喉返神經術中實時監(jiān)護在甲狀腺手術中的應用

張燕妮 陳建強 鄒堅定 魯杰 熊華

·臨床研究·

喉返神經術中實時監(jiān)護在甲狀腺手術中的應用

張燕妮 陳建強 鄒堅定 魯杰 熊華

目的探討甲狀腺手術中實行喉返神經實時監(jiān)護對預防神經損傷的應用價值。方法對108例甲狀腺手術患者，使用帶有接觸聲帶電極的專用氣管插管連接神經監(jiān)護儀對喉返神經進行術中實時監(jiān)護，以保護神經，預防神經損傷。術前、術后通過喉鏡檢查聲帶活動情況。結果108例甲狀腺手術無一例發(fā)生術中喉返神經損傷。結論在甲狀腺手術中實行喉返神經術中監(jiān)護能有效保護喉返神經，減少神經損傷。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：420-422)

甲狀腺手術；喉返神經；術中神經監(jiān)護

由于甲狀腺在解剖上與喉返神經關系密切，所以甲狀腺手術中較易損傷喉返神經。據統(tǒng)計，喉返神經術中損傷的發(fā)生率最高可達到14%[1]。本科自2012年引進Medtronic Xomed 公司生產的NIM-Response 2.0型神經監(jiān)護儀以來，采用喉返神經術中實時監(jiān)護的方法，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2012年5月～2014年6月本科收治的甲狀腺疾病患者108例(男性30例、女性78例)，年齡30～60歲。其中術前B超及CT顯示甲狀腺腫塊直徑>4 cm的有6例，術前高度懷疑且術后證實惡性的有8例，甲狀腺二次手術的有10例。所有病例均無其他重要臟器疾病史，無頸部其他手術、放療史，術前甲狀腺功能均正常，術前喉鏡檢查顯示聲帶活動正常。

1.2 方法

1.2.1 喉返神經監(jiān)測系統(tǒng) 采用Medtronic Xomed公司生產的NIM-Response 2.0型神經監(jiān)測儀及帶有聲帶接觸電極的專用氣管插管。系統(tǒng)由監(jiān)護儀主機、監(jiān)測圖像顯示屏、標準刺激探頭、接地傳導回路電極針和抗干擾探頭等組成。

1.2.2 監(jiān)測原理和方法

原理：以電極釋放的電流刺激神經后引起其支配的肌肉產生收縮活動，以此活動作為陽性體征來識別、定位神經走行。

監(jiān)測方法：麻醉誘導后，將帶有聲帶接觸電極的專用插管插入氣管。麻醉成功后將刺激電極負極及參考電極的一端分別插入患者左胸皮下及左肩皮下，另一端與監(jiān)護儀相應接口連接。神經受電流刺激后引起的肌肉收縮活動以肌電圖波的形式在顯示屏上顯示。波形的有無及波幅的大小代表喉返神經所支配肌肉的活動情況，間接反映了神經的功能狀況。同時，監(jiān)護儀能將肌電活動以音頻的方式輸出。若監(jiān)護儀發(fā)出“嘟嘟”的報警聲且顯示屏上出現明顯的肌電圖波，則提示喉返神經就在附近，應小心加以保護。

1.2.3 實時監(jiān)測方法 連接好監(jiān)護儀后，先進行測試，檢查各導線連接是否正確，插入人體的電極是否固定妥當，儀器是否處于正常的工作狀態(tài)。若監(jiān)護儀連接好后顯示屏上無任何肌電活動，則要考慮聲帶與氣管插管表面電極的接觸問題。此時可讓麻醉醫(yī)師輕輕旋轉氣管插管以使套管表面電極與聲帶有良好的接觸，確保手術中的正常使用。等確認監(jiān)護儀一切正常后方可開始手術，手術中注意“嘟嘟”的報警聲及肌電圖的變化。當認為離喉返神經較遠時，可選用2 ～3 mA大小的電流。當逐漸靠近喉返神經走行區(qū)時，將電流減小至0.5～0.8 mA。在使用電刀或行鉗夾、縫扎、切斷等操作時應更加仔細，特別是在甲狀腺后包膜深面的氣管-食管溝附近時更應小心，注意條索樣物，以刺激探針給予電刺激，注意肌電圖波和報警聲音的變化。如無反應或反應輕微，則適當調大刺激再次試探。若反應仍無明顯變化，則認為該結構不是喉返神經可大膽行相關操作；反之，則認為附近有喉返神經經過，需進一步探查神經走行，確定安全后再行操作。徹底止血后、縫合前用神經監(jiān)護儀從喉返神經入喉處開始從上往下再探查一遍，以再次確認神經的完整性。

2 結果

共計行單側腺葉切除82例，一側腺葉切除加對側次全切除25例，甲狀腺全部切除1例。手術后病理證實結節(jié)性甲狀腺腫56例、甲狀腺腺瘤44例、甲狀腺乳頭狀癌7例、濾泡狀腺癌1例。術后，只有1例患者出現發(fā)音嘶啞(喉鏡檢查示聲帶稍水腫，活動良好，考慮為插管損傷所致，經霧化吸入及地塞米松消腫后癥狀消失)；其余患者術后均未發(fā)現發(fā)音障礙，術后5 d喉鏡復查示聲帶活動正常。

3 討論

由于解剖關系密切，所以喉返神經損傷是甲狀腺手術最常見的并發(fā)癥之一。單側喉返神經損傷會導致聲音嘶啞、發(fā)音費力；雙側喉返神經損傷會使聲帶外展受限，導致呼吸困難、窒息，甚至死亡。因此，探尋一種能更好地保護喉返神經、避免術中損傷的方法十分重要。 國內外對此已開展了較多研究，學術界也提出了很多方法來預防喉返神經術中損傷。以往，甲狀腺手術主張用“區(qū)域保護法”保護喉返神經，即遠離喉返神經的解剖位置——氣管-食管溝，以達到避免損傷的目的；但喉返神經的分支和走形往往有變異[2-4]，所以后來許多學者提出采用保護喉返神經解剖區(qū)的方法不可靠,只有預先暴露喉返神經后再進行手術操作才能達到保護目的[5-6]，即直視下手術操作才是更安全的。張海添等[7]收集國內多個數據庫符合入選標準的19個對照臨床研究,采用固定效應模型和隨機效應模型對9 269例患者的喉返神經損傷資料進行Meta分析，得出結論：甲狀腺手術中顯露喉返神經可以預防喉返神經損傷。但反對者認為，顯露喉返神經本身就增加了損傷喉返神經的機會[8]。所以目前對于術中是否常規(guī)顯露喉返神經還未形成定論，只不過大多數學者認為，顯露喉返神經能減少喉返神經損傷的機會，故顯露喉返神經逐漸成為甲狀腺外科醫(yī)師有效保護喉返神經的方法[9]。但即使是經驗豐富的甲狀腺外科醫(yī)師，面對復雜多變的喉返神經也不能保證零損傷，尤其是甲狀腺再次手術的、甲狀腺體積過大的或甲狀腺癌的情況下，神經定位更加困難，損傷風險更大。國外發(fā)達國家早在20多年前即開始嘗試使用術中神經監(jiān)護的方式來保護神經，多年來已取得了良好的效果，并逐步形成了一個完整的跨越多學科的術中監(jiān)測體系；而國內由于經濟原因開展此項技術的醫(yī)院并不多。我院自引進Medtronic 公司生產的NIM-Response 2.0型神經監(jiān)測儀及帶有接觸聲帶電極的專用氣管插管開展這項技術以來，通過108例甲狀腺手術實踐，充分體會到了這種方法的優(yōu)勢所在。

1)通過感應電極與聲帶的充分接觸，將聲帶肌電活動在屏幕上顯示，同時轉為音頻輸出，可方便術者直接通過“嘟嘟”聲了解喉返神經的情況，無須經常注意顯示屏。這樣既不影響手術操作，又可在不確定是否為干擾音的情況下，通過進一步對照肌電圖波去明確，避免受“假陽性”的干擾。

2)靈敏度高，可快速明確神經所在部位及走行，特別是對于需將喉返神經全程解剖暴露出來的患者。如甲狀腺癌需行淋巴結清掃，特別是合并Ⅵ區(qū)淋巴結腫大的患者，常規(guī)解剖的神經損傷風險高[10]。神經監(jiān)護儀有助于探路和確認，既能保證神經的完整性，又能徹底清掃Ⅵ區(qū)淋巴結。

3)對于腫塊體積過大、甲狀腺二次手術致層次紊亂、粘連嚴重或喉返神經變異者，可以通過神經監(jiān)護儀辨認，降低因解剖復雜而導致的神經損傷發(fā)生率。

4)對于腫塊包裹神經，而術前喉鏡檢查正常的情況，以往要么為徹底切除腫塊放棄神經，要么為保護神經留下部分腫塊組織。這樣的后果是：前者必然留下術后喉返神經損傷的后遺癥，影響患者的生活質量，也容易引起醫(yī)患糾紛，后者則增加了腫塊復發(fā)的可能性。而通過神經監(jiān)護儀的指引，判斷神經在腫塊內的走形，并借助顯微鏡，小心銳性分離，邊判斷邊分離，邊分離邊監(jiān)測，逐漸解剖出神經。

5)本研究中大部分為單側腺葉切除術，而且大部分是良性病例。以往認為這種情況下的喉返神經損傷率本來就極低，無需神經監(jiān)護儀，但前提是術中需將喉返神經先解剖出來。雖然這種情況下使用或不使用監(jiān)護儀在神經損傷的發(fā)生率上并不一定有明顯差異，但使用監(jiān)護儀后，可以通過監(jiān)護儀辨認神經，而無需將神經先全部解剖出來。這樣既節(jié)省了用于神經解剖的時間，縮短了手術時間，減少了手術創(chuàng)傷，也可避免在解剖暴露神經過程中對神經表面的損傷。

6)有了神經監(jiān)護儀的實時監(jiān)護，手術醫(yī)師在喉返神經區(qū)域附近無論是鉗夾、結扎、電凝，還是分離，操作起來都會更加自信、從容。

7)相比較插入電極，專用的氣管插管接觸電極為表面接觸電極，不用將電極直接插入聲帶肌，避免了電極對肌肉的插入損傷。

值得注意的是，手術中有時也會出現“假陰性”現象。我們就碰到過類似情況6例，其中2例我們通過請麻醉醫(yī)師適當旋轉、移動氣管套管得到糾正，另4例通過適當增加電流刺激強度糾正。究其原因認為：①由于麻醉醫(yī)師固定不夠牢固，隨著手術的進行，氣管插管位置發(fā)生了一定的移動，使得接觸電極未能與聲帶很好接觸而引起。②在沒有切除甲狀腺腫塊時，由于牽拉甲狀腺，使得喉返神經位置亦相對表淺，故小功率刺激即會有反應；而將腫塊切除后，沒有了牽拉，喉返神經縮回，被肌層等覆蓋后，靈敏度降低，故需適當增加刺激強度才能引出反射。

雖然在甲狀腺手術中實行喉返神經術中監(jiān)護確實能有效地保護喉返神經，減少神經損傷，但是手術醫(yī)師熟悉喉返神經的解剖是開展甲狀腺手術的前提。另外，這項技術的順利開展也需要麻醉醫(yī)師的共同配合：①氣管插管位置合理，以保證接觸電極與聲帶的良好接觸；②肌松藥的合理使用。

綜上所述，我們認為，在甲狀腺手術中實施喉返神經實時監(jiān)護對預防喉返神經損傷非常有效。雖然由于帶有表面接觸電極的氣管插管是一次性插管，費用偏高，但是在工作中發(fā)現隨著生活水平的提高，患者更注重安全保障，所以在經濟比較發(fā)達的地區(qū)還是值得推廣的。

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(本文編輯 楊美琴)

Application of recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid surgery

ZHANGYan-ni,CHENJian-qiang,ZOUJian-ding,LUJie,XIONGHua.

DepartmentofOtorhinolaryngology-HeadandNeckSurgery,CixiaffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Cixi315300,China

ZHANG Yan-ni, Email: andzyn@163.com

Objective To evaluate the viability of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery in preventing nerve injury. Methods One hundred and eight patients were enrolled in the study. NIM-Response electromyographic monitor system was used for surgery to protect nerve against injury. Laryngoscopy was utilized pre and post surgery. Results There was no nerve injury during thyroid surgery and no patient had a significant voice alteration. Conclusions Intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery is very useful in protecting nerve from injury.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:420-422)

Thyroid surgery; Recurrent laryngeal nerve; Intraoperative neuromonitoring

溫州醫(yī)科大學附屬慈溪醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 慈溪 315300

張燕妮(Email: andzyn@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.013

2015-03-03)