狀動(dòng)脈壁和心肌間質(zhì)反映性纖維化[6,7]。但是醛固酮對(duì)心血管有一定的不利作用，包括心肌纖維化、左室肥大、充血性心力衰竭等。為此腎上腺素受體阻斷藥（β-adrenoceptor blockers）在當(dāng)前應(yīng)用比較多。其中β2受體阻斷藥對(duì)于增加呼吸道阻力作用弱，因能降低患者死亡率[8]。研究顯示長期應(yīng)用美托洛爾的心功能II-III級(jí)患者，可提高運(yùn)動(dòng)耐受量，且能提高患者的射血分?jǐn)?shù)[9]。本研究探討了多重阻滯劑聯(lián)用對(duì)擴(kuò)張型心肌病心衰

患者心室重構(gòu)及QT離散度的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象連續(xù)收集2011年3月～2014年12月期間在延安市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的經(jīng)保守治療的擴(kuò)張型心肌病心衰患者80例，治療組40例，其中男性21例，女性19例，平均年齡（56.87±4.11）歲；對(duì)照組40例，其中男性19例，女性21例，平均年齡（56.98±3.89）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～80歲；經(jīng)詳細(xì)的詢問病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖確診為擴(kuò)張型心肌病心衰[9]；首次發(fā)病且發(fā)病24h內(nèi)入院；住院前一個(gè)月未應(yīng)用阻滯劑；發(fā)病前心功能正常；知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并結(jié)核、乙肝、丙肝等慢性感染性疾病；合并甲亢、甲低、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病；合并慢性肝、腎疾病及腫瘤等疾病。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組40例與對(duì)照組40例，兩組患者的性別、體質(zhì)指數(shù)、年齡、合并疾病、吸煙史、家族史等基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

1.2 治療方法對(duì)照組：接受包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林等常規(guī)治療。治療組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上繼續(xù)加用多重阻滯劑治療，選擇螺內(nèi)酯片，20 mg，2/日；美托洛爾片，初始劑量從6.25 mg開始，2/日，服用3d后增加6.25 mg/日，逐步增加到治療劑量25～100 mg/日。兩組均持續(xù)治療14d。

1.3 觀察指標(biāo)療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀明顯改善，心功能改善不低于2級(jí)者；有效：臨床癥狀有所改善，心功能改善不低于1級(jí)者；無效：治療后未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率為顯效和有效之和。

心室重構(gòu)測(cè)定：所有患者取仰臥位，分別于治療前后采用彩色多普勒超聲儀（Philips Sonos7500 型超聲儀）測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD），連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。

QT離散度測(cè)定：采用北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)FX-8322心電圖檢測(cè)儀，患者取平臥位，常規(guī)清潔導(dǎo)聯(lián)連接部位皮膚，在治療前后分別進(jìn)行測(cè)定QT間期。QTd測(cè)量方法：從QRS波起始處內(nèi)側(cè)端至T波結(jié)束處內(nèi)側(cè)端，選擇QRS起始處及T波結(jié)束處的導(dǎo)聯(lián)，連續(xù)測(cè)量同導(dǎo)聯(lián)至少3個(gè)以上QTd，取其平均值，公式為QTd=QTmax-QTmin。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法選擇SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較治療組治療后的治療有效率為97.5%，對(duì)照組為80.0%，治療組的治療有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

2.2 心室重構(gòu)指標(biāo)對(duì)比經(jīng)測(cè)定，兩組治療后LVEDD和LVESD值明顯減少，LVEF值明顯增加，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，治療組LVEDD、LVESD與LVEF值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 QT離散度對(duì)比經(jīng)過檢測(cè)，兩組治療后的QTd值呈現(xiàn)明顯下降的趨勢(shì)（P＜0.05），治療后治療組QTd值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）（表4）。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病心衰患者心室重構(gòu)是心臟對(duì)損傷的基本反應(yīng)，是臨床上常見的進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過程[10]，已成為心衰后心血管事件的主要原因[11]。其發(fā)病機(jī)制為：擴(kuò)張型心肌病心衰可激活心肌興奮收縮耦聯(lián)過程，導(dǎo)致肌原纖維攣縮，促進(jìn)血栓形成，損傷細(xì)胞膜，對(duì)心室重構(gòu)造成影響[12]。主要的治療是恢復(fù)心肌供血，減輕心肌損傷，延長患者生命，提高生存質(zhì)量[5]。研究發(fā)現(xiàn)，醛醛固酮可增加心排量，起代償作用。有研究證實(shí)，螺內(nèi)酯作為醛固酮的競爭性拮抗劑，每日25 mg螺內(nèi)酯可有效阻斷醛固酮受體，可抑制醛固酮的生物合成[13]。其中小劑量螺內(nèi)酯可減少舒張期動(dòng)脈壓，減少左右心室充盈壓，提高動(dòng)靜脈的順應(yīng)性。但大劑量可引起水鈉潴留、心肌及血管間質(zhì)膠原沉積和纖維化、電解質(zhì)紊亂等，導(dǎo)致心衰進(jìn)行性加重。美托洛爾為酒石酸鹽制劑，其增加呼吸道阻力作用弱，臨床應(yīng)用廣泛。美托洛爾能顯著減弱無癥狀性心肌缺血的晝夜變化，還可減少平均心率和缺血發(fā)作次數(shù)，減少無癥狀性心肌

缺血的總?cè)毖獣r(shí)間和頻率[14]。本研究中，治療組治療14d后的有效率為97.5%，對(duì)照組為80.0%，治療組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明螺內(nèi)酯與美托洛爾等多重阻滯劑的聯(lián)用能提高療效。

表3 兩組治療前后的心室重構(gòu)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：LVEDD：左室舒張末內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；與治療前對(duì)比，aP＜0.05

組別 例數(shù)（n）LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 75.21±7.56 47.91±5.71a 68.33±7.28 37.33±8.15a 31.95±2.51 48.99±6.37a治療組 40 75.53±5.87 56.66±7.93a 67.51±6.38 45.71±7.07a 31.66±9.53 42.41±8.85at值 0.289 9.198 0.492 10.482 0.298 5.309 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組治療前后QT離散度對(duì)比（ms，±s）

組別 例數(shù)（n） 治療前 治療后對(duì)照組 4 0 6 8 . 2 3 ± 1 2 . 4 7 4 1 . 1 2 ± 1 1 . 7 4治療組 4 0 6 8 . 2 9 ± 1 3 . 0 2 4 9 . 4 7 ± 1 2 . 1 5 t值 0 . 0 9 8 1 5 . 2 9 8 P值 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 5

在機(jī)體心室重構(gòu)中，包括心肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞外基質(zhì)兩方面的改變，前者表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大，后者為基質(zhì)成份及結(jié)構(gòu)的改變。在發(fā)病機(jī)制上，神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)長期過度增強(qiáng)是心衰進(jìn)行性惡化的重要原因，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是心衰治療的關(guān)鍵。有研究顯示螺內(nèi)酯對(duì)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善心肌收縮功能更有效而高血鉀的發(fā)生并未增加[15]。美托洛爾有心室重塑作用，可促進(jìn)心臟細(xì)胞Ⅰ型和Ⅲ型膠原基因表達(dá)，使膠原合成增多促使心肌間質(zhì)纖維化，造成心室重塑。本研究兩組治療后的LVEDD和LVESD值明顯減少，而LVEF值明顯增加，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療14d后兩組LVEDD、LVESD與LVEF等值，治療組與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明多重阻滯劑的聯(lián)用能有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。

在心衰患者的心功能測(cè)定中，QT離散度反映了不同部位區(qū)域心室肌復(fù)極的時(shí)間差，研究顯示QT離散度對(duì)于冠心病患者可作為惡性心律失常的獨(dú)立性預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[16]。而心衰患者由于相應(yīng)供血區(qū)血流急劇減少或斷流，心肌細(xì)胞活性受到嚴(yán)重?fù)p害，反映為QTd增大，加重心肌復(fù)極的差異性。研究發(fā)現(xiàn)，在多種器質(zhì)性心臟病的患者中檢測(cè)QTd，發(fā)現(xiàn)隨著QTd的增加，患者發(fā)生不利臨床事件增多。而美托洛爾能通過減低心肌病、心肌梗死、冠心病等QTd，從而使患者的室性心律失常發(fā)生率降低[17]。本研究兩組治療后的QTd值都呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)（P＜0.05），治療組的QTd值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。證明多重阻滯劑的應(yīng)用能使QTd減小，從而減少室性心律失常的發(fā)生。

總之，多重阻滯劑聯(lián)用在擴(kuò)張型心肌病心衰患者中的應(yīng)用能有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)狀況，縮短QT離散度，提高總療效。

[1] Numa S,Hirai T,Nakagawa K,et al. Hyperuricemia and transesophageal echocardiographic thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation at clinically low-intermediate risk[J].Circ J,2014,78(7):1600-5.

[2] 金靜,朱宗成,盛曉東,等. CRT和藥物治療對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者心功能影響的臨床對(duì)比研究[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,2(12):172-4.

[3] 王桂珍,王潞潞,王欣佳,等. 胸段交感神經(jīng)干預(yù)對(duì)糖尿病伴擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人的療效[J]. 中國老年學(xué)雜志,2013,33(11):2644-5.

[4] Kumar D,Agarwal S,Karoli R,et al. Relationship between carotid intima thickness and silent cerebral infarction in patients with type 2 diabetic nephropathy[J]. J Assoc Physicians India,2014,62(4):316-22.

[5] 王二玲,楊國杰,魏子寒,等. 左卡尼汀對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者心功能及TGF-β1水平的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(11):2639-41.

[6] Paulova H,Stracina T,Jarkovsky J,et al. Hydroxyl radicals' production and ECG parameters during ischemia and reperfusion in rat, guinea pig and rabbit isolated heart[J].Gen Physiol Biophys,2013,32(2):221-8.

[7] 何文,董耀榮,陳兆善,等. 強(qiáng)心方對(duì)擴(kuò)張型臨床心衰期心肌病患者心功能及血漿腦鈉肽水平的影響[J]. 西部中醫(yī)藥,2013,26(7):4-7.

[8] Horwich TB,Maclellan WR,Fonarow GC. Statin therapy is associated with improved survival in ischemic and non-ischemic heart failure[J]. J Am Coil Cardiol,2014,43(4):642-8．

[9] 吳冠興,鄧裕朋,吳卓華. 擴(kuò)張型心肌病合并心衰患者長期聯(lián)用多重阻滯劑對(duì)心室重構(gòu)及QT離散度的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué),2014,8(11):1259-62.

[10] Alexandre J,Rouet R,Puddu PE,et al. Dronedarone versus amiodarone in preventing premature ventricular contractions in an in vitro model of "border zone"[J]. J Cardiovasc Pharmacol,2014,63(1):49-57.

[11] 王秋林,周鵬,朱燕梅,等. 益心舒膠囊治療擴(kuò)張型心肌病并慢性心力衰竭患者的療效觀察[J]. 首都醫(yī)藥,2013,22(7):41-2.

[12] Sukhova GK,Williams JK,Libby P．Statins reduce inflammation in atheroma of nonhuman primates independent of effects on Selalnl cholesterol[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2012,22(9):1452-8．

[13] 楊利榮,陳國兵,張艷芳,等. 急性心肌梗死患者QT離散度與預(yù)后的相關(guān)性研究[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志,2011,27(3):167-70.

[14] Puddu PE,SalléL, Gérard JL,et al. I(Ks) blockade in border zone arrhythmias from guinea-pig ventricular myocardium submitted to simulated ischemia and reperfusion[J]. Fundam Clin Pharmacol,2012, 26(4):445-53.

[15] 王帥,宋筱靚,王鳳榮. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2008年至2012年慢性心力衰竭住院患者臨床回顧性調(diào)查[J]. 中國中醫(yī)急癥,2013,22(6):914-5.

[16] Liew R. Prediction of sudden arrhythmic death following acute myocardial infarction[J]. Heart,2010,96(14):1086-94.

[17] 黨群,張博雅,金喆,等. QT 離散度變化在ACS患者PCI術(shù)后心臟事件發(fā)生中的作用[J]. 天津醫(yī)藥,2009,37(11):969-71.

Influence of multiple blockers combination on ventricular remodeling and QT dispersion in patients with dilated cardiomyopathy and heart failure

WANG Li-juan*,BAI Hong-xing.*Department of Cardiology, People's Hospital of Yan'an City, Yan'an 716000, China.

ObjectiveTo investigate the influence of multiple blockers combination on ventricular remodeling and QT dispersion (QTd) in patients with dilated cardiomyopathy (DCM) and heart failure (HF).MethodsThe patients (n=80) were chosen from Mar. 2011 to Dec. 2014, and randomly divided into treatment group (n=40, male 21, female 19 and average age=56.87±4.11) and control group (n=40, male 19, female 21 average age=56.98±3.89). The control group was treated with anti-HF drugs and treatment group was additionally treated with spironolactone and metoprolol for 14 d.ResultsThe effective rate was 80.0% in control group and 97.5% in treatment group (P＜0.05) after treatment for 14 d. LVEDD and LVESD decreased significantly and LVEF increased significantly in 2 groups after treatment (P＜0.05). LVEDD, LVESD and LVEF had statistical difference between 2 groups (P＜0.05). QTd had a significant descending trend in 2 groups after treatment (P＜0.05), and was lower significantly in treatment group than that in control group (P＜0.05).ConclusionThe combining administration of multiple blockers can effectively reverse ventricular remodeling, shorten QTd and improve the total curative effect in patients with DCM and HF.

Dilated cardiomyopathy; Ventricular remodeling; QT dispersion; Spironolactone; Metoprolol

R542.2

A

1674-4055(2015)05-0644-03

2015-04-10）

（責(zé)任編輯：孫竹）

716000 延安,延安市人民醫(yī)院心內(nèi)科

白宏興,E-mail:57598210@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.18