經(jīng)皮穿刺牛角擴(kuò)張氣管造口術(shù)在ICU中的應(yīng)用

金曉玲,許 鐵,包聿祥

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科,徐州 221000)

經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)(percutaneous dilational tracheotomy,PDT)是一種氣管造口微創(chuàng)方法,主要為通過特殊醫(yī)療器械采用Seldinger技術(shù)實(shí)施氣管切開。有研究證明,與外科氣管切開相比,PDT有相同的成功率和安全性,且創(chuàng)傷更小、操作更加簡(jiǎn)便、圍手術(shù)期出血更少、竇道感染更少[1]。氣管造口微創(chuàng)方法目前主要有導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗法(guide wire dilating forceps,GWDF)、導(dǎo)絲螺旋擴(kuò)張法(guide wire dilating spire,GWDS)和導(dǎo)絲牛角型擴(kuò)張法(guide wire cattle horn,GWCH)。3種氣管造口微創(chuàng)方法手術(shù)操作原理基本相同,主要區(qū)別為擴(kuò)張器械不同,其中GWCH在ICU應(yīng)用中更有優(yōu)勢(shì),但臨床上未廣泛開展,值得推廣。現(xiàn)將經(jīng)皮穿刺牛角擴(kuò)張氣管造口術(shù)在ICU臨床的應(yīng)用綜述如下。

1 PDT的歷史沿革和認(rèn)識(shí)變遷

氣管切開技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了3個(gè)歷史時(shí)期。(1)早期氣管切開時(shí)期。第1例氣管切開術(shù)始于大約3 000年前,其早期并發(fā)癥的發(fā)生率約為6.0%～66.0%,死亡率約為0.0%～5.0%[2]。由于早期技術(shù)不成熟,雖發(fā)展時(shí)間歷經(jīng)2 000余年,應(yīng)用卻較少。截至1825年,醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有史記錄的氣管切開術(shù)只有約30例[2]。(2)標(biāo)準(zhǔn)氣管切開時(shí)期。1909年,Chevalier改進(jìn)了氣管切開術(shù)[3]。經(jīng)過了50多年的發(fā)展,外科氣管切開術(shù)(surgical tracheostomy,ST)成為氣管切開的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。(3)經(jīng)皮穿刺氣管切開時(shí)期。ST需切開較多的組織,為了減少創(chuàng)傷,人們不斷研究試驗(yàn),形成了PDT的雛形,其特點(diǎn)為簡(jiǎn)單、快速和創(chuàng)傷小。早期文獻(xiàn)報(bào)道[4],PDT的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高,存在許多危險(xiǎn)損害。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、器械的改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)的積累,PDT已日趨成熟?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)積極推崇PDT技術(shù),把它作為一種安全、簡(jiǎn)單和快速的氣管切開技術(shù)用于ICU患者。而把傳統(tǒng)的ST技術(shù)作為PDT的備用[5]。通過不停的實(shí)踐,各種PDT擴(kuò)張器械被研制出來并且都在優(yōu)化改進(jìn),形成了以Ciaglia牛角擴(kuò)張器[6]、RapitracTM擴(kuò)張鉗[7]和PercuTwist螺旋擴(kuò)張器[8]為代表的氣管擴(kuò)張器械。

2 不同經(jīng)皮穿刺氣管造口術(shù)的應(yīng)用比較分析

經(jīng)長(zhǎng)期應(yīng)用證明,PDT在技術(shù)上是可行和安全的,其并發(fā)癥如出血、感染和氣胸等較傳統(tǒng)的ST技術(shù)明顯降低。不同術(shù)者對(duì)PDT手術(shù)方法各有選擇,相較而言,GWCH比GWDF和GWDS在技術(shù)上更有優(yōu)勢(shì),但臨床應(yīng)用沒有后兩者廣泛,文獻(xiàn)報(bào)道也較少,可能與未能正確且廣泛地使用Ciaglia牛角擴(kuò)張器有關(guān)。目前GWDF是國內(nèi)最為常用的一種PDT,該方法使用特點(diǎn)為擴(kuò)張鉗迅速擴(kuò)張氣管造口。經(jīng)證實(shí),GWDF比ST技術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì),但這種方法也是PDT中最易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的一種。應(yīng)用GWDF穿刺后切開皮膚,先用擴(kuò)張鉗分離擴(kuò)張頸前軟組織,再擴(kuò)張氣管前壁。因頸前軟組織和氣管壁兩種組織的緊密性不同,擴(kuò)張鉗擴(kuò)張頸前軟組織瘺口和氣管瘺口的著力也不同,更多取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與技巧。若操作不當(dāng),易形成軟組織氣管間隙竇道,致氣胸和(或)縱隔氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生,也易造成氣管撕裂、造瘺口過大,致術(shù)中出血多(以Ⅱ度出血增多為主)或術(shù)后切口溢痰;擴(kuò)張鉗多次擴(kuò)張則易使導(dǎo)絲折彎致氣管套管插入困難[9]。GWCH采用Ciaglia牛角擴(kuò)張器擴(kuò)張頸前軟組織和氣管時(shí),可一次性完成氣管造瘺口,不會(huì)形成其他竇道間隙,減少了氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí),GWCH中特有的引導(dǎo)保護(hù)管既保護(hù)了牛角擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)不損傷氣管壁,又使引導(dǎo)導(dǎo)絲不易被牛角擴(kuò)張器折彎。有關(guān)GWCH與GWDF對(duì)比研究的文獻(xiàn)報(bào)道[10],兩種方法在減少手術(shù)時(shí)間及短期并發(fā)癥(包括出血,生命體征不穩(wěn)定和技術(shù)錯(cuò)誤)方面比較,GWDF比GWCH更顯著(P＜0.05),但GWCH的皮膚切口小于GWDF(P＜0.05),并發(fā)癥也較少(P＜0.05),比GWDF方法更安全,建議缺乏經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者使用GWCH。GWCH與GWDS相比,前者的顯著優(yōu)勢(shì)是比后者手術(shù)更省力快速。GWDS的優(yōu)點(diǎn)是出血程度低,主要為Ⅰ度出血,不需處理。手術(shù)時(shí)螺旋擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)也對(duì)周圍組織起到有效的擠壓止血作用。主要缺點(diǎn)是螺旋擴(kuò)張器旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張費(fèi)力費(fèi)時(shí),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),有損傷氣管后壁風(fēng)險(xiǎn)可能;且向下旋切的力量過大會(huì)壓迫氣管,影響供氧。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道過GWCH與GWDS的對(duì)比研究,證實(shí)了后者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),氣管后壁損傷發(fā)生率更高,GWCH法更有優(yōu)勢(shì)[11]。

3 經(jīng)皮穿刺牛角擴(kuò)張氣管造口術(shù)ICU臨床應(yīng)用策略

在ICU,采用GWCH為危重患者開放氣道比普通病房更安全,需行氣管切開的危重患者常存在氣道保護(hù)性反射差或需要機(jī)械通氣的情況。為保證患者術(shù)中氣道通暢及氧合良好,ICU醫(yī)護(hù)人員的氣道管理技術(shù)優(yōu)勢(shì)和呼吸支持的設(shè)備優(yōu)勢(shì)不可取代。同時(shí),GWCH的手術(shù)微創(chuàng)特點(diǎn)減少了ICU危重患者病情進(jìn)一步加重的危險(xiǎn),使其臨床應(yīng)用價(jià)值凸顯?；颊呖稍跉夤懿骞芎粑鼨C(jī)支持的情況下在ICU床旁進(jìn)行GWCH(氣管插管利于有效通氣和清除氣道血液、痰液,無氣管插管或使用喉罩存在安全隱患)[12,13]。將氣管插管氣囊放氣,位置調(diào)整到導(dǎo)管尖端距門齒刻度約20cm,使用呼吸機(jī)定壓模式或噴射型呼吸機(jī)支持呼吸,吸氧濃度可調(diào)至純氧以保持氣道通暢和氧合良好。床邊心電監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、低血壓和低氧血癥,以便早期干預(yù)。

實(shí)踐證明,GWCH也能由非外科醫(yī)師施行。如在ICU實(shí)施時(shí),可提高ICU醫(yī)師在氣道開放方面的主動(dòng)性。GWCH作為PDT技術(shù)的一種,有PDT微創(chuàng)的特點(diǎn),不可回避的仍是手術(shù)操作視野小的缺點(diǎn)[14]。因此,對(duì)于ICU醫(yī)師,首先熟悉頸部解剖結(jié)構(gòu)、熟練掌握操作方法,是其能順利進(jìn)行GWCH的關(guān)鍵。氣管切開的氣管部位為第2～4氣管軟骨環(huán),第1～2氣管軟骨環(huán)位置正好是甲狀腺解剖投影的位置,甲狀腺下極有甲狀腺下動(dòng)靜脈及喉返神經(jīng)走行。雖然常規(guī)ST手術(shù)需較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間,但其術(shù)中視野清楚,止血、分離確切。甲狀腺的血供豐富,采用GWCH穿過甲狀腺時(shí),術(shù)中易出血、術(shù)后易滲血,易造成甲狀腺及甲狀旁腺的損傷。取GWCH穿刺部位為第3～4氣管軟骨環(huán)間隙,避開甲狀腺,可減少出血。越靠近胸骨上凹,氣管位置越深,對(duì)體格高大強(qiáng)壯或者肥胖者可取第3氣管軟骨環(huán)間隙。體位要求手術(shù)患者取仰臥位,無頸部疾患禁忌者墊高肩部,頭后仰,使甲狀腺移向頭側(cè),頭頸部位保持中線位,以便更好暴露頸前區(qū)域和氣管。

其次,ICU醫(yī)師應(yīng)精確控制牛角擴(kuò)張氣管造口術(shù)中皮膚切口的大小。切口過大時(shí),創(chuàng)傷大、出血多;切口過小,牛角擴(kuò)張器擴(kuò)張受限,氣管套管難以置入。再次擴(kuò)大切口,則出血增多。滲血流入氣管內(nèi),輕則引起患者嗆咳,重則引起氣道梗阻致缺氧、血氧飽和度下降。應(yīng)精確計(jì)算皮膚切口的長(zhǎng)度,約為置入的氣管套管周徑的一半,如置入D8.0氣管套管預(yù)切口部位劃線長(zhǎng)度應(yīng)稍＞17.6mm[15],約2cm。術(shù)者僅需切開表皮,皮下脂肪及頸前肌群不需切割分離,可直接用擴(kuò)張子及牛角擴(kuò)張器擴(kuò)張。使擴(kuò)張隧道的直徑略小于氣管切開套管的外徑,待氣管套管置入后即可起到壓迫止血的作用。術(shù)者動(dòng)作要快捷、輕柔,盡量縮短從開始擴(kuò)張到氣管套管置入的時(shí)間以減少出血。

ICU醫(yī)師的術(shù)中止血技能遜于外科醫(yī)師,行牛角擴(kuò)張氣管造口術(shù)應(yīng)注意擴(kuò)張氣管的操作技巧。使用擴(kuò)張子擴(kuò)張時(shí),導(dǎo)絲不能打折彎曲,應(yīng)上下牽拉檢查,防止擴(kuò)張子擴(kuò)張深度過深,損傷氣管后壁,甚至造成氣管食管瘺。牛角擴(kuò)張器的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)在于其擴(kuò)張形成的隧道與氣管套管最為吻合,使用牛角擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí),擴(kuò)張深度不能超過牛角處的黑色標(biāo)識(shí),以免擴(kuò)張口過大[16]。否則,氣管套管置入后不能起到壓迫作用而致出血較多。操作時(shí)應(yīng)據(jù)患者體格及穿刺位置,估計(jì)氣管深度,并決定牛角擴(kuò)張器的擴(kuò)張深度。牛角擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)不要追求一次成功,應(yīng)根據(jù)擴(kuò)張深度,進(jìn)入、退出反復(fù)2次(不拔出牛角擴(kuò)張器),使頸前肌群及氣管前壁擴(kuò)張充分,則氣管套管容易置入。

GWCH有與ST手術(shù)相同的并發(fā)癥,如出血、神經(jīng)損傷、組織器官損傷、氣胸和竇道形成等,應(yīng)對(duì)措施也同ST的并發(fā)癥。因GWCH氣管套管與周圍軟組織間嵌合較緊密,少量出血可經(jīng)套管或加大氣囊壓力壓迫止血;較深部的出血壓迫止血無效后則需外科手術(shù)止血。凝血功能異常的患者要針對(duì)病因治療及綜合治療,凝血功能好轉(zhuǎn)后手術(shù)創(chuàng)面出血將改善。術(shù)中予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛至咳嗽反射消失,可減少出血,并可降低皮下氣腫的發(fā)生率[17]。盲穿存在風(fēng)險(xiǎn),若在纖微支氣管鏡下監(jiān)視穿刺位置和深度,則可保證導(dǎo)絲和擴(kuò)張器處于氣管內(nèi)的中線位置,避免擴(kuò)張器損傷氣管后壁黏膜,并防止擴(kuò)張氣管前間隙和(或)氣管套管插入氣管旁。國外文獻(xiàn)[18,19]認(rèn)為,使用支氣管鏡輔助能夠避免并發(fā)癥。有條件的醫(yī)院,應(yīng)盡量使用支氣管鏡輔助,以期進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

GWCH與傳統(tǒng)的ST技術(shù)在適應(yīng)證與禁忌證方面基本類似,未成年人不適合行GWCH。另外,對(duì)一些解剖變異如頸部腫瘤、氣管偏斜的患者進(jìn)行GWCH也會(huì)有限制。若在手術(shù)過程中發(fā)生大出血、異常阻力、假道形成等情況時(shí),應(yīng)考慮轉(zhuǎn)為ST[21]?，F(xiàn)在的PDT技術(shù)很少需要外科干預(yù),但行GWCH尤其應(yīng)注意,GWCH失敗需擴(kuò)大切口行ST術(shù)時(shí),應(yīng)在原有擴(kuò)張口處切開氣管前壁置入氣管套管,才能發(fā)揮氣管套管對(duì)原擴(kuò)張口的壓迫止血作用。否則,易致出血不止。

4 結(jié) 語

GWCH是一種安全的微創(chuàng)技術(shù)。與傳統(tǒng)ST技術(shù)比較,GWCH具有簡(jiǎn)單、安全、快速、并發(fā)癥少(如出血、切口感染、切口溢痰等的發(fā)生率低)和ICU床邊操作容易等特點(diǎn)[22]。GWCH有確切的適應(yīng)證,是易于被ICU醫(yī)師掌握的技術(shù),但仍有可能發(fā)生潛在的致命并發(fā)癥,應(yīng)由謹(jǐn)慎和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來進(jìn)行[23,24]。GWCH比傳統(tǒng)的ST技術(shù)并發(fā)癥低,技術(shù)培訓(xùn)和術(shù)者的謹(jǐn)慎操作(不應(yīng)盲目追求速度)更顯重要,手術(shù)者對(duì)技術(shù)掌握的熟練程度,對(duì)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血、術(shù)后皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生具有明顯影響。因此,應(yīng)對(duì)ICU操作醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)[25]。在ICU,將GWCH作為氣管切開的常規(guī)技術(shù)會(huì)使危重患者最為受益。ICU醫(yī)師只有精于理論,勇于實(shí)踐,才會(huì)使GWCH這一微創(chuàng)技術(shù)在ICU的應(yīng)用越來越得到認(rèn)可和發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Liu DW.Practical Intensive Medicine[M].Beijing:People’s Medical Publishing House, 2010:61.[劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:61.]

[2]Li CY, Jia JT.Mini-invasive development of percutaneous tracheotomy technology[J].Chin J Med Hist, 2005, 35(2):110?113.[李春雨, 賈晉太.氣管切開技術(shù)微創(chuàng)化發(fā)展歷程[J].中華醫(yī)史雜志, 2005, 35(2):110?113.]

[3]Jackson C.Tracheostomy[J].Laryngoscope, 1909, 19:285?290.

[4]Wang MB, Berke GS, Ward PH,et al.Early experience with percutaneous tracheotomy[J].Laryngoscope, 1992,102(2):157?162.

[5]Vargas M, Servillo G, Arditi E,et al.Tracheostomy in Intensive Care Unit:a national survey in Italy[J].Minerva Anestesiol, 2013, 79(2):156?164.

[6]Ciaglia P, Firsching R, Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy.A new simple bedside procedure; preliminary report[J].Chest, 1985, 87:715?719.

[7]Schachner A, Ovil Y, Sidi J,et al.Percutaneous tracheostomy—a new method[J].Crit Care Med, 1989,17(10):1052?1056.

[8]Frova G, Quintel M.A new simple method for percutaneous tracheostomy:controlled rotating dilation.A preliminary report[J].Intensive Care Med, 2002, 28(3):299?303.

[9]Li SR, Cui LH, Bi ZQ,et al.Comparative study of clinical application of two kinds of percutaneous tracheotomy[J].J Clin Lung Pulm Med, 2013, 18(5):821?824.[李士榮, 崔立慧, 畢正強(qiáng), 等.兩種經(jīng)皮氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用對(duì)比研究[J].臨床肺科雜志, 2013,18(5):821?824.]

[10]Karvandian K, Yousefian M, Khan ZH,et al.Comparative clinical trial between Ciaglia and Griggs techniques during tracheostomy performed in patients admitted to Intensive care unit[J].Acta Med Iran, 2012, 50(8):525?529.

[11]Remacle M, Lawson G, Jamart J,et al.Comparison between the Percutwist and the Ciaglia percutaneous tracheotomy techniques[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2008, 265(12):1515?1519.

[12]Chen W, Luo XH, Qin SW,et al.Application of percutaneous tracheotomy in intensive care units[J].Sichuan Med J, 2013, 34(12):1919?1920.[陳 萬, 羅先海,秦書雯, 等.重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)應(yīng)用體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué), 2013, 34(12):1919?1920.]

[13]Kuhl T, Wendt S, Michels G,et al.Percutaneous tracheostomy with use of a laryngeal mask[J].Dtsch Med Wochenschr, 2012, 137(9):442?446.

[14]Zhang L, Zhang J, Peng S,et al.Emergency percutaneous expansion under the condition of the application of tracheotomy[J].J Clin Pulm Med, 2013, 18 (2):243?244.[張 琳, 張 金, 彭 松, 等.緊急條件下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志, 2013, 18(2):243?244.]

[15]Zhao DM, Liu SL, Jiang GX.The selection of indications and methods improvement for emergent percutaneous tracheotomy[J].Chin J Crit Care, 2006, 26(12):952?953.[趙德民, 劉盛林, 姜桂喜.急癥經(jīng)皮氣管切開術(shù)的適應(yīng)證選擇及方法改進(jìn)[J].中國急救醫(yī)學(xué), 2006, 26(12):952?953.]

[16]Zhang W, Huang JC, Yang Y,et al.The clinical efficacy of tracheostomy by percutaneous single stage dilating with cattle horns like dilator[J].J Clin Emerg, 2012, 13(1):16?19.[張 偉, 黃家財(cái), 楊 楊, 等.采用牛角型擴(kuò)張器經(jīng)皮一步擴(kuò)張法氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].臨床急診雜志, 2012, 13(1):16?19.]

[17]Zhai X, Zhang JL, Liu G.Percutaneous dilational tracheotomy[J].Chin Arch Otolaryngol-Head Neck Surg,2012, 12(4):196, 199.[翟 翔, 張金玲, 劉 鋼.經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2012,19(4):196, 199.]

[18]Nowak A, Langebach R, Klemm E,et al.Percutaneous dilational tracheostomy(PDT) and prevention of blood aspiration with superimposed high-frequency jet ventilation (SHFJV) using the tracheotomy-endoscope(TED):results of numerical and experimental simulations[J].Biomed Tech(Berl), 2012, 57(2):107?111.

[19]McCague A, Aljanabi H, Wong DT.Safety analysis of percutaneous dilational tracheostomies with bronchoscopy in the obese patient[J].Laryngoscope, 2012,122(5):1031?1034.

[20]Ge WH, Han Q, Peng YG,et al.Bronchoscopy under direct percutaneous tracheostomy rotation expansion application in patients with abnormal postures[J].Guangdong Med J, 2014, 35 (10):3208?3209.[葛文漢,韓 秋, 彭易根, 等.支氣管鏡直視下經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管造口術(shù)在異常體位患者中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué), 2014,35(10):3208?3209.]

[21]Ruan ZS, Jiang L.Clinical application of percutaneous tracheostomy for patients with acute upper respiratory tract obstruction[J].J Clin Exp Med, 2013, 12(4):307.[阮正上, 江 來.經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在急性上呼吸道梗阻的臨床應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2013,12(4):307.]

[22]Kunz T, Strametz R, Gründling M,et al.Percutaneous tracheostomy in intensive care medicine—Update 2012[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2012,47(10):598?604.

[23]Giri PC, Stewart AB, Dinh VA,et al.Developing a percutaneous dilatational tracheostomy service by medical intensivists:experience at one academic institution[J].J Crit Care, 2015, 30(2):321?326.

[24]Araujo JB, A?ón JM, García-Fernández AM,et al.Percutaneous tracheostomy through dilatation with the Ciaglia Blue Dolphin(?) method[J].Med Intensiva, 2015,39(2):76?83.

[25]Greif R, Egger L, Basciani RM,et al.Emergency skill training—a randomized controlled study on the effectiveness of the 4-stage approach compared to traditional clinical teaching[J].Resuscitation, 2010,81(12):1692?1697.