社區(qū)獲得性肺炎患者血清白蛋白水平與其嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性

戚 婷 王 飛 姜婷婷 楊炳華 胡善友 吳 曉

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1］。社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率約為35.8%，在一些發(fā)達(dá)國家，肺炎仍然是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一［2］。已有研究表明，血清白蛋白(albumin，ALB)與非感染性疾病的預(yù)后密切相關(guān)［3～5］。近年來也發(fā)現(xiàn)與感染性疾病，如嚴(yán)重膿毒癥的預(yù)后相關(guān)、社區(qū)獲得性肺炎是膿毒癥的感染源之一，而血清白蛋白與CAP 患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性仍缺乏明確證據(jù)［6］。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:選擇自2012 年1 月～2013 年12 月間于上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院就診，診斷為CAP 的患者256 例，其中男性132 例，女性124 例，患者平均年齡67.13 ±20.81 歲。所有入選患者診斷均符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)過胸片或胸部CT 證實(shí)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有血液系統(tǒng)疾病、各種原因的貧血、惡性腫瘤、伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，全身消耗性疾病、免疫性疾病以及病程中有輸血史的患者。

2.方法:患者于入院后的第1 個(gè)24h 內(nèi)采靜脈血，采用強(qiáng)生Vitros350 全自動(dòng)干式化學(xué)分析儀自動(dòng)檢測肝腎功能(包括ALB)、血糖等，用Sysmex xs -800i 全自動(dòng)血液分析儀自動(dòng)檢測血常規(guī);記錄其既往病史(包括高血壓病和糖尿病等基礎(chǔ)疾病)，同時(shí)進(jìn)行PSI 評(píng)分。以PSI 評(píng)分為依據(jù)［8］，根據(jù)不同嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)(≤70 分)、Ⅲ級(jí)(71 ～90 分)、Ⅳ級(jí)(91 ～130 分)、Ⅴ級(jí)(＞130 分)，記錄患者在院內(nèi)的預(yù)后(存活或死亡)。根據(jù)患者ALB 水平，分為ALB 高值組(≥30g/L，n=229)及ALB 低值組(＜30g/L，n=27)，比較兩組患者之間的臨床資料、實(shí)驗(yàn)值指標(biāo)、嚴(yán)重程度、PSI 分級(jí)及病死率的差異性。并根據(jù)是否重癥分為重癥組(n =71)及非重癥組(n =185);預(yù)后分為存活組(n =241)及死亡組(n =16);PSI 評(píng)分分為A 組Ⅰ～Ⅱ級(jí)(n =91)、B 組Ⅲ級(jí)(n =93)、C 組Ⅳ級(jí)(n=67)、D 組Ⅴ級(jí)(n =5)，比較ALB 異常率在各組間的差異性。對(duì)ALB 與PSI 評(píng)分的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:運(yùn)用IBM SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(第1 四分位數(shù)～第3 四分位數(shù))，即Median(Q1 ～Q3)表示，采用M -WU檢驗(yàn)進(jìn)行分析;率的比較采用Fisher 確切檢驗(yàn)。采用Spearman 相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 一般資料比較:ALB 低值組的重癥率(18.31%vs 7.57%，P ＜0.05)、病死率(60.00% vs 6.64%，P =0.000)及PSI Ⅳ～Ⅴ級(jí)比例(62.96% vs 24.02%，P ＜0.05)均顯著高于ALB 高值組，詳見表1。

表1 兩組間臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2. 重癥組:ALB 異常率顯著高于非重癥組(18.3% vs 7.6%，P=0.021)，詳見圖1。

3.死亡組:ALB 異常率顯著高于存活組(60.0%vs 6.6%，P=0.000)，詳見圖2。

4. ALB 異常率:隨著PSI 級(jí)別的增高而增高(1.1%、9.7%、22.4%、40.0%，P =0.000)，詳見圖3。

圖1 重癥組與非重癥組間ALB 異常率的比較

圖2 存活組與死亡組之間ALB 異常率的比較

圖3 PSI 評(píng)分各組之間ALB 異常率的比較

5.ALB 與PSI 評(píng)分的關(guān)系:采用Spearman 相關(guān)分析，ALB 與PSI 評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(r= -0.531，P=0.000)，詳見圖4。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)獲得性肺炎患者的血清白蛋白水平與其嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且對(duì)預(yù)后有重要的參考價(jià)值，低血清白蛋白水平的CAP 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。

圖4 ALB 與PSI 評(píng)分及預(yù)后關(guān)系的散點(diǎn)圖

PSI 評(píng)分系統(tǒng)是目前已被廣泛用于評(píng)價(jià)社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度，同時(shí)是對(duì)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測比較準(zhǔn)確的評(píng)分系統(tǒng)之一［9］。血清白蛋白是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，它的主要功能是維持膠體滲透壓、保持血容量的穩(wěn)定以及參與許多難溶性的小分子有機(jī)物和無機(jī)離子在血液中的運(yùn)輸，是血漿中最主要的載體。血清白蛋白水平的降低會(huì)加重胸、腹腔積液，從而進(jìn)一步損害肺功能。有研究者指出白蛋白水平與嚴(yán)重膿毒癥、慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的預(yù)后密切相關(guān)，但均未對(duì)感染源進(jìn)行分層分析，而CAP是導(dǎo)致膿毒癥的重要原因之一，本研究重點(diǎn)探討血清白蛋白與其嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性［10，11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者在低值組中顯著增多，可能與患者的感染、營養(yǎng)消耗等有關(guān)，重癥組中血清白蛋白異常率亦顯著增加，由此推測血清白蛋白可能與嚴(yán)重程度相關(guān)［12，13］。由于PSI 評(píng)分能夠較全面且客觀地評(píng)價(jià)CAP 患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，故按PSI評(píng)分進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)血清白蛋白低值組中PSIⅣ～Ⅴ級(jí)所占比例顯著增多，ALB 異常率也隨著PSI級(jí)別的增高而增高［14］。這更進(jìn)一步證實(shí)血清白蛋白可能與嚴(yán)重程度密切相關(guān)。進(jìn)一步Spearman 分析發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白水平與PSI 評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(r =-0.531，P=0.000)，這進(jìn)一步證實(shí)社區(qū)獲得性肺炎患者血清白蛋白水平與其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。低值組中患者病死率顯著增高，且死亡組中ALB 異常率亦顯著增加，這表明ALB 水平與預(yù)后密切相關(guān)，其對(duì)預(yù)后預(yù)判有重要的參考價(jià)值。

然而本研究存在一些局限性:①本研究為單中心、回顧性研究，不能明確因果關(guān)系，且樣本量較小，需前瞻性、多中心研究進(jìn)一步證實(shí);②血清白蛋白在血漿中的半壽期約為15 ～19 天，若能進(jìn)一步動(dòng)態(tài)觀察血清白蛋白水平變化，進(jìn)行追蹤評(píng)估患者后期的恢復(fù)情況，則效果更佳。

綜上所述，血清白蛋白水平與社區(qū)獲得性肺炎患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。CAP 患者合并低蛋白血癥時(shí)發(fā)生重癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。通過糾正低蛋白血癥、加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持是否可以改善CAP 患者的預(yù)后，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，仍需進(jìn)一步開展前瞻性研究。

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