淚囊鼻腔吻合術治療老年患者慢性淚囊炎療效研究

趙平千，張 瑜，杜曉燕

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淚囊鼻腔吻合術治療老年患者慢性淚囊炎療效研究

趙平千*，張 瑜，杜曉燕

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院眼科，上海 200127）

研究淚囊鼻腔吻合術治療老年患者慢性淚囊炎的療效和可行性。入選2012年6月至2014年7月于上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院眼科行淚囊鼻腔吻合術的慢性淚囊炎患者38例進行回顧性研究。所有患者分為兩組，其中研究組（老年患者組）和對照組（非老年患者組）各19例（19眼），行鼻腔淚囊吻合術，術后隨訪3～18個月，對比分析其臨床療效。老年患者組治愈15例（78.9%），改善3例（15.8%），無效1例（5.3%），總有效率94.7%；非老年患者組治愈率14例（73.7%），改善3例（15.8%），無效2例（10.5%），總有效率89.5%。研究組與對照組的臨床療效差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。兩組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。在術前進行充分地安全性評估的前提下，行淚囊鼻腔吻合術治療老年患者慢性淚囊炎是有效可行的。

淚囊炎；淚囊鼻腔吻合術；老年人

慢性淚囊炎是眼科的常見病、多發(fā)病，多見于女性患者和老年人[1]。其癥狀主要有溢淚、溢膿，可誘發(fā)結膜炎、角膜炎加重為角膜潰瘍，對眼球構成了潛在的威脅[2,3]。這類患者如行白內(nèi)障、青光眼等內(nèi)眼手術，可導致化膿性眼內(nèi)炎，嚴重者視功能喪失[4]。慢性淚囊炎的治療主要是采取淚囊鼻腔吻合術。以往的觀點認為，因老年人體弱，宜行簡單的淚囊摘除術。但是淚囊摘除術只能解決淚囊炎癥，術后溢淚持續(xù)存在，給老年人的生活會帶來不便。本研究通過對老年和非老年慢性淚囊炎患者行淚囊鼻腔吻合術的臨床療效進行分析比較，探討老年慢性淚囊炎患者行淚囊鼻腔吻合術的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究入選2012年6月至2014年7月于上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院眼科行淚囊鼻腔吻合術的38例慢性淚囊炎患者進行回顧性分析。所有患者分為兩組，研究組為老年慢性淚囊炎患者組，男4例，女15例，年齡63（60～71）歲，病程4個月～20年，右眼12例，左眼7例；對照組為非老年慢性淚囊炎患者組，男1例，女18例，年齡44（26～50）歲，病程6個月～20年，右眼13例，左眼6例。

1.2 術前檢查和評估

詢問患者現(xiàn)病史和既往史；行視力、裂隙燈及眼底鏡檢查；淚道沖洗；鼻腔檢查；全身檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、空腹血糖、胸片、心電圖）。對全身檢查有明顯異常的患者，需先到內(nèi)科等相關科室就診，待病情穩(wěn)定后再行淚囊鼻腔吻合術。

納入標準：患者有眼部溢淚、溢膿等癥狀；淚道沖洗不通，黏液或膿性分泌物從上、下淚小點返流。

排除標準：（1）急性或外傷性淚囊炎；（2）淚小管阻塞、淚囊區(qū)腫物；（3）鼻腔腫物、嚴重鼻黏膜萎縮及鼻腔狹窄；（4）全身檢查有明顯異常。

1.3 手術方法

術前淚道沖洗，去除淚囊黏液及膿性分泌物后，行淚囊亞甲藍染色。鼻腔填塞浸有1%丁卡因、1%麻黃堿紗條，收斂和麻醉鼻黏膜。常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因5ml＋0.75%布比卡因5ml＋1‰腎上腺素3滴做滑車神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，淚囊區(qū)切口處皮下局部浸潤麻醉。切口距內(nèi)眥約0.4cm，切口上端距內(nèi)眥韌帶上方約0.3cm，向下呈弧形長約1.5cm。撐開器撐開切口，分離皮下組織，切開骨膜，剝離骨膜及淚囊，暴露淚囊窩。用蚊式血管鉗頂破后部淚骨，咬骨鉗逐漸擴大骨孔至大小約1.0cm×1.5cm。沿骨孔切開鼻黏膜形成一“]”型鼻黏膜瓣。沿淚囊長徑切開淚囊壁，并將后唇兩側向下剪開形成一“[”型淚囊膜瓣，使之向后平鋪貼附于骨壁。掀起鼻黏膜瓣，明膠海綿填壓鼻腔，將鼻黏膜瓣與淚囊切口前唇間斷縫合3針。間斷縫合皮下組織及皮膚。抽出鼻腔紗條，術眼加壓包扎。

1.4 術后處理

術后予抗炎、止血藥物3d；呋麻滴鼻液3次/d，5～7d；滴抗生素及激素滴眼液4次/d，3～4周。術后第5～7天淚道沖洗并拆除皮膚縫線。術后1個月內(nèi)每周沖洗淚道1次，注意清除鼻腔分泌物。術后隨訪3～18個月。

1.5 療效評判標準

治愈：患者溢淚、溢膿癥狀消失，沖洗淚道通暢；改善：溢淚減少，沖洗淚道通而不暢，有部分沖洗液返流；無效：溢淚無改善，仍有黏液或膿性分泌物，淚道沖洗不通。

1.6 統(tǒng)計學處理

利用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用2檢驗對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

老年慢性淚囊炎患者組治愈15例（78.9%），改善3例15.8%，無效1例（5.3%），總有效率為94.7%。非老年慢性淚囊炎患者組治愈14例（73.7%），改善3例（15.8%），無效2例（10.5%），總有效率89.5%。經(jīng)2檢驗，研究組與對照組的臨床療效差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。兩組患者術中和術后均未發(fā)生心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

隨著人類壽命的逐漸延長，老年慢性淚囊炎患者也逐漸增多且嚴重威脅著他們的眼部健康，影響內(nèi)眼手術的進行，降低老年患者的生活質(zhì)量。一些老年患者因?qū)κ中g有恐懼心理而采取保守治療，其中有些患者因慢性淚囊炎急性發(fā)作而延誤了最佳的手術時機。因此，對于老年慢性淚囊炎患者，在適宜的情況下，應該采取手術方式積極地進行治療。

慢性淚囊炎的手術方法有多種，主要包括淚道探通置管術和淚囊鼻腔吻合術、鼻內(nèi)鏡下淚囊造口術、激光淚囊造口術和淚囊摘除術等，這些治療方式各有優(yōu)缺點[5?7]。淚道探通置管術簡便宜行，但是術后復發(fā)率較高。自從1904年Toti醫(yī)師發(fā)明了淚囊鼻腔吻合術至今的一百多年來，這種術式目前仍被認為是治療慢性淚囊炎最有效的方法和金標準，其治療成功率達85%～95.8%[8?10]。淚囊鼻腔吻合術是通過手術的方法使淚囊壁直接與鼻腔黏膜相吻合，從而建立淚液引流的新通道，解除了淚道阻塞和積膿的癥狀。淚囊鼻腔吻合術的優(yōu)點是手術視野暴露好、解剖結構清晰，但是此手術操作較為復雜、時間較長，術中患者可能出現(xiàn)鼻部疼痛、氣悶、頭痛等不適，另外因為術中需要咬切骨孔，也會引起患者的精神緊張。以往的觀點認為，老年人體弱難以耐受此手術，因此建議老年慢性淚囊炎患者采用簡單的淚囊摘除術。但是淚囊摘除術在解除淚囊炎癥的同時，也徹底破壞了淚液引流的通道，術后溢淚將持續(xù)存在，嚴重影響了老年人的生活質(zhì)量。采用何種方法治療老年患者慢性淚囊炎，需要眼科工作者進一步研究探討。我們對38例淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎患者的回顧性研究表明，老年患者組總有效率為94.7%，非老年患者組總有效率為89.5%，兩組的臨床療效差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。兩組患者手術均順利進行，術中和術后均未發(fā)生心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。

針對老年患者體弱的特殊性，詳細的術前檢查、評估和準備十分重要。高血壓、糖尿病、心肺功能不全、腦卒中等是老年人的常見病，這些患者需要術前到相關科室就診，對這些基礎疾病進行有效地控制后再行手術。對于淚囊區(qū)捫及腫塊或有血性分泌物的老年患者，需要進一步行眼部CT檢查，以排除淚道腫瘤。術前還應對患者鼻部進行檢查。對影響手術操作和預后的鼻部疾病，如鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、鉤突和篩泡肥大、鼻中隔高位嚴重偏曲等，應先期給予治療。另外，術前還應與老年患者進行充分有效地溝通，說明手術的必要性以及術中如何更好地與醫(yī)護配合，以消除老年患者對手術的顧慮，取得他們的積極合作。

老年患者骨質(zhì)疏松，多數(shù)患者有不同程度的血管硬化、血壓波動大，術中易出血。術前應充分麻醉，以降低患者術中的疼痛和不適感。良好的鼻腔填塞有助于減少術中出血。手術切口不宜過小，術野要暴露清晰，減少對周圍組織和血管的損傷。術中注意止血，吻合口處鼻腔填塞明膠海綿。盡量縮短手術時間。術中注意患者的通氣情況，避免凝血塊和分泌物阻塞氣道，密切觀察患者的生命體征，必要時進行監(jiān)護，以減少術中心腦血管意外的發(fā)生。

術后淚囊鼻腔吻合口處肉芽生長、瘢痕收縮阻塞吻合口是淚囊鼻腔吻合術手術失敗的主要原因[11?13]。術中應制作足夠大的骨窗，咬切的骨孔邊緣要平整光滑，以利于縮短吻合口上皮化的時間，降低肉芽生長阻塞吻合口的可能性。術后局部應用含有抗生素的糖皮質(zhì)激素滴眼液，定期沖洗淚道，去除淚道及鼻腔分泌物，保持手術重建的淚液引流通道暢通。

有些老年患者是在進行內(nèi)眼手術前的眼部常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)患有慢性淚囊炎。對于這些患者，我們建議行淚囊鼻腔吻合術后保持密切隨訪，檢查淚道通暢與否、是否有黏液或膿性分泌物等情況再選擇內(nèi)眼手術的時機。本研究中，老年慢性淚囊炎組的3例患者在淚囊鼻腔吻合術的1個月后，施行了白內(nèi)障超聲乳化吸除和人工晶體植入術，術后恢復良好，沒有發(fā)生眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

綜上所述，慢性淚囊炎對老年患者的眼部健康構成了嚴重威脅，應該積極地進行手術治療。淚囊鼻腔吻合術治療老年患者慢性淚囊炎是有效、安全、可行的。注意術前對老年患者的眼部、鼻部及全身情況全面檢查，評估手術安全性，術中密切觀察，術后積極隨訪。對于其他的手術方式，如鼻內(nèi)鏡下淚囊造口術、激光淚囊造口術等治療對老年患者慢性淚囊炎的療效和可行性還需要進一步研究明確。

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（編輯: 李菁竹）

Efficacy of dacryocystorhinostomy in treatment of chronic dacryocystitis in senile patients

ZHAO Ping-Qian*, ZHANG Yu, DU Xiao-Yan

(Department of Ophthalmology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China)

To investigate the efficacy and feasibility of dacryocystorhinostomy in treatment of chronic dacryocystitis in the elderly patients.A total of 38 patients (38 eyes) with chronic dacryocystitis receiving dacryocystorhinostomy in our department from June 2012 to July 2014 were enrolled in this retrospective analysis. The patients were divided into 2 groups according to their age, that is, the senile group (mean age of 63 years) and the non-senile group (mean age of 44 years) with 19 cases (19 eyes) in each group. All the cases were followed up for 3?18 months, and the clinical outcomes were compared between the 2 groups.In the senile group, 15 cases were cured (78.9%), 3 improved (15.8%) and 1 case invalid (5.3%), and the effective rate was 94.7%. While for the non-senile group, 14 cases were cured (73.7%), 3 improved (15.8%) and 2 cases invalid (10.5%), and the effective rate was 89.5%. There was no significant difference in clinical efficacy between the 2 groups (＞0.05). No serious complication occurred in either group.Given sufficient safety assessment before operation, dacryocystorhinostomy is a feasible and effective surgery for chronic dacryocystitis in senile patients.

dacryocystitis; dacryocystorhinostomy; senile

(13XJ10047).

R741.0

A

10.11915/j.issn.1671?5403.2015.01.002

2014?12?16

上海交通大學醫(yī)學院科技基金項目資助（13XJ10047）

趙平千, E-mail: pingqianzhao@yahoo.com