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    原發(fā)性翼狀胬肉不同術(shù)式對淚膜的影響

    2015-03-07 06:17:52李巧郭建新
    中國眼耳鼻喉科雜志 2015年6期
    關(guān)鍵詞:翼狀胬肉眼表

    李巧 郭建新

    ·臨床研究·

    原發(fā)性翼狀胬肉不同術(shù)式對淚膜的影響

    李巧 郭建新

    目的比較翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植和翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植2種術(shù)式術(shù)后干眼的陽性率及對患者淚膜功能的影響。方法選擇翼狀胬肉患者56例(56眼),按隨機數(shù)字表法分成2組,A組28例(28眼)行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù),B組28例(28眼)行翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)。統(tǒng)計分析術(shù)后1、3個月干眼的陽性率;檢查術(shù)前及術(shù)后1、3個月淚膜破裂時間(BUT)、SchirmerⅠ試驗(SⅠt),對結(jié)果作統(tǒng)計學分析。結(jié)果術(shù)后1、3個月A組干眼陽性率均較B組低,但差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.737,0.639)。A、B 2組術(shù)后1個月BUT、SⅠt均較術(shù)前縮短,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后3個月BUT、SⅠt均較術(shù)后1個月明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植及翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)對淚膜功能均有影響,術(shù)后3個月BUT及SⅠt均逐漸恢復。2種手術(shù)方式對術(shù)后淚膜功能的影響無明顯差異。(中國眼耳鼻喉科雜志,2015,15:406-408)

    翼狀胬肉;干眼;淚膜;翼狀胬肉切除術(shù)

    翼狀胬肉是一種侵犯角膜的結(jié)膜纖維血管性結(jié)締組織增生和上皮下膠原崩潰而致的彈力變性,是常見的眼表疾病,目前手術(shù)切除是治療翼狀胬肉的最主要手段。近年來有研究[1]表明,翼狀胬肉切除術(shù)會影響淚膜功能。本文通過比較翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植和翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植2種手術(shù)方式,患者手術(shù)前后淚膜功能變化,探討2種術(shù)式對翼狀胬肉患者淚膜功能的影響。

    1 資料與方法

    1.1 資料 選擇2013年3月~2014年3月我科收治住院的56例(56眼)原發(fā)性翼狀胬肉患者,按隨機數(shù)字表法分成2組,A組28例(28眼),男性15例、女性13例,平均年齡(52.75±9.24)歲,行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù);B組28例(28眼),男性12例、女性16例,平均年齡(52.82±7.96)歲,行翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)?;颊呔鶠楸莻?cè)原發(fā)性翼狀胬肉,排除結(jié)膜炎、角膜炎、慢性淚囊炎、瞼緣炎和各種原因引起的干眼及其他眼科疾病的病例,所選病例均無近期眼科用藥史。2組的年齡、性別構(gòu)成比及病情差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

    1.2 方法 分別于術(shù)前和術(shù)后l、3個月進行淚液功能評估,采用淚膜破裂時間(tear break-up time,BUT)評估研究對象淚膜的穩(wěn)定性;采用基礎(chǔ)淚液分泌試驗(SchirmerⅠ test, SⅠt)評估研究對象淚液分泌量的變化,比較2組干眼的發(fā)生率。①BUT:在結(jié)膜囊內(nèi)放入熒光條,濕潤后取出,囑患者眨眼3或4次。自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間計算,重復3次取其平均值。②SⅠt:SⅠt檢查前,結(jié)膜囊內(nèi)滴0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液(商品名:倍諾喜,日本參天公司),10 min后將試紙圓頭端沿折線處折疊置于患者下方結(jié)膜囊中外1/3處,囑患者向下看或輕輕閉眼,5 min后取出試紙,測量濕長。

    手術(shù)方法:手術(shù)由同一術(shù)者完成。所有手術(shù)采用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉,2%鹽酸利多卡因注射液結(jié)膜下浸潤麻醉。A組:常規(guī)切除翼狀胬肉,徹底清除結(jié)膜下變性組織,于術(shù)眼顳上方分離一帶有角膜緣干細胞和相鄰區(qū)域球結(jié)膜移植片,大小同裸露的鞏膜面,注意不能帶結(jié)膜下的筋膜組織。取下的組織移向病變區(qū),10-0尼龍縫線將移植片固定于淺層鞏膜,其中移植片角膜緣側(cè)與病變區(qū)角膜創(chuàng)緣相吻合,移植片結(jié)膜部分與病變切除后的結(jié)膜相吻合。自體角膜緣上皮取材處無需縫合。B組:常規(guī)切除翼狀胬肉,徹底清除結(jié)膜下變性組織。取出生物羊膜(商品名:瑞濟生物羊膜,江西省科學院住友生物工程技術(shù)有限公司生產(chǎn)),厚度0.1~0.3 mm,面積10 mm×15 mm。首先用無菌生理鹽水浸泡(溫度25~30℃),適當復水后,修剪復水羊膜,大小同裸露的鞏膜面;將羊膜自濾紙貼面上取下,上皮面向上,使其盡量平貼于鞏膜創(chuàng)面;10-0尼龍縫線將其固定于淺層鞏膜,注意縫合時盡量將羊膜游離邊緣埋于結(jié)膜組織內(nèi)。

    術(shù)后處理:術(shù)后3 d每日換藥,予左氧氟沙星滴眼液(參天公司,日本)滴眼,3 d后用加用0.1%氟米龍滴眼液(參天公司,日本)滴眼,術(shù)后14 d拆線。拆線后繼續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液、0.1%氟米龍滴眼液點眼2周。2組患者術(shù)后處理相同。

    干眼的診斷標準[2],參照2013年中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組提出的我國干眼診斷標準:①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5 s或SⅠt(無表面麻醉)≤5 mm/5 min可診斷干眼;②有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5s

    1.3 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)應用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件處理,正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標準差描述,采用重復測量資料的方差分析進行統(tǒng)計分析,多組間的兩兩比較采用SNK-q檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    術(shù)后1個月干眼的陽性率,A組為18%(5/28),B組為21%(6/28),B組較A組稍高,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.113,P=0.737);術(shù)后3個月干眼的陽性率,A組為7%(2/28),B組為11%(3/28),B組較A組稍高,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.220,P=0.639)。

    A組手術(shù)前后BUT:術(shù)前(11.68±1.19)s,術(shù)后1個月(7.00±1.68)s,術(shù)后3個月(12.64±2.45)s,術(shù)后1個月較術(shù)前縮短,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000);術(shù)后3個月較術(shù)前延長,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.054);術(shù)后3個月較術(shù)后1個月延長,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。B組手術(shù)前后BUT:術(shù)前(12.39±1.50)s,術(shù)后1個月(7.64±2.34)s,術(shù)后3個月(11.61±2.48)s;術(shù)后1個月較術(shù)前縮短,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000);術(shù)后3個月較術(shù)前仍縮短,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.176),術(shù)后3個月較術(shù)后1個月延長,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)(表1)。

    A組手術(shù)前后SⅠt:術(shù)前(15.18±2.93)mm,術(shù)后1個月(12.64±2.68)mm,術(shù)后3個月(14.39±2.67)mm,術(shù)后1個月較術(shù)前減少,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003);術(shù)后3個月較術(shù)前稍減少,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.282);術(shù)后3個月較術(shù)后1個月增加,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.047)。B組手術(shù)前后SⅠt:術(shù)前(14.93±2.71)mm,術(shù)后1個月(11.64±1.73)mm,術(shù)后3個月(13.71±2.39)mm,術(shù)后1個月較術(shù)前減少,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000);術(shù)后3個月較術(shù)前稍減少,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.053);術(shù)后3個月較術(shù)后1個月增加,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)(表2)。

    手術(shù)前后2組BUT、SⅠt比較:術(shù)前2組BUT、SⅠt比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.053、0.743)。術(shù)后1個月B組BUT均較A組長,術(shù)后3個月B組BUT均較A組短,差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.243、0.122);術(shù)后1、3個月A組SⅠt均較B組多,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.103、0.321)(表1、2)。

    表1 A、B 2組手術(shù)前、后BUT變化比較(s)

    表2 A、B 2組手術(shù)前、后SⅠt (表面麻醉)變化比較(mm)

    3 討論

    翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病,最常用的治療方法是手術(shù)。有研究[3]證實,眼表功能的改變對胬肉的發(fā)生、發(fā)展有促進作用,是胬肉生長或復發(fā)的危險因素之一。也有研究顯示,翼狀胬肉切除會影響淚膜功能。本研究中A組術(shù)后1、3個月干眼的陽性率為18%和7%,B組術(shù)后1、3個月干眼的陽性率為21%和11%;且A、B 2組術(shù)后1個月均較術(shù)前BUT縮短、SⅠt減少,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明翼狀胬肉切除術(shù)后淚膜功能受到影響,可導致干眼發(fā)生??赡茉蛉缦隆"俜€(wěn)定的淚膜有賴于規(guī)則的眼表[4]。翼狀胬肉切除手術(shù)對眼表上皮造成機械性的損傷,破壞了淚膜與角、結(jié)膜上皮面之間的平衡狀態(tài),影響淚液中黏蛋白對眼表上皮的黏附功能,導致淚膜穩(wěn)定性下降。②劉祖國[5]報道,滴用表面麻醉藥(鹽酸奧布卡因)后,淚液分泌量減少至原來的60%。翼狀胬肉術(shù)中使用的表面麻醉劑,影響術(shù)后淚膜功能。術(shù)后較長時間使用含有防腐劑的滴眼液,防腐劑對眼表上皮細胞產(chǎn)生毒性作用,造成眼表上皮點狀剝脫,影響淚膜功能。有研究[6]報道,防腐劑存留于結(jié)膜囊內(nèi),可對眼表上皮細胞產(chǎn)生持續(xù)的毒性作用,影響淚膜功能。③黏蛋白主要由結(jié)膜杯狀細胞構(gòu)成,能降低表面張力,有利于淚膜在眼部的分布。翼狀胬肉切除手術(shù)需切除部分球結(jié)膜,使杯狀細胞數(shù)量減少;同時手術(shù)對結(jié)膜的機械性損傷、術(shù)后炎癥的刺激可使結(jié)膜杯狀細胞功能障礙,黏蛋白分泌減少,影響淚膜功能等。

    A、B 2組術(shù)后3個月BUT、SⅠt較術(shù)后1個月明顯改善,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但術(shù)后3個月BUT、SⅠt較術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義,說明A、B 2組術(shù)后隨著時間延長,淚膜功能可逐漸恢復。角膜緣部的上皮基底層含大量干細胞。干細胞是維持角膜上皮完整性的重要因素,其增生活躍,可分化為正常的角膜上皮細胞。自體角膜緣干細胞移植,可補充角膜緣干細胞,促進角膜上皮修復,重建眼表結(jié)構(gòu)和功能,恢復患者的淚膜功能。生物羊膜是一種結(jié)膜修復材料,羊膜的基底膜面和結(jié)膜的成纖維細胞共同刺激結(jié)膜杯狀細胞分化,使術(shù)后患者的結(jié)膜、角膜保持濕潤。羊膜在一定程度上可以控制術(shù)后的炎癥反應[7],改善患者的淚膜功能。

    A、B 2組術(shù)后1、3個月的BUT、SⅠt比較,差異無統(tǒng)計學意義,表明翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)和翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)2種手術(shù)方式對淚膜功能的影響無明顯差異。

    2種手術(shù)方式均需注意:手術(shù)操作需輕柔,減少手術(shù)對眼表的損害;盡量少切除胬肉上的結(jié)膜組織,尤其是在半月皺襞處,減少杯狀細胞的損失。自體角膜緣干細胞移植片大小厚薄要適中,位置不要太靠近穹隆,減少副淚腺的損失,減少手術(shù)對淚膜功能的影響,減少術(shù)后干眼的發(fā)生。術(shù)后可使用不帶防腐劑的滴眼液,輔助人工淚液滴眼,減少術(shù)后干眼的發(fā)生。

    [1] Li M,Zhong M,Lin Y,et a1.Tear function and goblet cell density after pterygium excision[J].Eye(Lond),2007,21(2):224-228.

    [2] 中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組.干眼臨床專家診療共識[J].中華眼科雜志,2013,49(1):73-75.

    [3] Lu P,Chen X,Kang Y,et a1.Pterygium in Tibetans:a population-based study in China[J].Clin Experimental Ophthalmol,2007,35(9):828-833.

    [4] 徐建江,孫興懷,陳宇虹,等.白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對眼表的影響[J].中國實用眼科雜志,2005,23(8):801-803.

    [5] 劉祖國.眼表疾病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:286-287.

    [6] 孫勁松,滕賀.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后淚膜的變化與角膜知覺的關(guān)系[J].眼科,2005,14(3):151-154.

    [7] Sugaya S, Sakimoto T, Shoji J,et al.Regulation of soluble interleukin-6 (IL-6)receptor release from corneal epithelial cells and its role in the ocular surface[J].Jpn J Ophthalmol,2011,55(3):277-282.

    (本文編輯 諸靜英)

    Clinical observation of the dry eye after the different surgical methods for pterygium

    LIQiao,GUOJian-xin.

    DepartmentofOphthalmology,XuzhouMedicalCollegeAffiliatedHospital,Xuzhou221006,China

    Qiao Li, Email: 362442890@qq.com

    Objective To explore the influence of different surgical methods on tear film function in patients with pterygium and the incidence rate of dry eye. Methods Fifty-eight patients(58 eyes) were entrolled from March 2013 to March 2014 in Xuzhou Medical College Affiliated Hospital. The patients were randomly divided into two groups: group A of 28 patients(28 eyes)underwent pterygium excision combined with corneal limbal stem cell auto-graft transplantation and group B of 28 patients (28 eyes) underwent pterygium excision combined with amnion transplantation.The incidence rate of dry eye of the two groups were observed at 1month and 3 months postoperatively. The tear film break-up time(BUT) and Schirmer Ⅰ test (SⅠt) were tested before and 1 month, 3 months after the surgery respectively. Results The incidence rate of dry eye of group A at 1 month and 3 months postoperatively was lower than that of group B with no significant difference(P=0.737, 0.639). BUT and S Ⅰ t were shortened in both groups at 1 month postoperatively with significant differences (P<0.05). BUT and S Ⅰ t of both groups at 3 months postoperatively were longer than that of 1 month postoperatively with significant difference(P<0.05). Conclusions Pterygium excision affects tear film function at the early postoperative stage. Tear film function returns to preoperative levels 3 months after the surgery. There was no statistical significant difference of the tear film function in comparation of pterygium excision combined with corneal limbal stem cell auto-graft transplantation and amnion transplantation.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:406-408)

    Pterygium; Dry eye; Tear film; Pterygium excision

    徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科 徐州 221006

    李巧(Email:362442890@qq.com)

    10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.009

    2014-12-17)

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