不同入路椎弓根釘棒內(nèi)固定治療脊柱胸腰段骨折的臨床療效

呂志剛 王廣超 尚錦梁

河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)院骨科，河南濟(jì)源459000

不同入路椎弓根釘棒內(nèi)固定治療脊柱胸腰段骨折的臨床療效

呂志剛 王廣超 尚錦梁

河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)院骨科，河南濟(jì)源459000

目的探討椎弓根釘棒不同入路方式內(nèi)固定治療脊柱胸腰段骨折的臨床效果，為臨床選擇術(shù)式提供參考。方法回顧性分析2010年1月～2013年12月68例后路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)式治療脊柱胸腰段骨折患者臨床資料，按術(shù)式分為正中入路組及Wiltse入路組，正中入路組34例患者實(shí)施傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)，Wiltse入路組34例患者實(shí)施Wiltse入路手術(shù)。對(duì)比兩組患者臨床指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)、肌酸激酶水平及疼痛評(píng)分。結(jié)果Wiltse入路組手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、住院時(shí)間均明顯低于正中入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；Wiltse入路組術(shù)后1 d、3 d、5 d血清肌酸激酶水平均明顯低于正中入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；兩組患者后凸Cobb角、傷椎前緣高度術(shù)后及末次隨訪相比術(shù)前兩組均有顯著改善（P＜0．05），但兩組間術(shù)后及末次隨訪比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；Wiltse入路組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分分別為（2．05±0．41）、（0．69±0．12）分，均明顯低于正中入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論Wiltse入路椎弓根釘棒內(nèi)固定治療與傳統(tǒng)入路方式治療骨折效果無(wú)明顯差異，但Wiltse入路治療胸腰段骨折操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，疼痛感低。

椎弓根釘棒；脊柱胸腰段骨折；Wiltse入路；內(nèi)固定

椎體骨折以及腰椎退變常用手術(shù)治療，其中脊柱后路治療方式是主要術(shù)式，傳統(tǒng)后路術(shù)式顯露范圍大，對(duì)脊旁肌大范圍剝離和牽拉，導(dǎo)致頑固性腰背疼痛以及平背畸形等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1，2]。近年來(lái)不同入路術(shù)式得以發(fā)展，其中Wiltse入路方式經(jīng)椎旁肌間隙入路，對(duì)患者創(chuàng)傷更小。本文旨在探討椎弓根釘棒不同入路方式內(nèi)固定治療脊柱胸腰段骨折的臨床效果，為臨床選擇術(shù)式提供參考，選擇68例脊柱胸腰段骨折患者，分別實(shí)施傳統(tǒng)入路及Wiltse入路，對(duì)比兩組患者術(shù)后表現(xiàn)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2013年12月68例脊柱胸腰段骨折患者臨床資料，按手術(shù)方式分為正中入路組34例、Wiltse入路組34例。Wiltse入路組34例，男22例，女12例；年齡22～51歲，平均（36．92±6．21）歲；壓縮性骨折21例，爆裂性骨折13例；交通事故致傷19例，高處跌落致傷13例，其他致傷2例。正中入路組34例，男23例，女11例；年齡20～52歲，平均（36．58±6．55）歲；壓縮性骨折19例，爆裂性骨折15例；交通事故致傷17例，高處跌落致傷14例，其他致傷3例。兩組患者性別、年齡、骨折類型、致傷原因等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者均無(wú)需實(shí)施椎管減壓術(shù)；②骨折類型為單純爆裂性或壓縮性；③椎板、椎弓根、小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整[3，4]；④無(wú)胸腰椎疾病史；⑤脊椎CT檢查證實(shí)患者為單節(jié)段骨折。

1.3 治療方法

（1）正中入路組：患者全麻，C臂機(jī)下定位骨折處，實(shí)施傳統(tǒng)后正中入路，確認(rèn)多裂肌在棘突的起點(diǎn)，實(shí)施切斷，將骨膜下多裂肌剝離，直至關(guān)節(jié)突以及橫突位置處，確認(rèn)人字嵴位置，此處進(jìn)針，將椎弓根螺釘置入，并置入固定棒，復(fù)位后固定，逐層縫合。（2）Wiltse入路組：患者全麻，取俯臥位，C臂機(jī)下定位骨折端，確認(rèn)腰背筋膜表面，實(shí)施皮下組織分離，直至正中旁約3 cm處，定位多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙，將肌間隙鈍性分離，并將小關(guān)節(jié)突外側(cè)電凝剝離，將椎弓根螺釘置入橫突基底部以及上關(guān)節(jié)突外緣中點(diǎn)處，并置入固定棒，復(fù)位后固定，逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、住院時(shí)間；②分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d檢測(cè)血清肌酸激酶水平；③影像學(xué)檢查：包括患者術(shù)前、術(shù)后Cobb's角、傷椎前緣高度；④術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）[5，6]：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛，讓病人根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文研究結(jié)果使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21．0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Wiltse入路組與正中入路組臨床指標(biāo)比較

Wiltse入路組手術(shù)時(shí)間（54．38±11．32）min、出血量（160．43±38．49）mL、引流量（108．24±22．35）mL、住院時(shí)間（8．84±1．67）d均明顯低于正中入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表1。

表1Wiltse入路組與正中入路組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1Wiltse入路組與正中入路組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別n手術(shù)時(shí)間（m i n）出血量（m L）引流量（m L）住院時(shí)間（d）W i l t s e入路組正中入路組t值P 3 4 3 4 5 4．3 8 ± 1 1．3 2 8 2．1 8 ± 1 8．4 5 7．4 8 9＜0．0 1 1 6 0．4 3 ± 3 8．4 9 3 1 8．8 5 ± 5 2．1 6 1 4．2 5 0＜0．0 1 1 0 8．2 4 ± 2 2．3 5 2 3 1．1 8 ± 3 0．5 7 1 8．9 3 0＜0．0 1 8．8 4 ± 1．6 7 1 3．5 6 ± 2．4 7 9．2 3 1＜0．0 1

2.2 Wiltse入路組與正中入路組血清肌酸激酶水平比較

Wiltse入路組與正中入路組術(shù)前血清肌酸激酶水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；Wiltse入路組術(shù)后1 d、3 d、5 d分別為（429．28±21．39）IU/L、（280．19± 14．43）IU/L、（181．55±12．37）IU/L，均明顯低于正中入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表2。

2.3 Wiltse入路組與正中入路組影像學(xué)表現(xiàn)比較

兩組患者術(shù)前Cobb's角、傷椎前緣高度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），術(shù)后及末次隨訪相比術(shù)前兩組均有顯著改善（P＜0．05），但兩組間術(shù)后及末次隨訪比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者VAS評(píng)分比較

Wiltse入路組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分分別為（2．05±0．41）、（0．69±0．12），均明顯低于正中入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表4。

表2Wiltse入路組與正中入路組血清肌酸激酶水平比較±s，IU/L）

表2Wiltse入路組與正中入路組血清肌酸激酶水平比較±s，IU/L）

組別n術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d F值P W i l t s e入路組正中入路組t值P 3 4 3 4 1 4 4．2 8 ± 1 1．2 4 1 4 9．5 2 ± 1 3．6 4 1．7 2 9＞0．0 5 4 2 9．2 8 ± 2 1．3 9 8 2 4．2 9 ± 1 9．6 9 7 9．2 2 5＜0．0 1 2 8 0．1 9 ± 1 4．4 3 5 5 3．5 3 ± 1 6．6 8 7 2．2 6 4＜0．0 1 1 8 1．5 5 ± 1 2．3 7 2 6 2．3 8 ± 1 3．8 1 2 5．4 2 2＜0．0 1 2 5．3 2 4 3 6．5 5 8＜0．0 1＜0．0 1

表3Wiltse入路組與正中入路組影像學(xué)表現(xiàn)比較（±s，n=34）

表3Wiltse入路組與正中入路組影像學(xué)表現(xiàn)比較（±s，n=34）

注：與術(shù)前對(duì)比，#P＜0．05

組別時(shí)間C o b b ' s角（°）傷椎前緣高度（%）W i l t s e入路組正中入路組術(shù)前術(shù)后末次隨訪F值P術(shù)前術(shù)后末次隨訪F值P t組間末次隨訪P 4 9．8 9 ± 4．5 7 9 3．4 7 ± 6．2 7#9 2．6 1 ± 5．8 6#1 5．7 8＜0．0 5 5 0．5 7 ± 4．6 7 9 4．6 8 ± 6．2 2#9 3．0 8 ± 5．2 5#1 4．1 1＜0．0 5 0．8 1＞0．0 5 1 9．5 8 ± 3．1 1 5．0 4 ± 1．1 6#6．5 9 ± 1．6 6#8．1 9＜0．0 5 2 0．1 3 ± 3．3 7 4．8 6 ± 1．5 4#6．5 1 ± 1．0 7#8．6 9＜0．0 5 0．4 6＞0．0 5

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較（±s）

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較（±s）

組別n術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月t值P W i l t s e入路組正中入路組t值P 3 4 3 4 2．0 5 ± 0．4 1 3．8 2 ± 0．6 4 1 3．5 7 9＜0．0 1 0．6 9 ± 0．1 2 1．7 7 ± 0．3 6 1 6．5 9 5＜0．0 1 1 8．5 6 3 1 6．2 7 9＜0．0 1＜0．0 1

3 討論

目前治療脊柱胸腰段骨折手術(shù)主要目的是通過(guò)關(guān)節(jié)突完成置入內(nèi)固定裝置物復(fù)位固定，傳統(tǒng)入路方式主要依靠大范圍剝離椎旁肌肉，因此對(duì)椎旁肌肉損傷很大，直接造成疼痛等并發(fā)癥。多裂肌是椎體棘突上部肌肉群，對(duì)脊柱活動(dòng)主要起到定位作用[7，8]，目前臨床公認(rèn)腰神經(jīng)后支是多裂肌的唯一支配神經(jīng)，因此傳統(tǒng)正中入路對(duì)雙側(cè)多裂肌的大范圍剝離劑牽拉對(duì)肌肉機(jī)械性損害及神經(jīng)的損傷均十分明顯。

本文結(jié)果顯示W(wǎng)iltse術(shù)式手術(shù)時(shí)間更短，主要與術(shù)式特點(diǎn)有關(guān)，Wiltse術(shù)式通過(guò)正中切口向兩側(cè)分離直至肌間隙部位，通過(guò)經(jīng)肌間隙分離，有利于醫(yī)生對(duì)患者上關(guān)節(jié)突定位，因此減短了暴露時(shí)間，有利于置入椎弓根螺釘實(shí)施固定，手術(shù)時(shí)間更短。同時(shí)Wiltse術(shù)式改善了傳統(tǒng)術(shù)式強(qiáng)行對(duì)椎旁肌肉剝離和牽拉的劣勢(shì)，肌間隙是利用最長(zhǎng)肌以及多裂肌之間的間隙進(jìn)入，因此無(wú)需剝離，保證了多裂肌深面神經(jīng)支配[9－11]以及椎旁肌肉的損害，降低了術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后快速恢復(fù)。本文研究結(jié)果顯示W(wǎng)iltse術(shù)式患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯較低，術(shù)后6個(gè)月僅（0．69±0．12）分，引流量也較少，住院時(shí)間更短，直接表明了Wiltse術(shù)式對(duì)患者肌肉及神經(jīng)傷害更小，此外，血清肌酸激酶水平是反應(yīng)肌肉損傷的直接標(biāo)志物[12，13]，本文血清肌酸激酶水平結(jié)果提示兩組患者治療后均有明顯提升，表明兩種術(shù)式均對(duì)肌肉有不同程度的損傷，但Wiltse術(shù)式血清肌酸激酶水平較傳統(tǒng)術(shù)式明顯更低，提示W(wǎng)iltse術(shù)式對(duì)患者肌肉損傷更小。本文結(jié)果提示W(wǎng)iltse術(shù)式患者術(shù)中出血量明顯更少，原因是Wiltse術(shù)式利用最長(zhǎng)肌與多裂肌直接的間隙，所遇的血管更少，因此術(shù)中出血量少，對(duì)患者創(chuàng)傷小，這也是患者術(shù)后疼痛感更低的原因之一。此外，Wiltse術(shù)式對(duì)儀器、操作等無(wú)特殊要求，有利于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。本文對(duì)比傳統(tǒng)入路術(shù)式以及Wiltse術(shù)式治療差異，結(jié)果提示兩種入路手術(shù)治療效果相近，表明實(shí)質(zhì)上以椎弓根釘棒為內(nèi)固定物治療兩種術(shù)式均可以取得穩(wěn)定的效果，抗骨質(zhì)疏松藥物僅能起到促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，加速骨折愈合的效果，骨折治療實(shí)質(zhì)性效果仍取決于手術(shù)。在Wiltse術(shù)中，要快速準(zhǔn)確定位多裂肌與最長(zhǎng)肌的間隙，對(duì)于肥胖患者間隙距離正中旁較遠(yuǎn)[14－15]，對(duì)醫(yī)生判斷有所影響，因此建議有條件的醫(yī)院在術(shù)前實(shí)施橫斷位片對(duì)間隙定位，有利于術(shù)中快速準(zhǔn)確完成手術(shù)。在利用C臂機(jī)過(guò)程中，可將手上椎體上下椎弓根體表的投影做標(biāo)記，防止手術(shù)中發(fā)生固定節(jié)段錯(cuò)誤。

綜上所述，Wiltse入路椎弓根釘棒內(nèi)固定治療與傳統(tǒng)入路方式治療骨折效果無(wú)明顯差異，但Wiltse入路治療胸腰段骨折操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，疼痛感低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]鄭干軒，林慰光，胡奕山，等．前路與后路三維重建手術(shù)治療載荷分享評(píng)分≥7分的胸腰段骨折的效果比較[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（13）：2084－2087．

[2]Fitzpatrick DC，Sheerin DV，WolfBR，et al．A randomized，prospective study comparing intertrochanteric hip fracture fixation with the dynamic hip screw and the dynamic helical hip system in a community practice[J]．Iowa Orthop J，2011，31：166－172．

[3]唐謹(jǐn)，郭衛(wèi)春，胡金鳳，等．后路椎弓根釘釘棒系統(tǒng)治療胸椎骨折27例的臨床療效[J]．中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（18）：5523－5526．

[4]Malley NT，Deeb AP，Bingham KW，et al．Outcome of the dynamic helical hip screw system for intertrochanteric hip fractures in the elderly patients[J]．Geriatr Orthop Surg Rehabil，2012，3（2）：68－73．

[5]文坤樹(shù)，蔣波，蔡勇平，等．椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸、腰椎骨折56例體會(huì)[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（15）：1496－1499．

[6]Yeung M，Bhandari M．Uneven global distribution of randomized trials in hip fracture surgery[J]．Acta Orthop，2012，83（4）：328－333．

[7]何長(zhǎng)街，劉志禮，舒勇，等．胸腰段骨折后外側(cè)融合后椎弓根釘棒系統(tǒng)斷裂原因分析[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（19）：3593－3596．[8]Cheng T，Zhang G，Zhang X．Review：Minimally invasive versus conventional dynamic hip screw fixation in elderly patients with intertrochanteric fractures：A systematic review and meta-analysis[J]．Surg Innov，2011，18（2）：99-105．

[9]方向前，胡志軍，范順武，等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究[J].中華骨科雜志，2009，29（4）：315-318.

[10]Sahana H，Khajuria DK，Razdan R，et al.Improvement in bone properties by using risedronate adsorbed hydroxyapatite novel nanoparticle based formulation in a rat model of osteoporosis[J].Journal of Biomedical Nanotechnology，2013，9（2）：193-201.

[11]丁健，唐亮，房宏生，等.椎弓根釘-棒結(jié)合椎體支柱塊治療胸腰椎骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17（9）：773-775.

[12]Toyoaki Maruta，Go Otao，Takeshi Miyazato，et al.Effects of intravenous low-dose recombinant human atrial natriuretic peptide on renal function in the perioperative management for gastrointestinal perforation or ileus：A retrospective single-center study[J].J Crit Care，2013，28（2）：133-140.

[13]胡華，蔣林，柳昊，等.PKP治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折術(shù)后椎體高度丟失的相關(guān)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（13）：3524-3526.

[14]Azar D，Mohsen J，Shila K.Effects of antenatal corticosteroids on maternal serum indicators of infection in women at risk for preterm delivery：A randomized trial com paring betamethasone and dexamethasone[J].Journal of research in medical sciences：the official journal of Isfahan University of Medical Sciences，2012，17（10）：911-917.

[15]Eric D，Kristian T，Samantha H，et al.Interpreting discordant indirect and multiple treatment comparison metaanalyses：an evaluation of direct acting antivirals for chronic hepatitis C infection[J].Clinical Epidemiology，2013，5（5）：173－183．

The clinical efficacy of different approaches of pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar fractures

LV ZhigangWANG GuangchaoSHANG Jinliang
Department of Orthopaedic,the Second People's Hospital of Jiyuan City in He’nan Province,Jiyuan459000,China

Objective To investigate clinical efficacy of different approaches of pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar fractures,to provide a reference for clinical surgery．Methods A retrospective analysis from January 2010 to December 2013 68 thoracolumbar fracture patients were performed,these patients were treated with posterior pedicle screw fixation rod,according to surgical approach they were divided into the middle group and Wiltse approach group,34 patients in midline approach groupused conventional surgical midline approach,Wiltse approach group 34 patients used embodiment Wiltse approach surgery．Clinical parameters between two groups of patients,imaging findings,creatine kinase levels and pain scores were compared．Results In Wiltse approach group,the operative time, blood loss,drainage,length of hospital stay were significantly lower than the control group,the differences were statistically significant(P＜0．05);preoperative serum creatine kinase levels of Wiltse approach group showed no difference compared with control group(P＞0．05),serum creatine kinase levels in Wiltse approach group 1 d,3 d,5 d after surgery were significantly lower than the control group,the differences were statistical significant(P＜0．05);for two groups Cobb's angle,the leading edge of vertebral height both improved significantly(P＜0．05),but at the time of the last follow－up,Cobb's angle and the leading edge of vertebral height between the two groups showed no significant difference (P＞0．05);in Wiltse approach group after one month and after six months VAS scores were(2．05±0．41),(0．69±0．12) scores,significantly lower than the control group,the differences were statistically significant(P＜0．05)．Conclusion Wiltse approach pedicle screw fixation has same effect with the traditional way of treating fractures of thoracolumbar, but Wiltse approach is simple,less invasive,with low pain．

Pedicle screw;Thoracolumbar fractures;Wiltse approach;Fixation

R687.3

B

1673-9701（2015）27-0040-03

2015-06-01）