同側(cè)臥位與對(duì)側(cè)臥位配合徒手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)在產(chǎn)程中對(duì)糾正胎方位的臨床比較

葉雪健 鮑立軍 盛 秋

近年來(lái)，頭位性難產(chǎn)在難產(chǎn)中所占比例呈上升趨 勢(shì)，其中尤以持續(xù)性枕橫位或枕后位最甚，若處理欠妥，則對(duì)母嬰安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅。但這并不意味著所有的頭位難產(chǎn)都將以剖宮產(chǎn)告終。自20 世紀(jì)90 年代以來(lái)，我國(guó)每年剖宮產(chǎn)率呈顯著上升趨勢(shì)［1］。雖然在保證母嬰安全方面具有一定效果，但卻使人的生育能力下降，且易增加新生兒呼系統(tǒng)并發(fā)癥。相對(duì)于陰道自然分娩來(lái)說(shuō)，各種類型的剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的風(fēng)險(xiǎn)均較高。因此，降低剖宮產(chǎn)率，及時(shí)正確處理頭位難產(chǎn)，減少對(duì)母兒的影響，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，此乃為我們每一個(gè)婦產(chǎn)科臨床工作者義不容辭的責(zé)任。目前，在分娩過(guò)程中發(fā)生枕橫位或枕后位，有報(bào)道說(shuō)應(yīng)當(dāng)向同側(cè)臥位，也有報(bào)道說(shuō)應(yīng)當(dāng)向?qū)?cè)臥位，究竟是該向同側(cè)臥位還是對(duì)側(cè)臥位來(lái)糾正胎方位，國(guó)內(nèi)外報(bào)道眾說(shuō)紛紜［2］。本研究采用對(duì)側(cè)臥位配合徒手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)在產(chǎn)程中糾正胎方位，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:選取2010 年1 月～2014 年8 月于筆者醫(yī)院經(jīng)陰道分娩過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位的500例產(chǎn)婦，均為單胎、頭位，排除頭盆評(píng)分＜8 分者，排除合并嚴(yán)重合并癥者，均經(jīng)充分試產(chǎn)，產(chǎn)程出現(xiàn)異常，經(jīng)陰道檢查確定為枕橫位或枕后位。按數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組250 例，產(chǎn)婦年齡22 ～34 歲，平均年齡27.6 ±3.8 歲;孕周37 ～41 周，平均孕周39.3 ±2.1 周;初產(chǎn)婦190 例，經(jīng)產(chǎn)婦60 例。對(duì)照組250 例，產(chǎn)婦年齡23 ～35 歲，平均年齡27.5±3.4 歲;孕周38 ～41 周，平均孕周38.9 ±2.2 周;初產(chǎn)婦185例，經(jīng)產(chǎn)婦65 例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2.方法:徒手轉(zhuǎn)胎頭指征［3］:①骨盆正常，頭盆正常，盆大小、胎兒體重、胎頭位置、產(chǎn)力強(qiáng)弱4 項(xiàng)評(píng)分超過(guò)11 分;②宮頸擴(kuò)張近開全，陰道檢查確認(rèn)枕后位或枕橫位，產(chǎn)程延滯;③胎膜已破;④胎頭無(wú)水腫，且無(wú)產(chǎn)瘤形成;⑤宮縮與產(chǎn)力良好(若宮縮乏力，可靜滴催產(chǎn)素增強(qiáng)宮縮);⑥無(wú)子宮先兆破裂、前置胎盤、胎盤早剝、胎兒窘迫等情形，胎兒狀況良好。實(shí)驗(yàn)組采用對(duì)側(cè)臥位，胎頭枕部面向前方，左側(cè)取右側(cè)臥位，右側(cè)取左臥位，常規(guī)消毒，助產(chǎn)婦導(dǎo)尿，于宮縮間歇，術(shù)者示指與中指伸入陰道，兩指合并，指端于小囟門下方1cm 處，待宮縮緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭，枕左橫位逆向旋轉(zhuǎn)45°，枕左后位逆向旋轉(zhuǎn)90°，枕右橫位與枕右后位順向旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)角度與枕左橫位、枕左后位一樣。待到2 ～3 次宮縮后，胎頭固定于轉(zhuǎn)位，可抽出手指。第1 次旋轉(zhuǎn)失敗，可于20min 后行第2 次旋轉(zhuǎn)，方法同前。兩次旋轉(zhuǎn)未果，則需行剖宮產(chǎn)。對(duì)照組采用同側(cè)臥位，產(chǎn)婦取于胎兒脊柱同方向側(cè)臥位，腰部微微彎曲，含胸屈膝，同側(cè)下肢后伸，腹前貼床，對(duì)側(cè)下肢上收，與脊柱縱軸成直角，配合徒手轉(zhuǎn)胎頭矯正胎位。觀察比較兩組自然分娩率、產(chǎn)程及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、新生兒窒息發(fā)生率。

3.轉(zhuǎn)位成功標(biāo)志:旋轉(zhuǎn)操作后，胎兒以枕前位自然娩出，則為成功;轉(zhuǎn)位失效，需行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，則表明轉(zhuǎn)位失敗［4］。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS 16.0 對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行比較和分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較:實(shí)驗(yàn)組順產(chǎn)率86.0%、剖宮產(chǎn)率為3.6%，對(duì)照組順產(chǎn)率69.2%、剖宮產(chǎn)率為11.2%，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組順差率顯著提高，剖宮產(chǎn)率顯著降低，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較［n(%)］

2.兩組產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)程時(shí)間比較:與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組第1 產(chǎn)程平均時(shí)間與第2 產(chǎn)程時(shí)間均相對(duì)較少，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦陰道分娩平均產(chǎn)程時(shí)間比較(h，±s)

表2 兩組產(chǎn)婦陰道分娩平均產(chǎn)程時(shí)間比較(h，±s)

組別 n 第1 產(chǎn)程 第2產(chǎn)程實(shí)驗(yàn)組250 7.28 ±1.46 0.76 ±0.18對(duì)照組 250 9.38 ±2.29 0.93 ±0.31 t 12.226 7.498 P 0.000 0.000

3.兩組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒窒息情況比較:實(shí)驗(yàn)組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒窒息發(fā)生率略低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒窒息情況比較［n(%)］

討 論

頭位難產(chǎn)是指因胎頭所朝向位置或胎頭俯屈不良所造成的分娩困難，是頭位胎兒在分娩過(guò)程中發(fā)生產(chǎn)程進(jìn)展停滯、延緩或延長(zhǎng)，尤以持續(xù)性枕橫位枕后位所占比重最大，也是臨床最為常見(jiàn)的頭位難產(chǎn)。在正常分娩過(guò)程中，胎頭俯屈良好，胎兒應(yīng)以枕前位娩出，而當(dāng)胎頭俯屈不良，在盆骨腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，未能向前旋轉(zhuǎn)90°或135°，則會(huì)產(chǎn)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。近年來(lái)，由于人們生活水平顯著上升，且多數(shù)家庭為獨(dú)生子女，孕婦營(yíng)養(yǎng)富足，運(yùn)動(dòng)量相對(duì)匱乏，致使胎兒體重增加，產(chǎn)婦耐受力削弱，使頭位難產(chǎn)增加。對(duì)于持續(xù)枕橫位或枕后位頭位難產(chǎn)，若處理不當(dāng)，胎頭保護(hù)欠妥，則會(huì)使新生兒窒息發(fā)生率增加，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)道也會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷。故此，如何糾正胎頭位置，預(yù)防或減少頭位難產(chǎn)成為廣大醫(yī)護(hù)工作者的重要課題。

大量研究表明，胎兒方位與孕婦臨產(chǎn)前臥姿密切相關(guān)。胎兒重心在重力影響下向孕婦側(cè)后方偏移，易出現(xiàn)枕后位與枕橫位，在加上盆骨、產(chǎn)力等因素的影響，頭位難產(chǎn)的發(fā)生概率進(jìn)一步增加［5］。由于胎兒在重力、羊水浮力、宮縮力三者共同作用下，可使其背部向產(chǎn)婦側(cè)方或前方轉(zhuǎn)移，從而有利于自然娩出的枕前位娩出。本研究表明，胎頭枕橫位或枕后位時(shí)，采取對(duì)側(cè)臥位配合徒手轉(zhuǎn)胎頭糾正胎方位效果更為突出，本組實(shí)驗(yàn)組順產(chǎn)率86.0%、剖宮產(chǎn)率為3.6%，對(duì)照組順產(chǎn)率69.2%、剖宮產(chǎn)率為11.2%，實(shí)驗(yàn)組順產(chǎn)率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。這主要是由于對(duì)側(cè)臥位時(shí)，胎兒重力、羊水浮力共同形成的有效偶力大于同側(cè)臥位時(shí)二者形成的有效偶力，這與樂(lè)杰［6］所推薦的“讓產(chǎn)婦向胎腹的方向側(cè)臥”具有一致性，而與劉新萍等［7］報(bào)道相左，這可能與本研究樣本量較大，且枕右橫位產(chǎn)婦較多有關(guān)。

徒手轉(zhuǎn)胎頭操作簡(jiǎn)易，對(duì)產(chǎn)婦損傷較小，不易引起產(chǎn)婦產(chǎn)后相關(guān)病癥，利于產(chǎn)婦順利分娩，在保證母嬰安全方面具有重要作用。本研究所有產(chǎn)婦在進(jìn)行徒手轉(zhuǎn)抬頭手術(shù)操作過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒及產(chǎn)婦生命體征，積極預(yù)防胎兒窘迫，避免產(chǎn)道較大損傷，本組實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒窒息發(fā)生率均較低，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。值得一提的是，以手轉(zhuǎn)胎頭配合矯正胎位時(shí)，要控制好手術(shù)時(shí)機(jī)，在潛伏期，胎頭位置偏高，宮口擴(kuò)張不足，易造成臍帶脫垂，且旋轉(zhuǎn)胎頭固定難度較大，易使手術(shù)失敗;而宮口進(jìn)入第2 產(chǎn)程，則因胎頭位置不易改變，再加之產(chǎn)瘤等因素的影響，使操作極為不便，故此在進(jìn)行徒手轉(zhuǎn)胎頭操作時(shí)，應(yīng)待宮口擴(kuò)張近開全，先露位于棘上1cm 至棘下2cm 時(shí)，進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭操作，從而提高旋轉(zhuǎn)成功率［8，9］。

綜上所述，同側(cè)臥位與對(duì)側(cè)臥位配合徒手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)在產(chǎn)程中對(duì)糾正胎方位均具有良好效果，對(duì)側(cè)臥位配合徒手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)根據(jù)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)把握徒手轉(zhuǎn)胎頭的操作時(shí)機(jī)，從而有效降低剖宮產(chǎn)率，提高順產(chǎn)率。

1 美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).產(chǎn)科高級(jí)生命支持［M］.蓋銘英譯.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010:191 -193

2 單紅梅. 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)治療枕橫位和枕后位難產(chǎn)的效果觀察［J］. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，35:212 -213

3 李彩霞，于曉霞，李媛媛，等. 新法徒手旋轉(zhuǎn)胎頭在頭位難產(chǎn)中的應(yīng)用［J］. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，6:705 -706

4 畢嫣，宋雁，康立. 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭法在頭位難產(chǎn)產(chǎn)程處理中的作用［J］. 中國(guó)婦幼保健，2011，8:1243 -1244

5 周曉莉. 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)在210 例頭位難產(chǎn)中的臨床應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，13:90 -91

6 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:192 -194

7 劉新萍，陸影儀，何順英.225 例持續(xù)性枕橫位體位臨床研究［J］.中國(guó)婦幼保健雜志，2007，22(8):1 128

8 吳霞，范玲，王琪，等.兩種體側(cè)臥位法糾正枕后位的臨床觀察［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(8):468 -469

9 羅兆蓮，褚桂蓮.產(chǎn)婦同側(cè)俯臥位分娩114 例的臨床觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(2):248 -249