超聲引導(dǎo)下針刀經(jīng)皮穿刺抽吸灌洗術(shù)治療鈣化性岡上肌腱炎11例臨床觀察

馮 瑩袁 濱孫魯寧

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）指導(dǎo)：周臨東

超聲引導(dǎo)下針刀經(jīng)皮穿刺抽吸灌洗術(shù)治療鈣化性岡上肌腱炎11例臨床觀察

馮 瑩1袁 濱2孫魯寧2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）指導(dǎo)：周臨東

目的：觀察超聲引導(dǎo)下運用針刀經(jīng)皮穿刺抽吸灌洗術(shù)對鈣化性岡上肌腱炎的臨床療效。方法：對有癥狀的11例鈣化性岡上肌腱炎患者進行高頻超聲檢查，并在超聲引導(dǎo)下運用針刀經(jīng)皮穿刺對鈣化病灶進行搗碎、抽吸、灌洗治療，于術(shù)后第3天、第1周、第2周、第1個月、第3個月、第6個月進行隨訪記錄，通過視覺模擬法VAS評分、美國加州大學(xué)評價系統(tǒng)UCLA評分及Constant評分評估術(shù)前、術(shù)后疼痛緩解程度、功能改善情況和影像學(xué)變化。結(jié)果：經(jīng)治療后患肩疼痛程度、活動度及X線或超聲影像學(xué)表現(xiàn)明顯改善。結(jié)論：超聲對鈣化肌腱組織分辨率高，聲像特征明顯，能夠為鈣化性岡上肌腱炎提供客觀、準(zhǔn)確的診斷依據(jù)；在其引導(dǎo)下運用針刀經(jīng)皮穿刺抽吸灌洗治療鈣化性岡上肌腱炎安全、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、療效好。

鈣化性岡上肌腱炎 超聲引導(dǎo) 針刀經(jīng)皮穿刺抽吸灌洗術(shù) 中西醫(yī)結(jié)合療法 VAS評分 UCLA評分Constant評分

本研究對12例鈣化性岡上肌腱炎患者結(jié)合肌骨超聲診斷技術(shù)，運用朱漢章7號針刀經(jīng)皮穿刺抽吸灌洗術(shù)進行治療，效果較好，介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年2月～2014年2月期間確診的鈣化性岡上肌腱炎12例，其中男性2例，女性10例；發(fā)病年齡46～76歲，平均年齡56歲；左肩2例，右肩10例；急性發(fā)作7例，病程多在1周內(nèi)，5例慢性起病，病程為數(shù)月至數(shù)年不等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合鈣化性岡上肌腱炎診斷標(biāo)準(zhǔn):肩關(guān)節(jié)疼痛及繼發(fā)肩關(guān)節(jié)活動度下降，可有明顯壓痛點；X線檢查及B超檢查證實鈣化病灶存在[1]。（2）年齡在18～65歲之間，性別不限。（3）知情同意，志愿受試。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他肩關(guān)節(jié)疾病，如肩袖損傷、凍結(jié)肩、肱二頭肌長頭肌腱炎等；（2）有嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴(yán)重疾病等；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者；（5）有酒精、藥物濫用病史者；（6）過敏體質(zhì)，對金屬過敏者；（7）正在參加其他藥物臨床試驗的患者。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 簽署有創(chuàng)治療知情同意書，告知患者相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥，詳細(xì)解釋注意事項，應(yīng)用視覺模擬法（VAS）、美國加州大學(xué)評價系統(tǒng)（UCLA）和Constant評分方法進行術(shù)前評分。

2.2 初步超聲探查 采用PHILIPS IU-22-2型超聲診斷儀，超聲探頭頻率25～35Hz，進行縱向及橫向檢查，尋找鈣化灶，并仔細(xì)檢查病灶大小、回聲和周圍肌腱的聲像學(xué)表現(xiàn)，注意與健側(cè)對照。

2.3 局麻及定位 囑患者取坐位，用5%碘伏棉球常規(guī)皮膚消毒、鋪無菌巾，予1%利多卡因注射液皮下局部麻醉，超聲探頭予水合氯醛擦洗后放置充足的耦合劑，以無菌橡皮手術(shù)手套包裹后行肩關(guān)節(jié)岡上肌腱鈣化灶準(zhǔn)確定位，尋找適合的穿刺進針點并做標(biāo)記。

2.4 穿刺，抽吸，灌洗 將朱漢章7號針刀沿岡上肌縱軸平行刺入，接近鈣化灶，觸及堅韌物質(zhì)，局部反復(fù)穿刺，在病灶內(nèi)搗碎沉積的鈣鹽，直至超聲顯示原有強回聲團塊分散，一般持續(xù)5～8min，用無菌注射用生理鹽水5～10mL沖洗，用20mL或50mL注射器開始反復(fù)抽吸，盡可能抽出乳白色混濁糊狀鈣化物。刺破鈣化灶周圍包膜，反復(fù)灌洗、抽吸，直至B超顯示鈣化灶回聲變低或消失，或抽出液體澄清清晰。

2.5 局部封閉 予1%利多卡因1mL+生理鹽水1mL+復(fù)方倍他米松2mL混懸液肩峰下封閉治療，最后美敷9cm×10cm覆蓋穿刺點。整個過程約20～30min。3日后可近水。

2.6 術(shù)畢處理 予美洛昔康7.5mg口服，每日1次；地奧司明片1.0g口服，每日2次；頭孢克肟100mg口服，每日2次。囑患者肩頸腕托帶或三角巾懸吊患肢3d，麻醉恢復(fù)后即開始主動活動肘、腕及手部；1～2d后，在耐受范圍內(nèi)行外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋活動度訓(xùn)練，逐漸增加角度。

2.7 隨訪 治療前以及治療后第3天、第1周、第2周、第1個月、第3個月、第6個月進行隨訪觀察，記錄癥狀緩解情況和超聲圖像變化，應(yīng)用VAS評分、UCLA評分和Constant評分方法對比治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動度的變化。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:治療1月以內(nèi)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動度增加，6月以內(nèi)癥狀體征消失；有效:治療6月以內(nèi)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動度增加，但仍有部分癥狀殘留，不影響患者生活及休息；無效:治療6月以內(nèi)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛及活動度無好轉(zhuǎn)或病情加重。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，應(yīng)用配對t檢驗和非參數(shù)檢驗統(tǒng)計方法，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果 1例隨訪失聯(lián)。其余11例中，臨床痊愈7例，占63.64%；有效3例，占27.27%；無效1例，占9.09%。總有效率90.91%。治療期間無不良事件發(fā)生。術(shù)后6個月患者肩關(guān)節(jié)疼痛及活動度的變化見表1，隨訪期間VAS評分、UCLA評分及Constant評分的進展趨勢見圖1。

表1 11例患者治療前后的各項評分結(jié)果（±s）

表1 11例患者治療前后的各項評分結(jié)果（±s）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.001。

2.36±2.16*27.00±5.59*術(shù)后1周 0.91±1.87*27.72±5.24*73.45±17.22*術(shù)后2周 0.91±1.87*29.18±4.94*77.27±14.70*術(shù)后1月 0.36±0.81*31.18±4.58*78.45±13.90*術(shù)后3月 0.45±0.82*32.18±4.62*80.18±10.85*術(shù)后6月 0.18±0.60*33.73±4.22*83.73±10.18*VAS評分 UCLA評分術(shù)后3d 70.64±16.80*時間術(shù)前Constant評分9.91±0.30 8.18±3.4029.00±22.48

圖1 11例患者隨訪期間VAS評分、UCLA評分及Constant評分趨勢

4 討論

肩袖鈣化性肌腱炎（RCCT）是運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較為常見的疾病，隨著肌肉骨骼超聲檢查在骨科的應(yīng)用日益增多，對其診斷也更為方便。RCCT以岡上肌腱多見，是引起肩關(guān)節(jié)疼痛和僵直的常見原因。鈣化性岡上肌腱炎多發(fā)于30～50歲的運動人群，有臨床研究表明，糖尿病、甲狀腺疾病等慢性病患者是鈣化性岡上肌腱炎的多發(fā)人群。此病女性較男性多見（約為4∶1），右側(cè)肩關(guān)節(jié)較左側(cè)多發(fā)（約為6∶1）。目前國內(nèi)關(guān)于這方面的文獻報道不多。

RCCT病變?yōu)殁}鹽（其實質(zhì)為碳酸鹽、磷灰石結(jié)晶）在肩袖和肱二頭肌腱內(nèi)沉積，最常受累的肌腱為岡上肌腱。肩袖鈣化性肌腱炎根據(jù)鈣化和吸收的情況，分為鈣化前期、鈣化期、鈣化后期，而通常鈣化后期為鈣化的吸收期，這段時期疼痛加劇，患者多于此期前來就診。目前，其發(fā)病機制還不是十分明確。Uhthoff等[2]認(rèn)為這種病理過程是由低氧情況所致，Bear、Painter早在1907年提出肩疼痛癥的病因與鈣鹽沉積有關(guān)，并報道了鈣化斑塊手術(shù)摘除的臨床效果[3]。Wrede，Elmgle在1912年從手術(shù)中觀察鈣鹽主要沉積于岡上肌腱內(nèi)，而滑液囊內(nèi)少見，并認(rèn)為鈣鹽沉積是岡上肌腱變性的結(jié)果[3]。Codman[4]1934年發(fā)現(xiàn)在岡上肌腱肱骨大結(jié)節(jié)止點1cm內(nèi)存在乏血管區(qū)，被認(rèn)為是造成岡上肌腱變性甚至撕裂的主要解剖學(xué)原因。在應(yīng)力集中、反復(fù)使用及慢性勞損或輕微外傷的作用下最易引起變性和退行性等改變，繼而發(fā)生局部鈣鹽代謝異常而導(dǎo)致鈣鹽沉積。

治療鈣化性岡上肌腱炎的方法有很多種，包括口服非甾體類抗炎藥、物理治療、局部注射皮質(zhì)類固醇藥物封閉治療、體外沖擊波療法、醋酸電離子透入療法和外科手術(shù)治療等，其治療效果國內(nèi)外文獻報道效果不一，尚未有證據(jù)顯示某種方法具有明顯優(yōu)勢。

超聲引導(dǎo)下運用針刀經(jīng)皮穿刺抽吸灌洗技術(shù)對于鈣化性岡上肌腱炎具有明顯的臨床療效，吸去鈣鹽沉積物或?qū)⑤^大的鈣化灶破碎后引入肩峰下滑囊以利于吸收[5]，患者疼痛癥狀明顯緩解。此方法具有穿刺準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、能全程動態(tài)監(jiān)測整個操作過程等優(yōu)勢。高頻超聲可以從多角度、多切面觀察，清晰地顯示岡上肌腱以及周圍組織的較細(xì)微結(jié)構(gòu)，對鈣化發(fā)生的時期、大小、位置與病變程度進行初步判斷，在其引導(dǎo)下，動態(tài)檢測肌腱運動狀態(tài)下的形態(tài)學(xué)信息，保證穿刺始終在病變局部，不會損傷到周圍其他組織結(jié)構(gòu)，能夠有效減少術(shù)后肩袖損傷或肌腱粘連可能。同時，也可以準(zhǔn)確地監(jiān)測到抽吸后殘留的鈣化灶情況，通過掃查肌腱的回聲情況，結(jié)合臨床客觀判斷治療效果，幫助臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的導(dǎo)引。此外，超聲屬于無創(chuàng)檢查，對操作者和患者來說無放射學(xué)損害，這是其他影像學(xué)檢查不能比擬的。

通過完成整個研究的11例患者，我們也總結(jié)了一些操作經(jīng)驗:首先，刀頭進入鈣化病灶時，盡量避免立即抽吸沉積的鈣鹽，這樣容易造成針頭被堵塞，應(yīng)當(dāng)先用注射器推入少量液體穿透滲入鈣化灶，再松開活塞，讓壓力推動鈣化物質(zhì)返流到注射器底部。之所以選擇朱漢章7號針刀，是因為其與以往的針刀不同，經(jīng)過改良設(shè)計，連接注射器，便于抽吸與注射操作。第二，關(guān)于體位，醫(yī)生大多采取坐位，但注意要把手臂放置于內(nèi)旋位，手置于患者背后，這樣的體位便于穿刺時針頭進入鈣化灶下方，有利于操作。

筆者的研究也存在局限性。鈣化性岡上肌腱炎是一種自限性的過程，在此治療及隨訪期間，有可能存在自然病程的因素。再者，由于時間緊迫，我們的隨訪時間尚短，搜集的樣本量較少，最好能對大量患者（60例以上）維持長期（1～3年）的臨床隨訪，并且追蹤患者術(shù)后的X線及B超的影像學(xué)改變，更能反映治療方法是否長期有效。另外，筆者確認(rèn)超聲組織分辨率高，聲像特征明顯，能夠為鈣化性肌腱炎提供客觀的診斷依據(jù)。超聲引導(dǎo)下運用針刀經(jīng)皮穿刺抽吸灌洗技術(shù)對于鈣化性岡上肌腱炎的治療安全、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、療效好，臨床需進一步拓展和研究。

[1] 姜春巖，馮華.使用骨科運動損傷臨床診斷.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：191

[2] Uhthoff HK，Loehr J，Calific W.Tendinopathy of the rotator cuff pathogenesis diagnosis， and management. Am Orthop Surg，1997（5）：183

[3] 朱家安，蔣業(yè)清，胡一宙，等.超聲引導(dǎo)下針刺治療鈣化性岡上肌腱炎的長期療效觀察.上海醫(yī)學(xué)影像，2008（4）：286

[4] Codman EA.The shoulder.1st ed：Boston：Todd，1934：98

[5] 朱家安，胡兵，翟偉濤，等.超聲引導(dǎo)下治療鈣化性岡上肌腱炎的初步研究.中華超聲影像學(xué)雜志，2005（8）：604

R686.05

A

1672-397X（2015）02-0059-03

馮瑩（1989-），女，碩士研究生，中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)，研究方向為運動醫(yī)學(xué)。

袁濱，yuanbin629@hotmail.com

2014-08-14

編輯：華 由 王沁凱

江蘇省中醫(yī)院2013年度院級課題（Y13003）