肝硬化并發(fā)腦出血與高血壓腦出血的對比研究

薛成蓮，黃宇明，崔志章

腦出血是肝硬化的嚴重并發(fā)癥之一，其起病急，臨床癥狀進展快，病死率高，與高血壓腦出血相比，有其自身特點，如臨床癥狀不典型，易被誤診為肝性腦病[1]。國內(nèi)外文獻報道，肝硬化失代償時，因凝血功能障礙，血小板減少，導(dǎo)致患者容易患出血性疾病，如腦出血[1-5]。肝硬化并發(fā)腦出血與高血壓腦出血的出血部位可能存在差異，國外曾有報道高血壓腦出血出血部位主要位于深部腦組織，而肝硬化并發(fā)腦出血出血部位主要位于大腦皮層[5-7]。本文對肝硬化并發(fā)腦出血患者與高血壓腦出血患者進行臨床特點、出血量及出血部位的對比研究，以探討肝硬化腦出血的特點。

1 對象和方法

1.1 研究對象 連續(xù)入組首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2010年10月～2014年5月收治的肝硬化并發(fā)腦出血患者，并入組同時期高血壓腦出血患者。

入組標準：①肝硬化腦出血組符合肝硬化診斷標準[8]和自發(fā)性腦出血診斷標準[9]；②高血壓腦出血組符合高血壓[10]和高血壓腦出血診斷標準[9]；③腦出血發(fā)病24 h內(nèi)就診；④年齡小于60歲；⑤既往無卒中病史。

排除標準：①入組患者通過計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）排除合并有腦動脈瘤、動靜脈畸形、血管炎等病變；②排除肝占位性病變（腫瘤、囊腫、血管瘤等）；③排除腦出血破入腦室及腦室出血者；④排除既往服用抗栓劑、抗凝劑的患者及血液病患者；⑤肝硬化并發(fā)腦出血患者排除有高血壓病史者；⑥高血壓腦出血者排除有肝病病史者。

1.2 方法 記錄患者的年齡、性別等一般資料，收集患者的既往史、起病形式、高血壓患者既往高血壓病史、肝硬化患者既往肝病史（病毒型肝炎肝硬化、酒精性肝炎肝硬化及自身免疫性肝炎肝硬化[8]）等資料。所有患者均于入院后抽取靜脈血，檢測血小板，凝血酶原活動度，測量血壓。出血量根據(jù)入院后首次頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）結(jié)果，采用多田公式計算，如果同時有多部位出血，將多部位出血量相加，記總量。出血部位分為基底節(jié)區(qū)、腦葉、小腦、腦干、多部位（兩個及兩個以上出血部位）。CT結(jié)果的判斷由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師專人判讀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 19.0軟件對資料進行處理，計量資料呈正態(tài)分布，則采用表示，P＜0.05，差異有顯著性。計數(shù)資料采用Fisher確切概率法計算兩組患者出血部位構(gòu)成是否有差異，雙側(cè)檢驗，P＜0.01認為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特點 肝硬化并發(fā)腦出血組36例，年齡為36～60歲，平均年齡為（50.4±6.4）歲，男29例，女7例，高血壓腦出血組52例，年齡為36～60歲，平均年齡為（51.5±5.5）歲，男34例，女18例。兩組的年齡和性別比例無顯著差異。

肝硬化并發(fā)腦出血組中乙型肝炎肝硬化20例，丙型肝炎肝硬化3例，酒精性肝炎肝硬化12例，自身免疫性肝炎肝硬化1例。其中32例在靜態(tài)中起病，4例動態(tài)中起病。該組患者入院時血壓均低于140/90 mmHg；36例患者均有不同程度的意識障礙，主要表現(xiàn)為意識模糊；24例有肢體偏癱；實驗室檢查提示：其中有3例血小板數(shù)正常，其余33例均低于正常水平，最低者為15.4×109/L；僅有1例凝血酶原活動度在正常范圍，其中有1例患者血液完全不凝。

高血壓腦出血組均有高血壓病史。其中49例在動態(tài)中起病，3例在靜態(tài)中起病。該組患者入院時血壓均高于正常，血壓為150～250 mmHg/80～140 mmHg；其中16例無意識障礙，36例有不同程度的意識障礙，以意識水平下降為主，46例有失語、偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及體征；該組患者血小板計數(shù)及凝血酶原活動度均在正常范圍。

2.2 兩組平均出血量比較 肝硬化并發(fā)腦出血患者平均出血量（16.21±4.11）ml，低于高血壓腦出血患者的平均出血量（25.63±3.18）ml，P=0.038（表1）。

2.3 兩組腦出血部位比較 兩組患者出血部位有差異，P＜0.001，高血壓腦出血出血部位多位于基底節(jié)區(qū)，其次為小腦，腦葉，腦干最少。而肝硬化并發(fā)腦出血出血部位主要位于腦葉，其次為基底節(jié)。與高血壓腦出血相比較，肝硬化并發(fā)腦出血更易出現(xiàn)多部位出血（P＜0.001）（表1）。

3 討論

肝硬化為臨床常見病多發(fā)病，而且并發(fā)腦出血并不少見，早在20世紀70年代就有相關(guān)報道[11]，但絕大多數(shù)是個案報道或小樣本病例資料，一直到2008年才有丹麥學(xué)者做了多中心大樣本的回顧性研究，他們對1991-2003年的3522例腦出血患者進行了研究，證實肝硬化是腦出血的獨立危險性因素，尤其是酒精性肝硬化與腦出血的關(guān)系密切[2]。我國臺灣學(xué)者對36例肝硬化并發(fā)腦出血患者進行研究，發(fā)現(xiàn)酒精性肝硬化較病毒性肝硬化與腦出血的發(fā)病率關(guān)系更密切[12]。

肝硬化并發(fā)腦出血與高血壓腦出血發(fā)病機制不同。肝是合成凝血因子的重要臟器，出現(xiàn)肝硬化失代償時，肝功能明顯損害，不能合成人體正常需要的凝血因子，伴有脾功能亢進時血小板明顯減少，導(dǎo)致出現(xiàn)出血性疾病，尤其肝功能為Child C級，且血小板計數(shù)＜20×109/L，凝血時間延長者，更易并發(fā)腦出血[1，3-4]。國外有研究報道對于肝炎肝硬化早期清除病毒可減輕凝血功能障礙及血小板的減少，從而降低腦出血發(fā)生率[13]。高血壓腦出血發(fā)病機制為長期高血壓，使腦內(nèi)細小動脈玻璃樣變性，纖維素樣壞死，甚至形成微血管瘤或夾層動脈瘤，在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時易導(dǎo)致血管破裂出血[14]。

與高血壓腦出血相比，肝硬化并發(fā)腦出血有其自身臨床特點，如多在靜態(tài)中起病，臨床癥狀不典型，主要表現(xiàn)為意識障礙，故易誤診為肝性腦病，部分患者表現(xiàn)為高級智能損害，言語不清、口角歪斜及肢體偏癱，此類患者易被誤診為腦梗死[1，3-4，15]。本研究中肝硬化并發(fā)腦出血患者的臨床特點與以上研究相符合，其中32例靜態(tài)中起病，主要表現(xiàn)為意識內(nèi)容障礙，如意識模糊、淡漠、躁動、胡言亂語等，少數(shù)患者有意識水平下降，從嗜睡到昏迷不等。僅有24例出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及體征。而高血壓腦出血患者多在動態(tài)中起病，多表現(xiàn)為典型的局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀體征及頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓表現(xiàn)。本研究通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化并發(fā)腦出血患者相對高血壓腦出血出血量較少，有時表現(xiàn)為點狀滲血，而高血壓腦出血多為相對較大量的出血。兩組患者出血部位亦有明顯區(qū)別，肝硬化并發(fā)腦出血患者中44.44%的出血部位位于皮層，且易多部位出血，可能與皮層微循環(huán)豐富有關(guān)，當肝硬化凝血功能障礙及血小板減少時，此部位更易出血。而高血壓腦出血患者出血部位多見于基底節(jié)區(qū)，因此部位的豆紋動脈及旁正中動脈等深穿支動脈，自腦底部的動脈直角發(fā)出，承受壓力較高的血流沖擊，易導(dǎo)致血管破裂出血。

表1 肝硬化并發(fā)腦出血與高血壓腦出血患者的平均出血量及出血部位

本研究的不足之處在于：通過嚴格篩選患者后入組患者例數(shù)相對較少，以后的研究可以通過延長觀察時間，增加病例數(shù)量，同時可對兩組患者的發(fā)病率及預(yù)后進行研究。

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