潰瘍性結(jié)腸炎合并壞疽性膿皮病、腦靜脈竇血栓1例報(bào)告

陳玉輝，于會(huì)艷，龔濤，劉加春，陸軍，劉琬，吳國庚

1 病例介紹

患者，女，58歲，因“頭暈5 d，發(fā)作性意識(shí)喪失伴肢體抽搐1 h”于2013年11月13日轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊咭驂木倚阅撈げ∮?013年10月15日于我院皮膚科住院治療，期間于2013年11月8日無誘因出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴及肢體力弱，無頭痛、惡心、嘔吐等不適。神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常，Glasgow評(píng)分15分。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查示左側(cè)頂葉出血，量約5 ml（圖1）。頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）見左側(cè)頂葉血腫，周圍水腫明顯（圖2，2013-11-10）。診斷為顱內(nèi)出血，予甘露醇脫水降顱壓治療，患者頭暈癥狀減輕。2013年11月13日患者突發(fā)意識(shí)喪失伴肢體抽搐，持續(xù)10余分鐘，予丙戊酸鈉32 mg/h輸液泵入，未再發(fā)作。抽搐發(fā)作后患者出現(xiàn)嗜睡，右側(cè)肢體活動(dòng)差，伴言語不清，尿失禁予留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，偶解鮮紅色血便。為求進(jìn)一步診治收入神經(jīng)科。

圖1 患者頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像（2013-11-08）

既往史：潰瘍性結(jié)腸炎3年，不規(guī)律美沙拉嗪治療，平素病情基本穩(wěn)定，大便1次/日，成形，近1個(gè)月來偶解膿血便，20 d前規(guī)律口服美沙拉嗪0.5 g/d。肛周膿腫1個(gè)月余，行切開引流術(shù)后，愈合良好。壞疽性膿皮病1個(gè)月余，分布于下腹部、臀部、上腹部、雙側(cè)大腿后側(cè)、小腿、踝周及足背，在我院皮膚科住院治療，予甲潑尼龍32 mg/d、米諾環(huán)素每次100 mg，2次/日口服，外用莫匹羅星、抗重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子治療，皮損逐漸愈合，形成點(diǎn)凹性瘢痕。發(fā)現(xiàn)貧血1個(gè)月余，血紅蛋白93 g/L，予琥珀酸亞鐵每次0.1 g，3次/日，葉酸片每次5 mg，3次/日，糾正貧血。否認(rèn)煙酒等不良嗜好。否認(rèn)家族史。

入院查體：生命體征穩(wěn)定。全身多發(fā)散在皮損，伴潰瘍及結(jié)節(jié)，壓痛（+）。心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，呼之反應(yīng)差，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。雙眼向左側(cè)凝視麻痹。雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌不出。右側(cè)上肢肌力0級(jí)，左側(cè)上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，右側(cè)腱反射（++）較左側(cè)活躍（+），雙側(cè)病理征陽性。右側(cè)痛覺減退，關(guān)節(jié)位置覺檢查不合作。共濟(jì)失調(diào)檢查不合作。頸軟，Kernig征（－）。Glasgow評(píng)分9分。

輔助檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2013-11-13）：紅細(xì)胞2.82×1012/L（3.5～5.5×1012/L）、血紅蛋白88 g/L（110～160 g/L）、血小板494×109/L（100～300×109/L）。血生化（2013-11-14）：葉酸4.13 ng/ml（4.2～19.9 ng/ml），血清鐵4.02 μmol/L（9～27 μmol/L），肝腎功能及電解質(zhì)、維生素B12正常。尿、便常規(guī)（2013-11-14）無異常。凝血及D-二聚體（2013-11-13）：凝血正常，D-二聚體581 ng/ml（＜255 ng/ml）。免疫系列（2013-11-14）：紅細(xì)胞沉降率130 mm/h，C反應(yīng)蛋白0.81 mg/dl（＜0.1 mg/dl），抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）（+），免疫球蛋白、補(bǔ)體、自身免疫抗體、腫瘤標(biāo)志物無異常。

頭MRI（2013-11-10）：左側(cè)頂葉血腫，周圍水腫明顯（圖2）。

頭CT（2013-11-13）：右側(cè)額葉、左側(cè)額頂葉新發(fā)片狀高密度影，周圍水腫較重。

入院診斷：

腦出血

癥狀性癲癇

壞疽性膿皮病

潰瘍性結(jié)腸炎

貧血

診療經(jīng)過：入神經(jīng)科后予甘露醇每次250 ml，4次/日靜脈點(diǎn)滴降顱內(nèi)壓，持續(xù)丙戊酸鈉32 mg/h靜脈泵入，同時(shí)予重癥監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)支持等治療。2013年11月18日復(fù)查頭顱MRI見雙側(cè)大腦額頂葉多發(fā)出血，周圍水腫明顯（圖2）。頭顱磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）示左側(cè)橫竇及部分乙狀竇未顯影，上矢狀竇額頂部管腔未顯示（圖2）。2013年11月19日在利多卡因局部麻醉下行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，術(shù)前血常規(guī)：紅細(xì)胞3.52×1012/L、血紅蛋白98 g/L、血小板計(jì)數(shù)282×109/L。DSA顯示上矢狀竇前1/3不顯影，中后2/3顯影不連續(xù)，左側(cè)橫竇顯影較差（圖3）。診斷為腦靜脈竇血栓形成。術(shù)中予介入治療，上矢狀竇至左側(cè)橫竇予球囊擴(kuò)張，后予上矢狀竇內(nèi)置入微導(dǎo)管溶栓（尿激酶25萬單位），術(shù)中應(yīng)用全身肝素化，后復(fù)查造影見靜脈竇顯影好轉(zhuǎn)（圖3）。術(shù)后低分子肝素鈣0.4 ml皮下注射1次。

圖2 患者頭顱磁共振成像結(jié)果

圖3 數(shù)字減影血管造影結(jié)果（2013-11-18）

患者術(shù)后次日昏睡，喚醒困難，四肢自主活動(dòng)少，右下肢腫脹，雙側(cè)病理征陽性。經(jīng)胃管可吸出大量咖啡色胃內(nèi)容物，血便次數(shù)明顯，3～9次/日，伴大量黏液及鮮血，便常規(guī)白細(xì)胞2～5/高倍視野，紅細(xì)胞18～20/高倍視野，潛血（+）。大便病原性檢查陰性。復(fù)查血常規(guī)（2013-11-20）：紅細(xì)胞1.6×1012/L、血紅蛋白45 g/L、血小板計(jì)數(shù)12×109/L。凝血檢查：纖維蛋白原1.48 g/L，凝血酶時(shí)間20.2 s。D-二聚體11 052 ng/ml。雙下肢血管超聲檢查：右側(cè)股淺、雙側(cè)靜脈急性血栓形成。盆腔CT檢查直腸、乙狀結(jié)腸下段管壁明顯增厚，考慮炎性改變（圖4）。將美沙拉嗪加量至每次1 g，4次/日口服，停用低分子肝素，輸紅細(xì)胞懸液、血小板，2013年11月23日貧血糾正至88～93 g/L，血小板82×109/L。但纖維蛋白原進(jìn)行性下降至0.6 g/L，凝血酶時(shí)間26.1 s，輸血漿治療效果欠佳，患者消化道出血無明顯緩解，意識(shí)障礙逐漸加重至昏迷，于2013年11月24日呼吸、心跳停止臨床死亡。

死亡診斷：

腦靜脈竇血栓

壞疽性膿皮病

潰瘍性結(jié)腸炎

圖4 盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)果

貧血

下肢深靜脈血栓形成

2 討論

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是常見炎癥性腸病之一，并發(fā)癥多見，可并發(fā)皮膚病變及血栓栓塞性疾病[1]，但目前尚無UC同時(shí)合并壞疽性膿皮?。╬yoderma gangrenosum，PG）及腦靜脈竇血栓（cerebral venous thrombosis，CVT）的報(bào)道。

PG可發(fā)生于UC活動(dòng)期或穩(wěn)定期，CVT多發(fā)于活動(dòng)期[2]。目前認(rèn)為UC合并PG多因免疫異常，伴紅細(xì)胞沉降率加快及ANCA陽性，皮膚病理表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞為主的混合性炎性細(xì)胞浸潤，真皮或脂膜內(nèi)血管的壞死[3]。UC并發(fā)CVT則與血液高凝狀態(tài)相關(guān)，包括凝血因子、纖維蛋白原增加，抗凝血因子蛋白C和蛋白S減少，纖溶系統(tǒng)活性下降，血小板、內(nèi)因子功能等異常。此外，UC患者合并感染，脫水、貧血，治療中使用激素及手術(shù)應(yīng)激均可能是并發(fā)CVT的誘因[4]。

UC合并PG、CVT的治療，應(yīng)積極控制UC病情，常使用5-氨基水楊酸制劑、皮質(zhì)醇激素治療，必要時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素等[4]。合并PG患者，還需要皮質(zhì)類固醇類藥物控制PG。合并CVT時(shí)，尚需針對(duì)CVT的特定治療。CVT治療首選抗凝，可選用普通肝素或低分子肝素，出血型CVT并非抗凝禁忌，對(duì)于進(jìn)展快，病情嚴(yán)重，或內(nèi)科治療不佳患者，可采取血管介入治療，包括機(jī)械取栓及直接導(dǎo)管溶栓[5]。但當(dāng)出現(xiàn)抗凝禁忌，如嚴(yán)重體內(nèi)出血時(shí)，需要評(píng)估抗凝的利弊，必要時(shí)需要停用抗凝[2]。UC合并CVT病死率約為10%，出血型CVT預(yù)后更差[6]。本例患者使用5-氨基水楊酸（美沙拉嗪）治療UC，服用甲強(qiáng)龍控制壞疽性膿皮病及UC病情，在病情惡化時(shí)予介入取栓、導(dǎo)管直接尿激酶溶栓及術(shù)后抗凝治療CVT，但在治療中出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道出血，遂停用抗凝治療，但最終因全身凝血功能紊亂而死亡。提示UC合并CVT是全身性疾病，既要提高對(duì)UC合并CVT的認(rèn)識(shí)，早期診斷和治療，又要加強(qiáng)科間合作，在凝血及抗凝中找到合適的平衡點(diǎn)。

該例患者介入手術(shù)中予肝素抗凝，靜脈竇局部溶栓，術(shù)后第2天胃腸道出血，血紅蛋白及血小板明顯下降，纖維蛋白原減少，且出現(xiàn)雙下肢急性DVT，考慮彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。DIC常繼發(fā)于感染、手術(shù)、出血等疾病，該患者因UC炎性改變出血，CVT抗凝及溶栓加重出血，進(jìn)而影響全身凝血系統(tǒng)出現(xiàn)DIC。同時(shí)不能除外肝素誘導(dǎo)的血小板減少并血栓形成綜合征（heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis syndrome，HITTS）。HITTS常發(fā)生于肝素使用后2～5 d，也可在早期發(fā)生。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)出抗體有助于HITTS診斷[7]。該例患者未檢測(cè)相關(guān)抗體不能確診HITTS，但患者存在免疫異常，據(jù)臨床表現(xiàn)不能排除。在治療中雖停用了肝素及低分子肝素，輸注血小板、血漿，但血小板增加緩慢，全身凝血功能障礙未能改善。

綜上，UC雖為炎癥性腸病，但可伴發(fā)全身免疫及凝血功能異常，UC合并PG患者應(yīng)重視患者凝血狀態(tài)，監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化，及早發(fā)現(xiàn)可能合并的CVT。對(duì)CVT需要及早診斷及治療，并盡可能在啟用肝素抗凝前檢測(cè)相關(guān)抗體，避免藥物源性因素加重疾病進(jìn)展。在UC合并PG、CVT治療中要處理好免疫治療、抗血栓及止血間的平衡，以達(dá)到最好的臨床治療效果。

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