aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的非ST段抬高型心肌梗死介入治療療效分析

劉志強,李醫(yī)博,趙利培,張芙成

(河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院：1.特需一病房;2.特需三病房 453000)

論著·臨床研究

aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的非ST段抬高型心肌梗死介入治療療效分析

劉志強1,李醫(yī)博1,趙利培2,張芙成1

(河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院：1.特需一病房;2.特需三病房 453000)

目的探討aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的介入治療時機。方法選取該院2010年7月至2013年7月收治的57例aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的NSTEMI患者，將患者分為A、B兩組，其中A組30例，于發(fā)病12 h之內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)；B組27例，于發(fā)病12～24 h行PCI。比較兩組患者治療效果以及出院后的不良心血管事件。結(jié)果A組患者出院后隨訪1、6、12個月的治療效果優(yōu)于B組，不良心血管事件發(fā)生率少于B組。結(jié)論對于aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的NSTEMI，在發(fā)病12 h之內(nèi)行急診PCI可能更有利于患者預(yù)后的改善。

心肌梗死；aVR導(dǎo)聯(lián)；介入治療

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。AMI約占冠心病的50.0%以上，是威脅人類健康的最主要疾病之一。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的發(fā)病機制主要是由不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊引起的梗死相關(guān)動脈的不完全閉塞性血栓，是以血小板為主的“白血栓”形成。這類患者的病理生理機制、梗死范圍和預(yù)后可能存在差異，而早期的危險分層、科學(xué)的治療方案、及時的干預(yù)措施對患者的預(yù)后起著決定性作用。心電圖作為臨床診斷最常用的無創(chuàng)性檢查方法，對AMI患者犯罪血管的預(yù)測以及急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的實施具有重要作用[1-2]。在心電圖18導(dǎo)聯(lián)的構(gòu)成當(dāng)中，aVR導(dǎo)聯(lián)往往是一個易被忽略的或被認(rèn)為是沒有臨床應(yīng)用價值的導(dǎo)聯(lián)，而近年來越來越多的研究證實NSTEMI患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可能提示有嚴(yán)重的左主干、前降支病變或嚴(yán)重的多支病變，伴隨大面積的心肌梗死，預(yù)后差[3-6]。因此，應(yīng)把這類患者鑒別分類為高?；颊?，早期行抗血栓治療，并且接受再灌注手術(shù)。本文的目的是通過比較在12 h與12～24 h之內(nèi)對aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的NSTEMI患者行再灌注PCI的療效以及其對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月至2013年7月在本院心內(nèi)科住院的NSTEMI患者57例為研究對象，其中男34例，女23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) NSTEMI符合美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)關(guān)于NSTEMI治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，走紙速度25 mm/s，電壓10 mm/mv，測量連續(xù)5個心動周期QRS波群J點后60 ms處ST段的抬高幅度，取平均值，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度大于或等于0.05 mV被定義為ST段抬高[7]；(3)經(jīng)冠狀動脈造影證實至少一支冠狀動脈狹窄大于50.0%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)束支傳導(dǎo)阻滯；(2)心室起搏；(3)預(yù)激綜合征；(4)正在服用抗心律失常藥物；(5)嚴(yán)重心臟瓣膜疾病；(6)左心室肥厚；(7)非缺血性心肌??；(8)先天性心臟病。

1.2 研究方法 根據(jù)行PCI的時間不同將入選患者分為A、B兩組，A組患者30例，于發(fā)病12 h之內(nèi)行PCI，B組患者27例，于發(fā)病12～24 h之內(nèi)行PCI。兩組患者均強化抗凝、抗血小板治療，給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg口服，低分子肝素皮下注射，無禁忌證者使用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物。入選患者經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈造影，左主干冠狀動脈管腔狹窄大于或等于50.0%，以及其他主要的冠狀動脈狹窄大于或等于75.0%認(rèn)為是嚴(yán)重狹窄。術(shù)中經(jīng)PCI處理引起NSTEMI的主要罪犯血管，術(shù)后均規(guī)律給予抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊等藥物治療，所有患者通過電話訪問或門診復(fù)查隨訪1年，觀察患者出院后1、6、12個月出現(xiàn)的主要不良心血管事件，包括再入院心絞痛、再發(fā)的非致命性心肌梗死、惡性心律失常、冠狀動脈血運重建[包括PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)]、嚴(yán)重心力衰竭和心源性猝死。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、家族史、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥病史、肌酸激酶同工酶(CK-MB)指標(biāo)、肌鈣蛋白指標(biāo)(cTnI)、Killip分級、基礎(chǔ)生命體征、陳舊心肌梗死例數(shù)、既往行PCI或CABG等上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不良心血管事件比較 經(jīng)過1、3、12個月的隨訪，B組患者的再入院心絞痛、再發(fā)心肌梗死、再行PCI或CABG、惡性心律失常、心力衰竭以及死亡的發(fā)生比例高于A組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且這種差異隨著時間的推移越來越明顯。見表2。

2.3 兩組患者造影結(jié)果比較 兩組患者的造影結(jié)果顯示左主干、前降支近端、三支病變的發(fā)生率均較高，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)現(xiàn)的左主干病變12例(21.1%)，其中包括3例左主干閉塞患者；前降支近端病變11例(19.3);三支病變30例(52.6%)。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者不良心血管事件比較[n(%)]

表3 兩組患者造影結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

NSTEMI大多為心內(nèi)膜下心肌梗死，其病變大多累及心內(nèi)膜下1/3，呈多灶性，局部可融合。其發(fā)病機制主要為不穩(wěn)定斑塊破裂出血，導(dǎo)致繼發(fā)血栓形成。其主要臨床特點為再梗死率高，梗死后心絞痛多見，多支血管病變多見。體表心電圖的臨床應(yīng)用已超過百年，起到越來越重要的作用。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中的aVR導(dǎo)聯(lián)的作用長期被人們所忽略[8-9]，近年來，隨著對其研究的增多，越來越多的證據(jù)提示aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對預(yù)測左冠狀動脈主干或三支病變的診斷具有不可忽視的作用[10-12]。在額面六軸系統(tǒng)中，aVR導(dǎo)聯(lián)位于額面右上位，其負(fù)極位于Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)之間，反映的是心臟右上部，如右心室流出道與室間隔基底部的心電活動。Barrabés等[7]在分析 aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高的可能機制時指出aVR 導(dǎo)聯(lián)可獲得心臟右上方的電活動，其ST段的偏移可能有以下幾種機制：(1)左主干急性閉塞影響間隔支的血流引起室間隔底部透壁缺血，導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。(2)大間隔支近側(cè)的前降支發(fā)生閉塞，同樣可以造成室間隔底部透壁缺血，導(dǎo)致aVR 導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。(3)部分左回旋支、室間隔穿支也向室間隔供血，因此左回旋支閉塞時也可導(dǎo)致aVR 導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。(4)左主干發(fā)出的回旋支分布于左心室后壁，左主干閉塞造成左室后壁缺血，胸前導(dǎo)聯(lián)受此影響ST段抬高幅度低于單純左前降支近端閉塞引起的ST段抬高。Yamaji等[13]對比出現(xiàn)癥狀12 h內(nèi)左主干急性閉塞16例,左前降支閉塞46例及左回旋支閉塞24例的12導(dǎo)聯(lián)心電圖發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.05 mV的發(fā)生率分別為88.0%、43.0%及8.0%。2007年，Rostoff等[14]對76例左主干急性閉塞患者的研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對預(yù)測左主干急性閉塞的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性分別為77.6%、82.6%和81.5%。KauL等[15]認(rèn)為冠狀動脈病變支數(shù)是判斷冠心病患者預(yù)后的獨立危險因素，冠狀動脈病變數(shù)越多，預(yù)后越差。Barrabés等[7]研究表明，MTEMI的患者中，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度與冠狀動脈病變的程度和住院期間病死率有關(guān)。Kosuge等[16]研究顯示aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度是非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)患者90 d臨床預(yù)后很強的預(yù)測因子。吳素華等[17]通過對385例NSTEMI患者觀察研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者的左主干與三支病變比例明顯增加，且aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高等級與住院期間病死率、復(fù)發(fā)心肌缺血事件及心力衰竭顯著相關(guān)。陳鋒等[18]報道aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的NSTEMI患者在急性期及隨訪12個月內(nèi)病死率高于aVR導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高或抬高幅度較低者，且血管病變往往嚴(yán)重，預(yù)后較差。

對于NSTEMI的臨床治療，采用PCI具有重要意義，已經(jīng)成為目前臨床上再灌注方法中最有效的治療方式。手術(shù)的時機選擇對于臨床治療效果和患者的預(yù)后有重要的意義。以往對于NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒有定論。能否迅速判定高?；颊?，及時進(jìn)行再灌注治療，開通梗死相關(guān)動脈無疑有著極為重要的意義。由于左主干和多支重度病變易導(dǎo)致大面積心肌梗死、心源性休克、心律失常甚至猝死，患者預(yù)后往往較差。所以對于aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)列為高?；颊邅韺Υ茖W(xué)制訂治療方案。根據(jù)2011年ACCF/AHA《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》，對于早期不穩(wěn)定的高危NSTEMI患者，推薦早期(<24 h)侵入性策略。根據(jù)指南可知，對于急性ST段抬高型心肌梗死，推薦早期(<12 h)行PCI，而對于NSTEMI患者，是否應(yīng)將aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高作為行急診PCI的一個有用指標(biāo)，來更積極更早期地處理罪犯血管，能否使患者更大獲益，是一個值得研究探討的問題。本研究結(jié)果顯示，入選的aVR導(dǎo)聯(lián)抬高NSTEMI患者，造影結(jié)果顯示左主干、左前降支以及三支病變的嚴(yán)重冠狀動脈病變發(fā)生率較高，而在12 h之內(nèi)行PCI的患者，相對于12～24 h行PCI的患者，出院后的心血管事件發(fā)生率明顯降低。由于aVR導(dǎo)聯(lián)抬高的NSTEMI患者預(yù)后多較差，本結(jié)果提示對于這類患者，如果能更早地在發(fā)病12 h之內(nèi)行急診PCI，可能對于患者的及時救治、預(yù)后的改善有著更為積極的影響，應(yīng)引起重視。

當(dāng)然，本研究也存在一些不足之處。研究對象來自于單中心，且當(dāng)前的研究可能是由于患者數(shù)量較少得出的，尚需要更大規(guī)模、更長隨訪時間的臨床研究來證實。另一方面，為避免完全再血管化后支架內(nèi)急性血栓形成而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，對NSTEMI患者的PCI只處理了引起此次心肌梗死的主要罪犯血管，所以殘存的冠狀動脈狹窄或者未解決的病變可能會對隨訪過程中的不良心血管事件產(chǎn)生影響。

綜上所述，心電圖作為心內(nèi)科醫(yī)生最常用的診斷工具，在NSTEMI中，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可能提示存在嚴(yán)重的左主干病變、左前降支病變或嚴(yán)重的多支病變，且往往伴隨大面積的心肌梗死、心功能降低，預(yù)后差。時間就是生命，對于這類高?；颊?，如果能在發(fā)生進(jìn)一步不良心血管事件之前，行急診PCI，及早處置罪犯血管，可能將對患者的預(yù)后有著重要的意義。而證實這一點，有待進(jìn)一步更大規(guī)模臨床研究的實施。

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Curative effect analysis of early interventional treatment in patients with non-ST segment elevation myocardial infarction with ST segment elevation in lead aVR

LiuZhiqiang1,LiYibo1,ZhaoLipei2,ZhangFucheng1

(1.DepartmentofSpecialWardOne；2.DepartmentofSpecialWardThree，XinxiangCentralHospitalofHenanProvince，Xinxiang，Henan453000，China)

ObjectiveTo investigate the interventional treatment timing of patients with non-ST segment elevation myocardial infarction with ST segment elevation in lead aVR.MethodsTotally 57 cases with non-ST segment elevation myocardial infarction with ST segment elevation in lead aVR in our hospital from July 2010 to July 2013 were selected.They were divided into two groups,30 cases in group A and they were given emergency PCI treatment with in 12 hours of onset,27 cases in group B and they were given emergency PCI treatment within 12-24 hours of onset.Compare the therapeutic efficacy and adverse cardiovascular events after discharge.ResultsTherapeutic efficacy of group A was better than group B after 1,6,12 month follow up and rate of adverse cardiovascular events of group A was shorter than group B.ConclusionEmergency PCI treatment within 12 hours can improve the prognosis of patients with non-ST segment elevation myocardial infarction with ST segment elevation in lead aVR.

myocardial infarction;lead aVR;interventional treatment

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.014

劉志強(1973-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事心血管介入方面的研究。

R542.22

A

1671-8348(2015)27-3788-03

2015-03-10

2015-06-18)