中醫(yī)治療對(duì)心肌梗死患者介入治療后心肌再灌注和心功能的改善作用

伍裕

貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，貴州畢節(jié)551700

中醫(yī)治療對(duì)心肌梗死患者介入治療后心肌再灌注和心功能的改善作用

伍裕

貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，貴州畢節(jié)551700

目的探討中醫(yī)治療對(duì)心肌梗死（AMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療（PCI）后心肌再灌注和心功能的改善作用。方法選擇2013年2月～2014年2月在貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科就診，明確診斷為AMI急性期且具有PCI適用征的83例患者，將患者隨機(jī)分為中醫(yī)綜合治療組41例及對(duì)照組42例。兩組均予PCI及西醫(yī)相關(guān)治療，中醫(yī)綜合治療組在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)中藥的治療。觀察并比較兩組患者PCI術(shù)中心肌梗死溶栓治療（TIMI）后心肌灌注分級(jí)（TMP）、PCI術(shù)后90 d的心功能相關(guān)指標(biāo)左心室舒張末容量（LVEDV）、左心室收縮末容量（LVESV）、每搏輸出量（SV）及左心室射血體積分?jǐn)?shù)（LVEF）的變化情況。結(jié)果①中醫(yī)綜合治療組TMP 2～3級(jí)患者37例，TMP 0～1級(jí)患者4例，對(duì)照組分別為29、13例，中醫(yī)綜合治療組TMP 2～3級(jí)所占比例明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。②兩組住院期間心功能指標(biāo)LVEDV、LVESV、SV、LVEF差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCI術(shù)后90 d，對(duì)照組LVESV、SV、LVEF等指標(biāo)均明顯優(yōu)于同組住院期間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而LVEDV與住院期間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；中醫(yī)綜合治療組患者PCI術(shù)后90 d的LVEDV、LVESV、SV、LVEF等心功能指標(biāo)［（122.47±38.45）、（66.07±20.20）、（75.01±18.12）mL，（52.84± 6.07）%］均明顯優(yōu)于同組住院期間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），且LVESV、SV、LVEF均顯著優(yōu)于對(duì)照組［（77.45±17.31）、（67.03±15.49）mL，（48.25±7.57）%］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論依據(jù)PCI治療前后中醫(yī)疾病機(jī)制變化，在PCI基礎(chǔ)上加以中醫(yī)治療可以更明顯地改善AMI患者心肌再灌注情況，縮小心肌梗死灶，改善心功能。

中醫(yī)治療；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療；心肌再灌注

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的一種極為高效的手段之一，可及時(shí)疏通狹窄、閉塞的冠脈血管，改善缺血區(qū)域的心肌血流灌注情況，挽救頻死的心肌纖維，改善心肌收縮功能［1］。循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究證實(shí)，PCI治療術(shù)可以明顯地提高AMI患者的預(yù)后，改善生存率。但是，PCI術(shù)后依然存有缺血后再灌注損傷、術(shù)后無(wú)復(fù)流、再次梗死等一系列問(wèn)題，嚴(yán)重地影響了患者的預(yù)后情況及心肌功能的恢復(fù)。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)AMI術(shù)后的治療積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)中藥治療可以經(jīng)過(guò)局部的疏通作用和全身的調(diào)節(jié)作用而發(fā)揮保護(hù)已受損心肌，提高心肌功能的效果［2］。本研究通過(guò)將PCI治療術(shù)及中醫(yī)中藥的治療相融合，探討其對(duì)心肌梗死患者心肌缺血后再灌注損傷和心功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月～2014年2月在貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科就診，明確診斷為AMI急性期且具有PCI適應(yīng)證的住院患者共計(jì)83例，采用隨機(jī)法將患者分為中醫(yī)綜合治療組41例及對(duì)照組42例。其中中醫(yī)綜合治療組男27例，女14例；年齡44～72歲，平均（64.29±8.21）歲；伴有原發(fā)性高血壓者16例，2型糖尿病史者12例，血脂調(diào)節(jié)異常者13例，有吸煙嗜好者11例，肥胖者9例。對(duì)照組男28例，女14例；年齡42～71歲，平均（67.03±7.42）歲；伴有原發(fā)性高血壓者15例，2型糖尿病史者15例，血脂調(diào)節(jié)異常者12例，有吸煙嗜好者13例，肥胖者10例。兩組患者性別、年齡、合并癥一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

中醫(yī)中藥的辨證治療標(biāo)準(zhǔn)按照《中醫(yī)藥病證診斷療效相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)》［1］以及收治診斷為AMI的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，將患者分為：氣虛血瘀型、氣虛痰瘀型、心氣不足型、心陽(yáng)不振型4種類型，其中中醫(yī)綜合治療組以上類型患者分別為24、8、4、5例，對(duì)照組以上類型患者分別為25、9、2、6例。兩組各類型所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.1 治療方法

兩組患者均給予PCI術(shù)及西藥治療，中醫(yī)綜合治療組在入院后即增加中醫(yī)中藥的治療。具體為：

1.2.1.1 對(duì)照組患者在明確為AMI后，口服阿司匹林腸溶片，首次劑量為300 mg/d，并以10 mg/d的劑量進(jìn)行維持，需終生使用；PCI操作依照相關(guān)操作規(guī)程給予PCI術(shù)［2］進(jìn)行治療。

1.2.1.2 中醫(yī)綜合治療組住院期間在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)中藥治療，并隨癥狀進(jìn)行種類、劑量的加減。按照AMI介入術(shù)前后的中醫(yī)病機(jī)的改變，依照術(shù)前以疏通為主、以補(bǔ)為輔，術(shù)后則以補(bǔ)為主、以疏通為輔的治療總原則：①對(duì)于氣虛血瘀型患者，給予黃芪注射液20 mL/d（相當(dāng)于生藥黃芪40 g，下同）、復(fù)方丹參注射液（由丹參、降香等組成，2 mL/支，相當(dāng)于含有丹參、降香各2 g的生藥）等靜脈用藥，意在活血益氣、通絡(luò)化瘀；②對(duì)于氣虛痰瘀型患者，給予黃芪注射液20 mL/d以活血益氣、化痰通絡(luò)；③對(duì)于心氣不足型患者，給予黃芪注射液等靜脈用藥20 mL/d，以補(bǔ)益心氣；④對(duì)于心陽(yáng)不振型患者，給予參附注射液（紅參、黑附片提取物，主要成分人參皂苷＞0.5 mg/mL，烏頭堿＜0.1 mg/mL）1.0 mL/（kg·d）等靜脈用藥，以溫振胸陽(yáng)。出院時(shí)囑患者定期返院復(fù)診，按照辨證施治的原則給予相應(yīng)的中成藥或中藥湯劑類治療。

1.2.2 觀察方法

1.2.2.1 PCI術(shù)中心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in my ocardial infarction，TIMI）后TIMI心肌灌注分級(jí)（TIMI myocardial perfusion grade，TMP）該分級(jí)方案是指，當(dāng)介入造影劑經(jīng)由毛細(xì)血管到達(dá)心肌纖維組織后，該區(qū)域的心肌組織在X線下是否顯示毛玻璃樣變化，若出現(xiàn)毛玻璃樣變化，則觀察其持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短，根據(jù)以上指標(biāo)判斷心肌復(fù)流后的灌注情況，尤其是微循環(huán)灌注情況［4］。按相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的方法［5-6］，TMP共分為4級(jí)：0級(jí)：未見(jiàn)心肌纖維顯影或造影劑密度；1級(jí)：出現(xiàn)少量的心肌顯影或造影劑密度出現(xiàn)（其中TMP 0～1級(jí)認(rèn)為心肌纖維無(wú)灌注）；2級(jí)：有中度心肌纖維顯影或造影劑密度出現(xiàn)，但達(dá)不到同側(cè)或?qū)?cè)非梗死區(qū)域相關(guān)動(dòng)脈血管造影時(shí)心肌纖維顯影或造劑密度，心肌纖維有部分灌注；3級(jí)：有正常心肌纖維顯影或造影劑密度出現(xiàn)，與同側(cè)或?qū)?cè)非梗死區(qū)域相關(guān)動(dòng)脈血管造影時(shí)的心肌纖維顯影或造影劑密度相當(dāng)，心肌纖維獲得完全再灌注（TMP 2～3級(jí)可視為心肌纖維獲得部分或完全再灌注）。

1.2.2.2 PCI術(shù)后90 d心功能相關(guān)指標(biāo)變化采用GE-ViVid7型彩色多普勒超聲心動(dòng)檢查儀，在術(shù)前、術(shù)后90 d給予患者超聲心動(dòng)圖的檢查。檢查時(shí)患者需左側(cè)臥位，依據(jù)心尖雙平面Simpson's法，檢查的指標(biāo)有：左心室舒張末容量（LVEDV）、左心室收縮末容量（LVESV）、每搏輸出量（SV）及左心室射血體積分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采集的數(shù)據(jù)均雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI術(shù)中的TMP分級(jí)情況比較

按照TMP分級(jí)中的2級(jí)及以上血流分布作為心肌再灌注的良好指標(biāo)，中醫(yī)綜合治療組TMP 2～3級(jí)患者37例，TMP 0～1級(jí)患者4例，對(duì)照組分別為29、13例；中醫(yī)綜合治療組TMP 2～3級(jí)所占比例明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.64，P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者PCI術(shù)中TMP分級(jí)情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者住院期間及PCI術(shù)后90 d的心功能變化情況比較

兩組患者在住院期間進(jìn)行心臟彩色超聲心動(dòng)檢查的各項(xiàng)指標(biāo)中，LVEDV、LVESV、SV、LVEF差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者PCI術(shù)后90 d復(fù)查心臟彩色超聲，對(duì)照組LVESV、SV、LVEF均較住院期間明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而LVEDV與住院期間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中醫(yī)綜合治療組患者PCI術(shù)后90 d的心功能指標(biāo)LVEDV、LVESV、SV、LVEF與住院期間比較均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。中醫(yī)綜合治療組PCI術(shù)后90 d的LVESV、SV、LVEF均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院期間及PCI術(shù)后90 d心功能變化情況比較（x±s）

3 討論

AMI預(yù)后的關(guān)鍵之處取決于能否盡快實(shí)現(xiàn)梗死區(qū)域相關(guān)血管的血流恢復(fù)或重建，使頻死心肌纖維獲得微灌注，只有頻死心肌纖維獲得充分的血流灌注才可最大程度改善患者的治療效果。盡管臨床認(rèn)為再灌注成功的金標(biāo)準(zhǔn)是恢復(fù)梗死區(qū)域相關(guān)血管的TIMI 3級(jí)血流供應(yīng)，但是，在臨床應(yīng)用過(guò)程中，已經(jīng)由冠狀動(dòng)脈造影確認(rèn)的達(dá)到TIMI 3級(jí)血流供應(yīng)的梗死區(qū)域相關(guān)血管，其供應(yīng)的心肌纖維組織并不一定可以達(dá)到有效或理想的血流再灌注。所以，心外膜的血流通暢程度并不能表示相關(guān)的心肌組織已經(jīng)具備了完全、有效的灌注水平。相關(guān)的文獻(xiàn)詳細(xì)闡述了恢復(fù)再灌注相關(guān)治療中血管再通及再灌注通暢這兩個(gè)容易混淆的概念［7］。嚴(yán)格意義上的血管再通僅指那些處于堵塞狀態(tài)而在給予相關(guān)治療措施后重新開(kāi)放的血管：再灌注通暢則表示治療手段能夠達(dá)到的終極目的，即在組織層級(jí)上的血流有效地恢復(fù)。進(jìn)一步指出，并非所有的心肌梗死患者在進(jìn)行再灌注治療后均可獲得理想的治療效果，只有在組織層級(jí)水平上恢復(fù)了有效的再灌注才可達(dá)到再灌注治療的目的，從而獲得較為理想的預(yù)后。近期的報(bào)道顯示，TIMI分級(jí)為3級(jí)但TMP分級(jí)較低的患者可能存在心肌微循環(huán)血流灌注異常［8］。有學(xué)者在近期的研究中發(fā)現(xiàn)，TMP分級(jí)系統(tǒng)與患者的預(yù)后呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性，即使是在心外膜區(qū)域的血流為T(mén)IMI 3級(jí)的患者中，TMP系統(tǒng)分級(jí)不正?；颊咴谥委熀?0 d的病死率是正常者的6倍之高［9］。路永平［10］的類似研究也證實(shí)了對(duì)于TMP分級(jí)越高的患者，其梗死灶范圍越小，LVEF值也越高，遠(yuǎn)期的病死率越低，TMP分級(jí)是遠(yuǎn)期治療效果的獨(dú)立相關(guān)因素，而且TMP分級(jí)系統(tǒng)對(duì)于AMI患者的遠(yuǎn)期病死率的預(yù)測(cè)應(yīng)用價(jià)值遠(yuǎn)高于Killip分級(jí)系統(tǒng)、TIMI分級(jí)系統(tǒng)、LVEF值或其他的臨床相關(guān)變量。

AMI后患者心功能的康復(fù)與梗死區(qū)域的心肌組織再灌注的恢復(fù)情況有明顯的相關(guān)性。心肌梗死后在早期立即給予梗死區(qū)域相關(guān)的血管再灌注治療，可以及早提高患者的心功能，降低心肌梗死區(qū)域心室肌纖維重構(gòu)的程度，改善總體的預(yù)后水平。吳偉等［11］的研究提示，靜脈溶栓治療合并使用中藥注射液與單純地使用西藥類靜脈溶栓藥物相比，可以更好地改善AMI患者的LVEF、SV、心排血量（CO）、E/A值（均P＜0.05）；冠狀動(dòng)脈血管再通比例明顯升高，再灌注后的心律失常出現(xiàn)率顯著降低（P＜0.05），這提示中藥?kù)o脈注射液能夠?qū)MI患者的心功能起到保護(hù)作用，提升冠狀動(dòng)脈血管的再通比例，對(duì)再灌注后損傷也有明顯的預(yù)防效果。曲燕等［12］的研究也提示，AMI患者給予靜脈西藥類溶栓藥物合并使用黃芪注射液與單純采用西藥?kù)o脈溶栓藥物相比，能夠顯著改善患者的LVEF、左室短縮分?jǐn)?shù)（FS）、SV、CO、心臟指數(shù)（CI）及E/A值等心功能相關(guān)的指標(biāo)，改善冠脈再通率，減少近期心臟意外事件的發(fā)生概率?？梢?jiàn)，加用中醫(yī)藥可以明顯地預(yù)防心肌的再灌注后繼發(fā)性損傷，改善心臟功能。

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)綜合治療組在PCI術(shù)中達(dá)到TMP 2～3級(jí)的比例明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且PCI術(shù)后90 d在心功能各項(xiàng)數(shù)據(jù)的比較中，中醫(yī)綜合治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），顯示在PCI治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療可以更有效地改善AMI患者的心肌再灌注水平及微循環(huán)狀態(tài)，減少心肌梗死灶的面積，抑制心肌纖維的重構(gòu)，從而改善心功能。這與依據(jù)AMI患者在介入治療前后的中醫(yī)病理機(jī)制的變化及制訂對(duì)應(yīng)的治療原則緊密相關(guān)。

AMI的病理機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)。在進(jìn)行PCI治療前，患者一般臨床表現(xiàn)為前胸的悶痛，疼痛位置較為固定，疼痛較為劇烈，并有煩躁不安，口唇發(fā)紺等癥，舌黯淡并可見(jiàn)瘀點(diǎn)，舌苔色黃膩或白膩，脈澀或沉弦等標(biāo)實(shí)證狀，本虛證并不顯著。PCI治療術(shù)后患者出現(xiàn)的胸悶痛、煩躁等標(biāo)實(shí)證則顯著緩解，但治療術(shù)后絕大多數(shù)患者少氣懶言，面色發(fā)白，自覺(jué)乏力、納差，舌淡且苔白，并有脈細(xì)弱等本虛證。PCI治療前后標(biāo)本虛實(shí)的這種病理機(jī)制的變化，究其原因，主要是在PCI術(shù)后患者局部的瘀血盡袪，血脈得以再通，心肌實(shí)質(zhì)得以營(yíng)養(yǎng)，故胸痛、煩躁等標(biāo)實(shí)證得到顯著緩解，同時(shí)本虛證就表現(xiàn)出來(lái)了，加上PCI術(shù)中的出血、精神高度緊張，且介入術(shù)是一類具有侵入性的治療方法，極易損傷正氣，故術(shù)后本虛證比術(shù)前更為突出［13-17］。本研究結(jié)果也提示，中醫(yī)綜合治療組AMI患者在PCI介入術(shù)后其TMP分級(jí)比例明顯優(yōu)于對(duì)照組。

本研究依據(jù)PCI治療前后本虛標(biāo)實(shí)的中醫(yī)病理機(jī)制的變化，恰當(dāng)把握“通”和“補(bǔ)”的時(shí)機(jī)選擇和度的掌握。在PCI治療前，根據(jù)“急則治其標(biāo)”的基本原則，以活血、滌痰、通脈等“通”法為主，兼顧給予患者益氣、溫陽(yáng)等“補(bǔ)”法；在PCI治療后則給予以“補(bǔ)”法為主，“通”法為輔［18-23］，從而較為有效地改善了患者心肌再灌注水平和心功能。因此，依據(jù)PCI治療前后中醫(yī)疾病機(jī)制變化，在PCI基礎(chǔ)上加以中醫(yī)治療可以更明顯地改善AMI患者心肌再灌注情況，縮小心肌梗死灶，改善心功能。

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Improvement of Chinese traditional treatment in myocardial reperfusion and cardiac function in patients with myocardial infarction after PCI

WU Yu
Department of Traditional Chinese Medicine,the First People's Hospital of Bijie City,Guizhou Province,Bijie 551700,China

ObjectiveTo investigate the improvement of Chinese traditional treatment in myocardial reperfusion and cardiac function in patients with myocardial infarction(AMI)after PCI.Methods83 cases with AMI after PCI from February 2013 to February 2014 in Department of Traditional Chinese Medicine of the First People's Hospital of Bijie City were selected and randomly divided into combined traditional Chinese medicine group of 41 cases and control group of 42 cases.PCI and western medicine treatment were treated into the two groups,the treatment of traditional Chinese medicine was added into combined traditional Chinese medicine group on the basis of the control group.The TMP classification in the PCI operation and the related parameters of cardiac function such as LVEDV,LVESV,SV, LVEF 90 days after PCI operation were observed and compared.Results①37 cases of TMP 2-3 and 4 cases of TMP 0-1 were found in combined traditional Chinese medicine group,29 cases of TMP 2-3 and 13 cases of TMP 0-1 were found in control group.The proportion of patients with TMP 2-3 in the combined traditional Chinese medicine group was higher than that of control group,the difference was highly statistically significant(P＜0.01).②The differences of cardiac function indexes LVEDV,LVESV,SV,LVEF in hospital between the two groups were not statistically significant(allP＞0.05).The LVESV,SV,LVEF in control group 90 days after PCI operation were all better than those in hospital in the same term,the differences were statistically significant(P＜0.05 orP＜0.01);the difference of LVEDV in control group between 90 days after PCI operation and in hospital was not statistically significant(P＞0.05).The cardiac function indexes LVEDV,LVESV,SV,LVEF in combined traditional Chinese medicine group 90 days after PCI operation［(122.47±38.45),(66.07±20.20),(75.01±18.12)mL,(52.84±6.07)%］were all better than those in hospitalin the same term,the differences were statistically significant(P＜0.05 orP＜0.01).The cardiac function indexes LVESV,SV,LVEF 90 days after PCI operation in combined traditional Chinese medicine group were all better than those in control group［(77.45±17.31),(67.03±15.49)mL,(48.25±7.57)%］,the differences were statistically significant (allP＜0.05).ConclusionThe Chinese traditional treatment can improve the myocardial reperfusion of AMI patients more significantly,reduce myocardial infarction,improve heart function on the basis of PCI according to the disease mechanism changes of traditional Chinese medicine before and after PCI treatment.

Chinese traditional treatment;Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Myocardial reperfusion

R259

A

1673-7210（2015）02（a）-0129-05

2014-11-05本文編輯：衛(wèi)軻）