專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接軌的思考
——基于學(xué)生滿意度的調(diào)查*

黎 靖,宋鈺劼,易 芳,李 佳,何曉彬,杜一華

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院教育培訓(xùn)部 646000)

·醫(yī)學(xué)教育·

專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接軌的思考
——基于學(xué)生滿意度的調(diào)查*

黎 靖,宋鈺劼,易 芳,李 佳,何曉彬,杜一華△

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院教育培訓(xùn)部 646000)

近年來，我國醫(yī)學(xué)研究生規(guī)模迅速擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)碩士畢業(yè)生從2002年的6 511人增至2014年的48 188人。然而醫(yī)療行業(yè)的高層次應(yīng)用型人才仍存在很大缺口?！夺t(yī)療衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011～2020年)》中提出，2020年我國醫(yī)療人才需求達(dá)到1 255萬人[1]。2014年，四川省16萬余名執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，研究生及以上水平者僅占4.1%，而全國平均水平也僅為8.1%。為使研究生教育進(jìn)一步符合社會需求，2013年，教育部在《關(guān)于批準(zhǔn)第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)高校的通知》中指出將在64所高校推行臨床專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合的培養(yǎng)模式(以下稱改革模式)[2]。改革推行1年來，通過階段性調(diào)查、反饋和分析，總結(jié)出了試驗推行的成敗經(jīng)驗，為明確今后的改革與發(fā)展方向提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高等教育服務(wù)質(zhì)量理論認(rèn)為，高等教育以提供教育服務(wù)為主要產(chǎn)出，其質(zhì)量主要體現(xiàn)在滿足學(xué)生主觀感受及需求的程度[3]，可通過學(xué)生滿意度指標(biāo)得以衡量。本研究以高等教育服務(wù)質(zhì)量理論為基礎(chǔ)，以問卷調(diào)查為主，自編《住院醫(yī)師(研究生)滿意度調(diào)查問卷》，輔以訪談法調(diào)查學(xué)生滿意度與期望。問卷數(shù)據(jù)采用Likert 5級量表進(jìn)行統(tǒng)計，采用度量分析法進(jìn)行可靠性分析，結(jié)果表明，所有項目的Cronbach′α系數(shù)為0.886，具有較高內(nèi)部一致性和可信度。問卷發(fā)放140份，回收問卷122份且問題回答完整，回收率87.14%，有效率100.90%。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理 問卷數(shù)據(jù)采用Excel2003和SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié) 果

在122名調(diào)查對象中,男48名,女74名；22～25歲年齡段占77.87%，27歲以上占3.28%。2013年應(yīng)屆畢業(yè)生占71.31%，74.59%的調(diào)查對象在入學(xué)前未接受過規(guī)范化培訓(xùn)，25.41%曾有1～2年的規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)歷。從樣本情況來看，調(diào)查對象的教育背景有利于對培養(yǎng)模式做出較客觀的判斷，調(diào)查對象來自18個不同專業(yè)，具有較好的代表性,比較符合研究需要。

問卷的滿意度測評項目由課程教學(xué)、臨床技能培訓(xùn)、支撐條件和培訓(xùn)效果4個維度組成，各維度由3～6個項目組成，見表1。數(shù)據(jù)顯示，各一級維度得分均值為3.83、3.92、3.97、3.83分，表明總體滿意度介于Likert 5級量表中“一般”與“比較滿意”之間，并且傾向于“比較滿意”。同時，數(shù)據(jù)也顯示各維度滿意度存在差異。一級維度中，學(xué)生對支撐條件滿意度最高，對課程教學(xué)的滿意度最低。各二級指標(biāo)中，學(xué)生滿意度最高的師生交流密切程度、帶教教師教學(xué)方法和課程的必要性；滿意度最低的是課程時間安排、科研訓(xùn)練與學(xué)術(shù)能力、基地設(shè)施。得分在4.0分以上的為師生交流密切程度、帶教教師教學(xué)方法、課程的必要性和是否達(dá)到培訓(xùn)期望值4項，其余二級指標(biāo)得分在4.0分以下，表明當(dāng)前培訓(xùn)模式仍然存在短板。

表1 專業(yè)學(xué)位研究生對改革模式的滿意度統(tǒng)計描述

2.1 課程體系及教學(xué) 調(diào)查對象普遍(82.00%)認(rèn)為課程體系具有實用價值，僅有極少數(shù)人(1.60%)覺得課程設(shè)置不必要。調(diào)查對象對教學(xué)形式與組織管理及課程內(nèi)容滿意度較高，分別為74.60%、69.70%；滿意度最低的是課程時間安排，41.80%表示課程時間安排不合理。經(jīng)訪談得知，由于本院課程安排在下午5:00～7:00，而該時間段往往是科室交班前查房的主要時段，研究生在臨床工作與上課之間難以做到兩者兼顧。

2.2 臨床輪轉(zhuǎn)實踐 調(diào)查對象對臨床輪轉(zhuǎn)過程滿意度較高,均值為3.92分，基本達(dá)到“滿意”。對帶教教師教學(xué)的滿意度最高，89.30%回答滿意或非常滿意。其次是對輪轉(zhuǎn)安排的滿意度為77.00%。對科室自教學(xué)的滿意度較低，32.00%的表示不滿意。經(jīng)訪談得知，帶教教師具有較豐富的臨床經(jīng)驗，也比較能因材施教。在輪轉(zhuǎn)安排方面，二級管理部門結(jié)合各專業(yè)培養(yǎng)方案進(jìn)行研究生輪轉(zhuǎn)安排，相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)1～2個月不等，考慮到科研訓(xùn)練需要，研究生在本科室輪轉(zhuǎn)時間為12～15個月。

2.3 支撐條件 該項主要考察管理制度、待遇、設(shè)施與環(huán)境、師生關(guān)系等方面的滿意程度。對師生交流密切程度滿意度最高，90.20%表示常與導(dǎo)師聯(lián)系和交流。大部分(77.00%)對待遇補(bǔ)助、組織管理制度表示滿意，而對基地設(shè)施的滿意度較低。

2.4 培訓(xùn)效果 培訓(xùn)整體效果的滿意度不高，可能與大部分人(78.70%)對培訓(xùn)模式持很高期望值有關(guān)。17.20%表示未在科研或?qū)W術(shù)水平上取得提高。經(jīng)訪談得知，大部分學(xué)生認(rèn)為最合理的科研訓(xùn)練應(yīng)安排在培訓(xùn)期間，而非培訓(xùn)結(jié)束后。此外，影響培訓(xùn)效果的主要因素被認(rèn)為是缺乏完善的配套政策和激勵機(jī)制。

3 討 論

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，本院自2013年推行改革模式以來，取得一定成效，改革模式普遍為學(xué)生認(rèn)同，但同時還存在以下問題：(1)學(xué)生對改革模式期望值較高，而對實際培訓(xùn)效果滿意度較低，期望值與培訓(xùn)效果之間存在落差。(2)研究生的“雙重角色”使其既要完成規(guī)培生課程，也要保證33個月的臨床輪轉(zhuǎn)，同時還需協(xié)助導(dǎo)師進(jìn)行課題研究。學(xué)生在導(dǎo)師要求與輪轉(zhuǎn)安排間出現(xiàn)矛盾、臨床工作與課程學(xué)習(xí)產(chǎn)生沖突時，往往難以協(xié)調(diào)，顧此失彼。(3)為保證研究生順利完成學(xué)業(yè)，本院僅月生活補(bǔ)助一項人均投入經(jīng)費(fèi)4萬/年，在四川省居于較高水平，但在基地設(shè)施、配套政策與激勵機(jī)制等方面仍較為欠缺。根據(jù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展規(guī)律，結(jié)合本院調(diào)查結(jié)果，改革模式的進(jìn)一步完善應(yīng)從以下幾方面著手，從而保證改革模式的順利實施。

3.1 培養(yǎng)模式應(yīng)體現(xiàn)規(guī)范性與自主性的高度協(xié)調(diào) 統(tǒng)一規(guī)范的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)與考核體系是保證培養(yǎng)質(zhì)量的基本條件。盡管《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》中對于輪轉(zhuǎn)中完成的工作內(nèi)容等有明確要求，但對于培養(yǎng)內(nèi)容、考核體系的制訂等并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。結(jié)業(yè)考核、學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)的多元化，使得一些在專業(yè)學(xué)位與科學(xué)學(xué)位培養(yǎng)定位方面尚未形成明確界限的高校，在改革模式的實施中矛盾更加凸顯。為保證培養(yǎng)質(zhì)量，使各高校緊密圍繞改革模式的培養(yǎng)定位，國家應(yīng)制訂在招生、課程、結(jié)業(yè)考核與學(xué)位授予等方面的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，尤其應(yīng)對研究生臨床與科研能力予以規(guī)范和統(tǒng)一，明確研究生發(fā)表論文及學(xué)位論文應(yīng)達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)。以國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為原則，高校應(yīng)成立由繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和研究生教育專家組成的委員會，具體制訂各項規(guī)章制度，定期開展教學(xué)評價與質(zhì)量評估，確保改革規(guī)范、有序地推進(jìn)。

3.2 實現(xiàn)課程教學(xué)與臨床培訓(xùn)的有效銜接 實行課程模塊式教學(xué)，設(shè)置學(xué)位教育層面的臨床專業(yè)學(xué)位課程模塊、住院醫(yī)師培訓(xùn)課模塊與學(xué)科層面的專業(yè)課模塊。其中，學(xué)位課程模塊由學(xué)校層面制訂，涵蓋政治、英語、專業(yè)課三大部分；規(guī)培課程模塊由教學(xué)基地制定，側(cè)重解決臨床輪轉(zhuǎn)中的實際問題，強(qiáng)調(diào)實用性；各學(xué)科方向的專業(yè)課程由相應(yīng)科室開設(shè)，內(nèi)容涉及專業(yè)前沿進(jìn)展、臨床病例討論等，強(qiáng)調(diào)專業(yè)性和針對性。各模塊之間應(yīng)注重銜接性與滲透性，減少重復(fù)性，盡可能精簡理論課學(xué)習(xí)時間。課程實行彈性學(xué)分制，研究生可申請免修已學(xué)習(xí)且考核優(yōu)良的課程[5]。在教學(xué)方式上，以案例教學(xué)、啟發(fā)-討論式教學(xué)為主，通過討論、問答、觀看視頻等教學(xué)手段，打造積極互動的課堂環(huán)境[6]。采用固定地點(diǎn)授課形式的學(xué)校應(yīng)于第一學(xué)期周末集中授課，與晚上5：00～7:00的授課時間相比，周末集中授課有利于輪轉(zhuǎn)科室協(xié)調(diào)研究生臨床工作與課程學(xué)習(xí)之間的矛盾，同時也便于二級部門進(jìn)行教學(xué)管理。

3.3 正確處理“職業(yè)傾向性”與科研能力培養(yǎng)的關(guān)系 國務(wù)院學(xué)位委員會委員柯楊指出，醫(yī)學(xué)是最職業(yè)化的教育，臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是高層次臨床醫(yī)師，而非科研工作者[7]。盡管“職業(yè)傾向性”是臨床專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)目標(biāo)與本質(zhì)特征，但學(xué)術(shù)性是學(xué)位的本質(zhì)屬性，因此，在注重研究生臨床能力培養(yǎng)的同時，還應(yīng)使其接受必要的科研訓(xùn)練。例如，在學(xué)位課程模塊中，設(shè)置“臨床科研設(shè)計與統(tǒng)計”相關(guān)課程，專業(yè)課程中設(shè)置與各專業(yè)前沿發(fā)展相關(guān)的學(xué)術(shù)講座，開展臨床案例及難題討論，使研究生具備基本的臨床科研思維與學(xué)術(shù)敏感性。組建臨床帶教導(dǎo)師組，引導(dǎo)研究生根據(jù)臨床實踐提出有價值的研究課題，結(jié)合研究結(jié)論完善現(xiàn)行治療方案。鼓勵研究生參加教學(xué)查房、病例討論，督促研究生定期完成臨床學(xué)習(xí)總結(jié)，自學(xué)相關(guān)書籍并完成讀書報告，進(jìn)行必要的臨床思維訓(xùn)練，從而實現(xiàn)臨床實踐與科研能力培養(yǎng)之間的有機(jī)結(jié)合[8]。

3.4 建立分級管理體系，加強(qiáng)導(dǎo)師隊伍建設(shè) 當(dāng)前由于部分導(dǎo)師對改革模式認(rèn)識不清，定位不明，往往過多要求學(xué)生進(jìn)行科研訓(xùn)練[9]。這就勢必與改革模式產(chǎn)生沖突。進(jìn)一步協(xié)調(diào)導(dǎo)師、學(xué)生、高校等各主體關(guān)系，應(yīng)建立分級管理體系，定期召開導(dǎo)師培訓(xùn)會、座談會，使導(dǎo)師準(zhǔn)確理解改革模式的培養(yǎng)目標(biāo)與定位。將研究生管理納入導(dǎo)師考核指標(biāo)，進(jìn)一步完善導(dǎo)師評聘和激勵制度。逐漸轉(zhuǎn)變單一導(dǎo)師制，由各學(xué)科導(dǎo)師及帶教老師組成導(dǎo)師組，各專業(yè)研究生由相應(yīng)導(dǎo)師團(tuán)隊共同指導(dǎo)，緩解導(dǎo)師負(fù)責(zé)制與改革模式之間的矛盾。

3.5 建立質(zhì)量監(jiān)督與質(zhì)量反饋體系 建立課程質(zhì)量保障體系、臨床技能考核體系、指導(dǎo)教師遴選和評價體系等一系列質(zhì)量保障體系，作為增強(qiáng)研究生培養(yǎng)質(zhì)量的外部動力與保障[10]。嚴(yán)把出口關(guān)，將規(guī)范、嚴(yán)格的結(jié)業(yè)考核方式作為培養(yǎng)質(zhì)量的重要保障。結(jié)業(yè)考核分為理論與技能考核兩部分進(jìn)行。理論考核采用人機(jī)對話方式，著重考核研究生專業(yè)理論、醫(yī)療法律及職業(yè)道德等必備人文知識；技能考核采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核方式，由學(xué)術(shù)帶頭人組成考核組，制訂科學(xué)的評分指標(biāo)體系，通過初診查體、輔助檢查、鑒別診斷等考試流程，考查研究生診斷與鑒別診斷的臨床思維能力。高校應(yīng)組成評定委員會，通過自我質(zhì)量監(jiān)控，強(qiáng)化培養(yǎng)過程監(jiān)管，及時對改革進(jìn)行總結(jié)與分析。將對學(xué)生的跟蹤調(diào)查和導(dǎo)師、科室及用人單位的信息反饋，作為質(zhì)量跟蹤與不斷改進(jìn)培養(yǎng)方式的重要環(huán)節(jié)。

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會．醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011)[Z].2010．

[2] 教育部國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于批準(zhǔn)第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)高校的通知[Z].2013.

[3]趙慶年．高等教育質(zhì)量的哲學(xué)慎思[J]．江蘇高教，2013(1)：1-4．

[4]陳琪，沈春明，陳地龍，等．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育五大質(zhì)量保障體系的構(gòu)建與實踐[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(13)：1555-1556．

[5]王洪恩．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)問題及對策研究[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(4)：710-711．

[6]秦永杰，趙坤．臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生課程體系改革探索與實踐[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(13)：1665-1666．

[7]柯楊．臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育改革助力高層次臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)[M].重慶:重慶醫(yī)科大學(xué)，2013．

[8]何榕，孫麗杰．臨床與科研并進(jìn) 提高臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量[J]．學(xué)位與研究生教育，2013,30(11)：16-19．

[9]王瑛，鄒小莉．臨床教學(xué)醫(yī)學(xué)研究生導(dǎo)師隊伍建設(shè)的探討[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011,27(3)：222-223．

[10]葉青海．碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量保障體系的協(xié)同性研究[J]．價值工程，2014,33(20)：255-257．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.049

中國學(xué)位與研究生教育學(xué)會(B2-2013Y07-065)；四川省教育廳教育創(chuàng)新項目 (SCS14006)。

：黎靖(1970-)，主要從事肝膽胰外科和教育培訓(xùn)方向的研究?！?/p>

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1671-8348(2015)27-3878-02

2015-03-08

2015-06-16)